Газета «Новости медицины и фармации» 20(228) 2007

Общеизвестно, что сердечно-сосудистые причины продолжают составлять около половины причин смерти мужчин и женщин в Европе. По данным европейских экспертов (рис. 1), в странах Европейского Союза за последние 25 лет наблюдается отчетливая положительная динамика сердечно-сосудистой смертности. Так, в странах, являвшихся членами Европейского Союза ранее, с 1980 до 2005 г. для мужчин этот показатель неуклонно снижался примерно с 5,4 до 2,7 на 1000 человек.

Подобная позитивная динамика регистрируется и для стран — новых участников Европейского Союза: там с 1990 по 2005 г. также отмечается непрерывное снижение этого показателя — примерно с 8,0 до 5,5 на 1000 человек. Для стран, входящих в СНГ, к сожалению, регистрируется обратная динамика: если в 1990 г. среди мужчин смертность составляла около 8,0, то уже начиная с 1994 г. она составляет примерно 10,0 без значимых позитивных сдвигов. Говоря о нашей стране (рис. 2), можно также отметить значимый рост стандартизованных по полу и возрасту показателей сердечно-сосудистой смертности на 1000 человек: с 1990 по 2005 г. он составил 5,0–9,7.

Подобного рода горькие примеры можно приводить еще, но мы и без них хорошо знаем о неблагоприятной ситуации, связанной с болезнями сердечно-сосудистой системы. Естественно, что причины такого положения многочисленны; их социальная составляющая находится за пределами рассмотрения в настоящей работе. Для нас важен вопрос: что может улучшить непосредственно врач широкой практики в своих подходах к лечению сердечно-сосудистых больных? По глубокому убеждению автора, весомый положительный результат могло бы дать существенное увеличение использования статинов. Эти эффективные в отношении благоприятного влияния на сердечно-сосудистый прогноз и безопасные препараты рассматриваются сейчас как непременная составляющая лечебных программ при многих сердечно-сосудистых заболеваниях (а также в ряде областей внутренней медицины за пределами кардиологии). Вместе с тем, по статистическим данным (Ю.Н. Сиренко, 2006–2007), в Украине лишь менее 1 % тех больных, которым показано назначение статинов, реально получают препараты этой группы. Представляем основные аргументы, обосновывающие целесообразность существенного увеличения использования статинов, что, бесспорно, будет способствовать продлению жизни многих наших больных и, возможно, улучшит показатели сердечно-сосудистого здоровья в целом.

Аргумент 1. Статины обладают доказанными вазо-, кардио- и, возможно, ренопротекторными эффектами

Эти благоприятные эффекты зависят от сочетанного гиполипидемического и нелипидного (плейотропного) действия статинов. Влияние статинов на сосудистую стенку (а также на структуры миокарда, паренхимы почек, других тканей — головного мозга, синовиальной оболочки суставов и пр.) многокомпонентно, многие из этих эффектов недостаточно изучены, некоторые пока продемонстрированы лишь в экспериментальных работах. Однако уже доказано, что статины оказывают комплекс благоприятных эффектов на функцию эндотелия сосудов, подавляют локальное внутрисосудистое воспаление, способствуют стабилизации атеросклеротической бляшки, снижают риск развития внутрисосудистого тромбоза. Весомые аргументы представлены в отношении замедления под влиянием статинов ряда изменений, происходящих в почечных структурах при хронических заболеваниях почек (пролиферации мезангиальных клеток, возможно, прогрессирования гломерулосклероза и тубулоинтерстициального фиброза). Не останавливаясь на перечислении других потенциально органопротекторных эффектов статинов и не рассматривая уже названные эффекты более подробно, приходим к выводу, что статины являются группой препаратов, обладающих доказанным в крупных исследованиях вазо- и кардиопротекторным потенциалом, а также, возможно, другими защитными свойствами (ренопротекторными? церебропротекторными?).

Аргумент 2. Статины улучшают прогноз при хронической ишемической болезни сердца

Подобное действие статинов подтверждено целым рядом хорошо спланированных крупных рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), в том числе 4S, GREACE, HPS, TNT и др. С учетом их результатов статины включены в качестве обязательной группы лекарственных препаратов во все действующие рекомендации по ведению больных с хронической ишемической болезнью сердца (ИБС). Целевым значением уровня холестерина (ХС) липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) у больных ИБС является < 2,5 ммоль/л (для больных, имеющих ИБС в сочетании с сахарным диабетом, — < 1,8–2,0 ммоль/л).

