Журнал «» 1(1) 2008

Домашнє самомоніторування артеріального тиску (ДСАТ) усе частіше застосовується для діагностики артеріальної гіпертензії (АГ) та контролю ефективності антигіпертензивної терапії. Вимірювання артеріального тиску (АТ) вдома за звичних для хворого умов має суттєві переваги, до яких належать: відсутність реакції, що проявляється підвищенням АТ під час вимірювання медичним працівником у незвичних для хворого умовах (нівелюється ефект «білого халата»); висока повторюваність результатів; хворий може додатково самостійно вимірювати АТ для оцінки дії призначених препаратів як на висоті дії, так і перед наступним застосуванням; хворий бере участь у процесі лікування й контролі його ефективності, що допомагає усвідомити необхідність адекватного й постійного застосування антигіпертензивних засобів; можливість проконтролювати АТ при появі симптомів (головний біль, запаморочення, слабкість тощо) [19]. Окрім того, в літературі з’явилися дані, які демонструють, що АТ, виміряний при ДСАТ, корелює з ураженням органів-мішеней та прогнозом краще, ніж офісний АТ [2, 5, 7, 8, 10, 12–14].

Самостійний, або домашній, контроль АТ також має обмеження й недоліки. До обмежень належить неможливість вимірювання в нічний час, до недоліків — складнощі вимірювання АТ під час роботи (тому часто найвищі показники АТ не фіксуються) та можливість помилкової інтерпретації пацієнтом отриманих результатів. Крім того, дуже важливо, щоб для ДСАТ пацієнт використовував сертифіковані валідні прилади для вимірювання АТ [2, 3, 11, 15]. При чому бажано, щоб ці прилади були автоматичними. Адже існує категорія пацієнтів, у яких АТ значно підвищується під час накачування ними повітря у манжетку [16].

Безумовно, добове моніторування артеріального тиску (ДМАТ) є найбільш інформативним способом діагностики АГ та контролю за ефективністю антигіпертензивної терапії [19]. Воно дозволяє не тільки оцінити рівень АТ, але й отримувати цілий ряд додаткових показників, що мають незалежне прогностичне значення. Проте на теперішній момент цей метод вважається достатньо дорогим, адже потребує спеціального обладнання та навчання медичного персоналу. Окрім того, через дискомфорт при надуванні манжетки цей метод не може застосовуватися в певної категорії пацієнтів.

Порогові значення АТ для визначення АГ при різних способах вимірювання наведено в табл. 1 [2, 17]. Як видно з табл. 1, пороговий рівень тиску при ДСАТ збігається з рівнем денного АТ, визначеного при ДМАТ. Тобто дані, отримані при ДСАТ, частково відображають дані ДМАТ. У літературі існує багато досліджень, присвячених порівнянню офісного та домашнього АТ з даними, отриманими при ДМАТ, у пацієнтів, що не лікувалися [2, 4, 5, 7, 10, 12, 13, 15]. Проте існує не так багато робіт, у яких порівнюються дані різних способів вимірювання АТ на фоні антигіпертензивної терапії [8, 9, 14, 19] та при різному ступені підвищення АТ.

Метою даного дослідження було оцінити рівень АТ у пацієнтів із різним ступенем АГ за даними офісного вимірювання, ДМАТ та ДСАТ до лікування та на фоні антигіпертензивної терапії. Окрім того, нами зроблено спробу порівняти денну варіабельність систолічного (САТ) та діастолічного (ДАТ) тиску з варіабельністю АТ, визначеною за допомогою ДСАТ.

Матеріали та методи

У дослідження було включено 80 пацієнтів віком від 18 до 72 років: 1-шу групу склали 20 пацієнтів із рівнем офісного АТ < 140/90 мм рт.ст.; 2-гу — 20 пацієнтів із рівнем АТ 140–159/90–99 мм рт.ст., тобто з м’якою АГ; 3-тю групу — 20 пацієнтів із рівнем АТ 160–179/100–109 мм рт.ст., тобто з помірною АГ; 4-ту — 20 хворих із рівнем АТ ≥ 180/110 мм рт.ст., тобто з тяжкою АГ за класифікацією ВООЗ [1]. Середній вік пацієнтів склав 59,0 ± 1,2 року. Більшість були жінки 44 (55 %). Середній індекс маси тіла складав 28,9 ± 2,5 кг/м². Групи дослідження достовірно не відрізнялися розподілом за статтю: чоловіки в групах відповідно склали 12 (60 %), 6 (30 %), 8 (40 %) та 10 (50 %).