Статины при ИБС должны использоваться длительно. К настоящему моменту не определен промежуток времени, по истечении которого благоприятный эффект статинов ослабевает или утрачивается. Иными словами, в соответствии с уровнем наших знаний в настоящее время прием статинов при ИБС должен быть неопределенно долгим. Говоря о длительности приема статинов, приходится признать, что врачи — кардиологи, терапевты и семейные врачи общей практики — пока редко берут на себя труд настойчиво и неуклонно разъяснять больному безусловную необходимость именно длительного, постоянного применения статинов, представлять статин в качестве мощного средства для снижения сердечно-сосудистого риска.

Выбор статинов у больных хронической ИБС является предметом дискуссий. Наиболее обоснованным представляется мнение, что для всех этих больных (в особенности для постинфарктных пациентов), имеющих весьма высокий уровень сердечно-сосудистого риска, оправдан выбор таких статинов, которые, по данными крупных РКИ, оказывают благоприятное влияние на сердечно-сосудистый прогноз. Среди имеющихся на отечественном фармацевтическом рынке статинов это аторвастатин и симвастатин (именно с ними проводились перечисленные выше РКИ).

Дозы статинов при хронической ИБС предпочтительно выбирать относительно более высокие (для аторвастатина — ≥ 20 мг/сут., лучше — ≥ 40 мг/сут.; для симвастатина — ≥ 40 мг/сут.). В одном из недавних метаанализов (J.C. la Rosa et al., 2007), куда вошли более 27 500 больных, было показано, что использование более высоких доз в сравнении с меньшими позволяет значительно (на 16 %, р < 0,00001) уменьшить риск сердечно-сосудистой смерти и развития инфаркта миокарда без какого-либо увеличения некардиальной заболеваемости и смертности. В связи с этим важно , насколько безопасно уменьшение уровней ХС ЛПНП ниже тех, которые выше были обозначены как целевые. Пока оснований для беспокойства исследователи не отмечают. Так, по данным уже упоминавшегося метаанализа, ни в одном из РКИ, включенных в него, в отдельности или в целом не был идентифицирован такой уровень ХС ЛПНП, ниже которого не наблюдалось бы дальнейшего улучшения прогноза. Более того, уже имеются весьма надежные данные о безопасности значительного снижения уровней ХС ЛПНП. В известном исследовании PROVE-IT при использовании аторвастатина у постинфарктных больных в 11 % случаев был достигнут уровень ХС ЛПНП < 1,02 ммоль/л, при этом не только не наблюдалось появления неблагоприятных сердечно-сосудистых (и некардиальных) эффектов, но отмечалась тенденция к еще более значительному позитивному эффекту у пациентов в сравнении с теми, кто имел менее выраженное (в пределах 1,8–2,5 ммоль/л) снижение уровней ХС ЛПНП.

Аргумент 3. Статины улучшают прогноз при остром коронарном синдроме

Доказательная база применения статинов (несомненный приоритет здесь имеет аторвастатин), который обладает наиболее весомой доказательной базой, полученной в РКИ) имеется для всех вариантов острого коронарного синдрома (ОКС) — нестабильной стенокардии, инфарктов миокарда без элевации и с элевацией сегмента ST. Из трех имеющихся РКИ, посвященных применению статинов при ОКС, в одном (A to Z) симвастатин не показал улучшения прогноза, в двух других (MIRACL, PROVE-IT) аторвастатин продемонстрировал значимое снижение сердечно-сосудистого риска. Статины присутствуют в качестве компонента лечебной тактики в современных рекомендациях по лечению различных вариантов ОКС, причем однозначна точка зрения о желательности выбора высоких дозировок (аторвастатин — 80 мг/сут., при невозможности — 40 мг/сут.).