Вимірювання офісного АТ проводили ртутним сфігмоманометром ранком між 07.00 та 11.00 годинами перед прийманням антигіпертензивних препаратів три рази. Враховували середнє значення САТ і ДАТ.

ДМАТ проводили на портативному апараті АВРМ-04 («Метідек», Угорщина). При цьому визначали середній денний (д) САТ і ДАТ, а також варіабельність (вар.) денних САТ і ДАТ (стандартне відхилення величини АТ). Окрім того, для діагностики АГ визначали середньодобовий АТ. ДМАТ проводили в наступному режимі: у денний час — кожні 15 хвилин, уночі (з 22.00 до 6.00 годин) — кожні 30 хвилин. Хворі вели звичайний спосіб життя, виконуючи побутові фізичні і психоемоційні навантаження [19]. Дослідження проводили до призначення лікування та через 10 днів після призначення антигіпертензивної терапії. Пацієнт вважався нормотензивним, якщо за даними ДМАТ на початку дослідження рівень дСАТ/дДАТ не перевищував 135/85 мм рт.ст.

ДСАТ проводилося до призначення лікування протягом п’яти днів, що включали вихідні, та упродовж п’яти днів на фоні антигіпертензивної терапії не менш ніж через 7–10 днів від початку лікування. Вимірювання проводили пацієнти три рази на день о 7.00, 12.00 та 19.00 годині (± 1 година) за допомогою осцилометричного високошвидкісного автоматичного приладу для вимірювання артеріального тиску Omron M 6 Comfort. На фоні антигіпертензивної терапії визначення АТ проводилося до приймання антигіпертензивних препаратів. Пацієнт був проінструктований щодо проведення вимірювання АТ тричі та занесення до щоденника середнього значення. Окрім того, кожен пацієнт, який брав участь у дослідженні, отримував письмову інструкцію щодо правил реєстрації АТ. Після створення бази даних вираховували середній систолічний (САТс) і діастолічний (ДАТс) тиск при ДСАТ протягом 5 днів до лікування та 5 днів на фоні антигіпертензивної терапії. Вар.САТс та вар.ДАТс визначали як стандартне відхилення від середнього САТс та ДАТс до лікування та на фоні антигіпертензивної терапії. Пацієнт вважався нормотензивним, якщо рівень його САТс/ДАТс до лікування не перевищував 135/85 мм рт.ст.

Лікування пацієнтів проводилося згідно з призначеннями лікуючих лікарів тільки пацієнтам із діагностованою АГ (за даними офісного вимірювання).

Статистична обробка отриманих результатів проводилася після створення бази даних у системі Microsoft Excel за допомогою статистичної програми SPSS 13.0 (SPSS Inc., Chicago, Illinois, USA). Різниця між групами визначалася за допомогою незалежного t-тесту Стьюдента для середніх. Різниця між рівнем АТ, виміряного за різними методами, проводилася за допомогою двовідбіркового t-тесту для середніх з однаковими дисперсіями.

Результати дослідження

У 2 (10 %) з 20 пацієнтів, які мали офісний САТ/ДАТ < 140/90 мм рт.ст., спостерігався підвищений рівень середнього денного АТ (понад 135/85 мм рт.ст.) та при цьому ще й підвищений рівень АТ при ДСАТ. Тобто ці пацієнти мали так звану масковану АГ, що виявлялася тільки при застосуванні методів ДСАТ та ДМАТ [4, 5]. З 60 пацієнтів, які мали підвищений офісний АТ на початку дослідження, у 10 (16,7 %) спостерігалися нормальні значення середнього денного АТ та у 8 (13,3 %) — нормальні значення АТ, виміряного при ДСАТ. Тобто ці пацієнти мали АГ «білого халата» [18, 19]. При цьому майже всі пацієнти з нормальним рівнем АТ при ДМАТ та ДСАТ входили до 2-ї (n = 8 та n = 6 відповідно) групи, 1 пацієнт — до 3-ї групи та 1 — до 4-ї. Тобто АГ «білого халата» найчастіше виявлялася серед пацієнтів із м’якою АГ. В одного пацієнта, у якого при ДМАТ виявлено підвищення середньодобового та денного АТ, спостерігалися нормальні значення АТ при ДСАТ. Частоту діагностування АГ за допомогою різних методів вимірювання АТ на початку дослідження наведено в табл. 2. Як золотий стандарт для діагностики взято дані ДМАТ. Як видно з табл. 2, 35 % пацієнтів за даними ДМАТ мали нормальний рівень середньодобового та денного АТ, що майже не відрізнялося від даних, отриманих при ДСАТ — 33,8 %. При цьому за даними офісного вимірювання АТ частота діагностування АГ склала на 10 % менше — 25 %. Неправильно діагноз загалом встановлювався у 12 (15 %) пацієнтів при офісному вимірюванні АТ та лише у 3 (3,8 %) пацієнтів при ДСАТ (Р < 0,02). Тобто для діагностики АГ ДСАТ є більш інформативним методом, ніж офісне вимірювання АТ.

Рівень АТ до та на фоні лікування в обстежених пацієнтів за даними офісного вимірювання, ДМАТ, ДСАТ наведений у табл. 3. Як показано в табл. 3, на початку дослідження, як і слід було очікувати, рівень офісного САТ на 18,1 та 25,9 мм рт.ст. достовірно перевищував рівень САТc (Р < 0,005) та дСАТ (P < 0,001). Тоді як рівень офісного ДАТ достовірно перевищував тільки рівень дДАТ (Р < 0,02). На фоні лікування достовірно знизився офісний САТ/ДАТ та САТс/ДАТс, тоді як при ДМАТ достовірно знизився лише дСАТ. При цьому наприкінці дослідження середній рівень офісного АТ був меншим за цільовий, тоді як середні рівні САТс та дСАТ, дДАТ були більшими за цільові, що говорить про недостатній контроль АТ, який виявлявся лише при ДСАТ та ДМАТ. Отже, метод ДСАТ може бути більш ефективним методом контролю АТ на фоні терапії, а особливо контролю САТ, ніж рутинне вимірювання. ДМАТ є найбільш точним методом контролю ефективності антигіпертензивної терапії.

Вар.САТс достовірно не відрізнялася від вар.дСАТ. Тоді як вар.ДАТс була достовірно меншою, ніж вар. дДАТ. Під впливом лікування варіабельність ні САТ, ні ДАТ, виміряні при ДСАТ та ДМАТ, достовірно не змінилися. Тобто за даними ДСАТ можна орієнтовно визначати вар. АТ та оцінювати її зміни на фоні лікування. Проте, безумовно, треба мати на увазі, що на теперішній час існують докази прогностичного значення лише варіабельності, визначеної при ДМАТ [19].

Показники рутинного вимірювання, ДМАТ та ДСАТ та їх зміни на фоні лікування в окремих групах наведено в табл. 4. У пацієнтів 1-ї групи рівень офісного АТ та АТ, визначеного при ДМАТ та ДСАТ, знаходились у межах нормальних значень. Хоча, як указувалося вище, у 2 пацієнтів відмічалися підвищені рівні АТ, визначеного при ДСАТ та ДМАТ.

Як видно з табл. 4, на фоні лікування АТ достовірно зменшився в усіх групах обстежених пацієнтів. При цьому у 2-й групі спостерігалося достовірне зниження офісного САТ/ДАТ та САТс/ДАТс, тоді як показники дСАТ/дДАТ достовірно не змінилися, хоча середні значення у групі в кінці дослідження були меншими за цільові (135/85 мм рт.ст.). Можливо, це було пов’язано з тим, що в дану групу були включені пацієнти з АГ «білого халата», у яких і так на початку дослідження були нормальні рівні дСАТ та дДАТ.