Требует обсуждения желательное время начала приема статинов при ОКС. В упоминавшихся РКИ статины назначались в первые 96 ч, то есть первые 7 суток от начала ОКС. Такие сроки можно объяснить тем, что в этих исследованиях (проходивших в западных странах) многим больным проводилась первичная ангиопластика, а доказательная база применения статинов перед такими вмешательствами и во время их проведения отсутствует. При использовании консервативной тактики ведения ОКС, как считает ряд экспертов (T.J. Pedersen et al., 2007), имеются все основания для более раннего (в первые же сутки ОКС) назначения статинов. Следует отметить в связи с этим данные крупного (более 10 000 больных с инфарктом миокарда с элевацией сегмента ST) ретроспективного анализа, представленного M. Lenderink et al., 2006, где раннее (в первые 24 ч) применение статинов ассоциировалось со значительным (на 66 %!) снижением смертности за 7 дней в сравнении с более поздним началом их использования.

Необходимо также коснуться вопроса о возможном взаимодействии статинов с клопидогрелем при ОКС и хронической ИБС. За последние 2 года плоскость дискуссий на эту тему значительно сместилась: если ранее эту проблему с обеспокоенностью обсуждали кардиологи — эксперты международного ранга, то сейчас она преимущественно обсуждается на локальных кардиологических конференциях с учетом интересов компаний, производящих те или иные статины. В целом большинство специалистов сейчас склоняются к тому, что взаимодействие с клопидогрелем отмечается, в частности, для аторвастатина, однако оно носит главным образом лабораторный характер, значимо не сказывается на клинической эффективности обоих препаратов и, главное, не оказывает неблагоприятного влияния на прогноз.

Аргумент 4. Статины улучшают прогноз при артериальной гипертензии

Прийти к такому выводу позволили результаты исследования ASCOT-LLA, в котором применение небольшой дозы аторвастатина (10 мг/сут.) у лиц с артериальной гипертензией (АГ), получающих адекватную антигипертензивную терапию, не имеющих клинических проявлений ИБС и выраженной гиперхолестеринемии, привело к отчетливому улучшению прогноза со снижением риска несмертельных и смертельных инфарктов миокарда на 36 % и инсультов — на 27 %. Все эти пациенты имели 3 и более фактора сердечно-сосудистого риска (гипертрофия левого желудочка, сахарный диабет 2-го типа, периферические сосудистые поражения, перенесенные инсульты/транзиторные ишемические атаки, мужской пол, возраст ≥ 55 лет, микроальбуминурия или протеинурия, курение, ИБС в семейном анамнезе). Примечательно, что благоприятные эффекты аторвастатина на прогноз не зависели от исходных уровней ХС ЛПНП. Улучшение прогноза было продемонстрировано и в субанализе исследования HPS для подгруппы лиц с АГ, получавших симвастатин. Статины в соответствии с рекомендациями по лечению АГ 2007 г. являются обязательным компонентом лечебных программ при АГ у лиц, имеющих высокий и очень высокий сердечно-сосудистый риск (это, например, даже лица с высоким нормальным давлением (130–139/85–89 мм рт.ст.), имеющие перечисленные выше характеристики, а также многие больные с более высокими уровнями АД). Дозы статинов при АГ, если нет сопутствующей ИБС, могут быть небольшими (аторвастатин — 10 мг/сут., симвастатин — 20 мг/сут.), лечение должно быть длительным.

Аргумент 5. Статины улучшают прогноз у больных сахарным диабетом

Статины в настоящее время являются одним из краеугольных камней лечения больных сахарным диабетом (СД) как 2-го, так и 1-го типов. Весьма показательны в этом отношении данные крупного РКИ CARDS, где оценивалось влияние на сердечно-сосудистый прогноз небольшой дозы аторвастатина (10 мг/сут.) у больных с СД 2-го типа (получающих адекватную гипогликемическую терапию), не имеющих перенесенных ИМ, стенокардии, цереброваскулярных или периферических сосудистых поражений, а также не имеющих гиперхолестеринемии. Аторвастатин в этом исследовании оказал влияние на существенное улучшение прогноза со снижением частоты коронарных осложнений и случаев коронарной реваскуляризации на 37 %, снижением частоты инсультов на 48 %. Благоприятные эффекты статинов на прогноз продемонстрированы также в репрезентативных группах больных с СД из ряда других крупных РКИ со статинами — HPS, LIPID, CARE, GREACE.

В соответствии с рекомендациями, опубликованными в 2007 г. совместно Европейским обществом кардиологов и Европейской ассоциацией по изучению сахарного диабета, статины являются препаратами первой линии у больных с СД 2-го типа; целевые значения ХС ЛПНП при отсутствии сопутствующей ИБС у них должны составлять < 2,5 ммоль/л. При сочетании СД с ИБС статины должны назначаться независимо от исходных уровней ХС ЛПНП, при целевых их значениях < 1,8–2,0 ммоль/л. Статины должны быть назначены также всем больным СД 1-го типа в возрасте 40 лет и старше, а в более молодом возрасте (при обоих типах СД) — если имеются такие дополнительные факторы риска, как диабетическая нефропатия, неудовлетворительный контроль гликемии, ретинопатия, АГ, проявления метаболического синдрома, данные семейного анамнеза о раннем начале сосудистых поражений. Статины при СД должны использоваться, при возможности, длительно (неопределенно долго); крайне важно создание у пациента устойчивой положительной мотивации в отношении приема статинов, с разъяснением того, что именно длительный прием статина позволяет существенно снизить риск осложнений и смерти.

Аргумент 6. Статины благоприятно влияют на цереброваскулярный риск

В отношении первичной профилактики цереброваскулярных катастроф (для лиц, ранее их не переносивших) мы располагаем данными крупного метаанализа (более 90 000 больных из 26 РКИ), где применение различных статинов (аторвастатина, симвастатина и отсутствующих у нас правастатина и флувастатина) снижало риск развития ишемических инсультов (ИИ) и транзиторных ишемических атак (ТИА) на 21 % без существенного влияния на риск геморрагических инсультов. Основываясь на этих данных, можно говорить о том, что указанные статины снижают цереброваскулярный риск при первичной профилактике.

В отношении ценности статинов во вторичной профилактике мозговых катастроф (у лиц, ранее их уже переносивших) данных гораздо меньше, спектр эффективных статинов ограничивается исключительно аторвастатином. Симвастатин в субанализе исследования HPS для лиц, ранее уже перенесших мозговые катастрофы, существенного влияния на частоту их повторения в дальнейшем не оказывал (10,3 % в группе симвастатина и 10,4 % в группе плацебо). Относительно аторвастатина имеются данные специально спланированного крупного РКИ SPARCL, в котором у лиц, ранее перенесших ИИ/ТИА, препарат обеспечивал существенное (на 16 %, р = 0,03) снижение частоты повторного развития смертельных и несмертельных ИИ. При анализе частоты смертельных ИИ в группе аторвастатина отмечалось еще более значительное их снижение — на 43 %, р = 0,03.

Заслуживают комментария данные SPARCL, что в группе аторвастатина частота геморрагических инсультов (2,3 %) была выше, чем в группе плацебо (1,4 %). Рассмотрению этого вопроса был специально посвящен дополнительный анализ этого исследования (P. Amarenco et al., 2007), в котором показано, что повышение частоты геморрагических инсультов касалось лишь лиц, имевших геморрагические инсульты ранее, но не больных, ранее переносивших ИИ/ТИА. Кроме этого, даже у больных, ранее перенесших геморрагические инсульты, но имевших сопутствующую ИБС, применение аторвастатина снижало суммарный сердечно-сосудистый и сосудисто-мозговой риск. В соответствии с такими данными в Рекомендациях по предупреждению инсультов у лиц, уже имевших ИИ или ТИА (составленных совместно экспертами Американской кардиологической ассоциации, Американской ассоциации по предупреждению инсультов и Американской академией неврологов), применение статинов (в первую очередь, аторвастатина) рекомендовано всем больным, перенесшим ИИ/ТИА. Лечение статинами у таких больных должно начинаться после выхода из острой фазы ИИ/ТИА (обычно еще в период пребывания в стационаре). Предпочтителен выбор более высоких дозировок (аторвастатин — 80 мг/сут., при невозможности — 40 мг/сут.). Целевые уровни ХС ЛПНП для таких больных в целом составляют < 2,5 ммоль/л, а для лиц с сахарным диабетом, сопутствующей ИБС, тяжелыми и плохо контролируемыми факторами риска (например, у продолжающих курение) — < 1,75–1,8 ммоль/л. Лечение должно быть длительным. Статины не следует использовать с целью сосудисто-мозговой протекции у больных, перенесших геморрагические инсульты.