У 3-й групі спостерігалося достовірне зниження офісного САТ/ДАТ та дСАТ/дДАТ, ДАТс. При цьому, якщо рівень офісного АТ в середньому у групі не перевищував рівень цільового АТ, то середні рівні АТ при ДСАТ та ДМАТ були вищими, ніж цільові значення. Тобто за даними офісного вимірювання АТ призначена терапія була ефективною в більшості хворих із помірною АГ, але при цьому недостатньо ефективною за даними ДСАТ та ДМАТ. Такі відмінності можна пояснити тим, що при рутинному вимірюванні фіксується одноразове значення рівня АТ в окремий період доби. Тоді як при інших методах визначається АТ декілька разів протягом денного часу (ДСАТ) та доби (ДМАТ).

У 4-й групі спостерігалося достовірне зниження АТ за даними всіх використаних методів вимірювання. При цьому середні рівні АТ в кінці дослідження за даними усіх методів були вищими за цільові. Тобто протягом короткого строку (10 днів) лікування у пацієнтів із тяжкою АГ не вдавалося повністю нормалізувати АТ, що підтверджувалося всіма методами контролю ефективності терапії.

Отже, у пацієнтів із нормальним рівнем офісного АТ (1-ша група) у 10 % випадків спостерігалося підвищення рівня АТ, виміряного іншими методами, що свідчить про необхідність для підтвердження нормального рівня АТ разом з офісним вимірюванням проводити ДМАТ або ДСАТ. У пацієнтів із тяжкою АГ (4-та група) дані різних методів вимірювання деякою мірою збігалися, і зміни показників на фоні лікування були односпрямованими, що дозволяє обмежити контроль зниження АТ за методом офісного вимірювання. Серед пацієнтів із м’якою АГ 40 % мали АГ «білого халата», що виявлялася як при ДМАТ (всі 40 %), так і при ДСАТ (30 %). Тому застосування ДМАТ або ДСАТ для встановлення правильного діагнозу АГ є необхідним у пацієнтів із м’якою АГ, а для контролю ефективності антигіпертензивної терапії користуватися можна будь-яким методом вимірювання АТ. У пацієнтів із помірною АГ для контролю зниження АТ краще користуватися методами ДМАТ або ДСАТ.

Ми оцінили також варіабельність САТ/ДАТ та її зміни на фоні лікування в окремих групах. Ці дані наведено в табл. 4. На початку дослідження у групах не спостерігалося достовірної різниці між вар.САТ і вар.ДАТ, які були визначені при ДСАТ та ДМАТ. Лише у пацієнтів із тяжкою АГ вар.ДАТс була достовірно більш низькою, ніж вар.дДАТ. При цьому слід відзначити, що ця група пацієнтів узагалі характеризувалася низькою порівняно з нормою (15/14 мм рт.ст. відповідно для САТ/ДАТ) варіабельністю дСАТ і дДАТ. На фоні лікування у 2-й групі спостерігалося достовірне зменшення вар.дСАТ, але не вар.САТс, яка достовірно не змінилася). У 3-й групі спостерігалося достовірне зменшення вар.ДАТс та вар.дДАТ. У 4-й групі варіабельність достовірно не змінилася. У 1-й групі спостерігалася достовірна різниця між вар.ДАТс та вар.дДАТ.

Отже, оцінювати варіабельність АТ за допомогою ДСАТ можливо в пацієнтів з м’якою та помірною АГ. Проте зміни варіабельності АТ на фоні лікування при ДСАТ не завжди збігаються зі змінами варіабельності АТ при ДМАТ.

Обговорення результатів та обмеження дослідження

У даному дослідженні проведено оцінку рівня АТ у пацієнтів із різним ступенем АГ за даними офісного вимірювання, ДМАТ та ДСАТ до лікування та на фоні антигіпертензивної терапії. Окрім того, було порівняно вар.дСАТ та дДАТ з вар.САТс та вар.ДАТс. Нами підтверджено дані багатьох досліджень [4, 6–10, 12, 13], що метод ДСАТ є більш ефективним методом діагностики АГ та оцінки ефективності антигіпертензивної терапії, ніж метод рутинного вимірювання.