Аргумент 7. Статины показаны многим больным с хроническими заболеваниями почек

Ведущей причиной смерти больных с хроническими заболеваниями почек (ХЗП), в особенности на этапах хронической почечной недостаточности (ХПН), являются сердечно-сосудистые осложнения. В связи с этим кардиопротекции у таких больных сегодня отводится одно из ведущих мест в стратегии лечения. Среди составляющих кардиопротекции наряду с антигипертензивной терапией, назначением препаратов, блокирующих ренин-ангиотензиновую систему, контролем гликемии при наличии сахарного диабета, коррекцией анемии важную роль играет контроль гиперлипидемии. Лидирующей группой препаратов в данном случае являются статины. Благоприятные эффекты статинов на сердечно-сосудистый прогноз у больных с ХЗП выражены в столь же значительной степени, что и у лиц без таковых. Так, по данным C. Baigent, M. Landray, 2007, снижение уровней ХС ЛПНП в обеих этих популяциях на 1 ммоль/л приводит к уменьшению сердечно-сосудистого риска в 2 раза. Имеются данные ретроспективных сообщений и о ренопротекторных эффектах статинов. В недавно опубликованных субанализах двух крупных РКИ с использованием аторвастатина — GREACE и TNT (оба — V.G. Athyros et al., 2007) показано, что среди лиц с ХЗП 1–4-й стадий применение аторвастатина на только способствовало улучшению сердечно-сосудистого прогноза, но также замедляло прогнозировавшийся темп снижения скорости клубочковой фильтрации. Важно, что благоприятные эффекты на почечную функцию при этом оказывали не только высокие (80 мг/сут .), но и небольшие (10 мг/сут.) дозы препарата. С учетом значительного сердечно-сосудистого риска, присущего больным ХЗП, высокой частоты гиперлипидемии применение статинов сейчас рассматривается как важный элемент лечебной тактики при ХЗП 1–4-й стадий. Целевыми уровнями ХС ЛПНП являются величины < 2,5 ммоль/л, а при наличии сахарного диабета возможны и более низкие показатели.

Что касается больных с терминальной ХПН (ХЗП 5-й стадии), то здесь ценность применения статинов пока не установлена. В исследовании 4D у больных, находившихся на лечении программным гемодиализом, аторвастатин, несмотря на отчетливое снижение уровней ХС ЛПНП, не продемонстрировал ожидавшихся благоприятных эффектов на сердечно-сосудистый прогноз. Возможно, это связано с тем, что у таких больных достаточно часто развивается ситуация malnutrition и их выживаемость при этом может быть хуже при относительно более низких уровнях ХС ЛПНП в сравнении с их относительно более высокими уровнями. В связи с этим у больных с ХЗП 5-й стадии, особенно получающих диализное лечение, вопрос о назначении статинов пока остается открытым. При наличии у них сопутствующей ИБС (особенно ОКС или постинфарктной ситуации) применение статинов может быть оправдано, скорее, в небольших дозировках и под тщательным контролем показателей нутритивного статуса.

Аргумент 8. Статины будут, вероятно, еще шире использоваться в перспективе

В течение последних лет накапливаются сведения, позволяющие ожидать дальнейшее расширение показаний к применению статинов. В их числе, возможно, ревматоидный артрит, кальцифицирующий аортальный стеноз, антифосфолипидный синдром, рак молочной железы, рассеянный склероз, повышенный риск развития болезни Альцгеймера. По части из этих состояний уже имеются данные некрупных РКИ или нерандомизированных или ретроспективных исследований, по части — планируются или проводятся масштабные РКИ.

Аргумент 9. Статины имеют высокую печеночную и мышечную безопасность

Статины в целом хорошо переносятся; побочные эффекты при их применении возникают достаточно редко, их выраженность обычно невелика, они имеют преходящий характер. В крупных исследованиях частота отмены статинов и плацебо в связи с побочными эффектами была сравнимой. При использовании различных препаратов из группы статинов в редких случаях возможно возникновение миотоксических эффектов, что характеризуется повышением уровней креатинкиназы в сыворотке, возникновением миалгий (при длительном (годы) применении 80 мг/сут. аторвастатина частота этого эффекта составляет менее 0,1 %), в крайне редких случаях — рабдомиолизом. Перед началом терапии статином пациента необходимо предупредить о важности самоконтроля болевых ощущений в мышцах и о необходимости немедленного уведомления врача в случае их возникновения.