У дослідженні M. Martinez та співавт. було показано, що в пацієнтів із поганим контролем АТ на фоні терапії за даними офісного вимірювання (офісний АТ понад 140/90 мм рт.ст.) у 32 % пацієнтів спостерігаються нормальні значення рівня АТ при ДМАТ та у 25 % пацієнтів при ДСАТ. У нашому дослідженні у 35 % пацієнтів при ДМАТ та у 33,8 % при ДСАТ було виявлено нормальний рівень АТ [9]. При цьому слід ураховувати, що в дослідженні M. Martinez та співавт. усі пацієнти були з АГ, а в нашому дослідженні 25 % були нормотензивними при офісному вимірюванні. У 16,7 % пацієнтів з офісним АТ > 140/90 мм рт.ст. відмічався нормальний рівень АТ при ДМАТ та у 15 % — при ДСАТ (в 1 з цих пацієнтів середньодобовий АТ був підвищений), що менше, ніж у вказаному вище дослідженні. Можливо, така різниця пов’язана з тим, що в іспанському дослідженні пацієнти приймали антигіпертензивну терапію, а в нашому на початку дослідження пацієнти були без терапії.

Ми не зустріли робіт, які б оцінювали значення різних методів контролю зниження АТ залежно від ступеня АГ. І, відповідно, ми не можемо порівняти виявлені нами особливості при помірній АГ — різні результати лікування за даними офісного вимірювання та ДМАТ, ДСАТ. При цьому слід зазначити, що ми не проводили оцінку якості антигіпертензивної терапії. Пацієнти отримували різні антигіпертензивні препарати. Групи з АГ відрізнялися за частотою призначення не тільки тих або інших представників одного класу антигіпертензивних препаратів, але й за частотою призначення тих або інших класів.

Нами виявлено, що близько 40 % пацієнтів із м’якою АГ мають нормальний рівень середньодобового та денного АТ. Ці дані підтверджують результати інших досліджень, за результатами яких АГ «білого халата» зустрічається в межах від 10 до 40 % пацієнтів з м’якою та помірною АГ [18, 19]. Виявити даний феномен можливо тільки при проведенні ДМАТ або, як показано, у тому числі у нашому дослідженні, при ДСАТ. Це має важливе значення, адже медикаментозного лікування такі хворі не потребують.

Порівняння варіабельності АТ за даними двох методів вимірювання АТ показало, що при ДСАТ можливо визначати цей показник і він майже не відрізняється від варіабельності, визначеної при ДМАТ у пацієнтів із м’якою та помірною АГ. Проте потрібно було б ще провести додаткові дослідження щодо виявлення зв’язку між величиною даного показника при ДСАТ та ураженням органів-мішеней або прогнозом, щоб визначити значення варіабельності, отриманої у такий спосіб вимірювання АТ.

Висновки

1. Для діагностики АГ ДСАТ є більш інформативним методом, ніж офісне вимірювання АТ: неправильно діагноз загалом встановлювався у 12 (15 %) пацієнтів при офісному вимірюванні АТ та лише у 3 (3,8 %) пацієнтів при ДСАТ (Р < 0,02).

2. Серед пацієнтів із м’якою АГ 8 (40 %) мали АГ «білого халата», що виявлялася як при ДМАТ (усі 40 %), так і при ДСАТ (30 %).

3. Метод ДСАТ більш ефективний для контролю зниження АТ на фоні терапії, а особливо контролю САТ, ніж рутинне вимірювання ДМАТ.

4. У пацієнтів із тяжкою АГ дані різних методів вимірювання деякою мірою збігалися, і зміни показників на фоні лікування були односпрямованими, що дозволяє обмежити контроль зниження АТ за методом офісного вимірювання. Для контролю ефективності антигіпертензивної терапії у пацієнтів із м’якою АГ користуватися можна будь-яким методом вимірювання АТ. У пацієнтів із помірною АГ для контролю зниження АТ краще користуватися методами ДМАТ або ДСАТ.

5. За даними ДСАТ можна орієнтовно визначати вар.АТ та оцінювати її зміни на фоні лікування у пацієнтів із м’якою та помірною АГ.