Известно, что статины реализуют целый ряд своих биологических эффектов в гепатоцитах (влияние на активность HMG-CoA-редуктазы, синтез холестерина, рецепторы к ХС ЛПНП, захват и метаболизм ХС ЛПНП), вследствие чего оказывают определенное (не очень значительное) неблагоприятное действие на функцию печени, что позволяет говорить об их гепатотоксичности. Общепринятым является мнение о том, что статины не должны назначаться больным с доказанным тяжелым нарушением функции печени, а также при активном течении воспалительного процесса в печени. Следует отметить, что при адекватном отборе больных для лечения статинами печеночная безопасность препаратов оказывается весьма высокой. Так, в крупных многоцентровых исследованиях (CARE, LIPID, WOSCOPS, AFCAPS/TexCAPS, HPS, ASCOT, GREACE, TNT, IDEAL, ASTEROID, CORONA и др.) при использовании ловастатина, правастатина, симвастатина, аторвастатина, флувастатина, розувастатина:

— не отмечено ни одного случая развития острой печеночной недостаточности;

— частота увеличения уровней трансаминаз сыворотки в 3 и более раз по сравнению с нормой (0,6 %) была выше, чем для плацебо (0,3 %);

— риск такого эффекта существенно не возрастал с увеличением дозировки статина.

По мнению некоторых исследователей (например, I. Sipahi et al., 2006), повышение уровней трансаминаз на фоне приема статинов во многих случаях не свидетельствует об их истинном гепатотоксическом эффекте; оно, скорее, может являться следствием других, пока мало изученных механизмов (захвата и метаболизма ХС ЛПНП гепатоцитами, снижением уровней нуклеарного фактора kВ, нитротирозина). Такая точка зрения нуждается в дополнительном изучении.

Аргумент 10. Статины дешевле, чем кажется нам и нашим больным

Возможно, что этот аргумент мог бы стоять на первом месте, поскольку о многочисленных позитивных эффектах статинов читающий врач уже достаточно осведомлен. Однако представляется, что экономические вопросы, хотя и чрезвычайно важные, все же должны рассматриваться после того, как уже обсуждена проблема жизненной необходимости данной группы препаратов. Общеизвестны результаты многочисленных фармакоэкономических анализов, свидетельствующие о том, что назначение статинов, благодаря выраженному снижению ими частоты осложнений разного рода (и связанных с ними затрат), позволяет сэкономить значительные средства как для системы здравоохранения в целом, так и для конкретного больного в частности. Такого рода данные стали привычными и уже не слишком впечатляют ни врача, ни больного. Каковы аргументы для врача и пациента, определяющие необходимость и доступность приема качественных статинов? Нижеследующие соображения (часть из которых адаптирована из проспектов для больных, США, 2007) могут оказаться полезными и для врача, и для его пациента. Естественно, для обсуждения этих вопросов с больным врачу необходимы убежденность, время и желание убедить.

— Статины — это одна из групп лекарственных препаратов, безо всякого преувеличения обозначаемых как жизнеспасающие (life-saving). В США применение статинов сравнивают с истинным страхованием жизни. Использование препаратов этой группы — это вложение денег в последующие годы жизни.

— Относитесь к группе статинов серьезно. Планируйте свой бюджет таким образом, чтобы заранее отводить на приобретение препарата этой группы необходимые средства. На статинах не стоит экономить. Помните, что максимальная доза самого авторитетного препарата этой группы — аторвастатина стоит (розничная цена в Донецке) около 2,6 евро в сутки, но далеко не каждому нужна такая доза. Сопоставьте эту цену со своими ежедневными затратами другого рода — она может оказаться меньше, чем вы ожидаете.

— По аналогии с известной аксиомой о том, что мы состоим из того, что едим (мотив для выбора пищевых продуктов более высокого качества), можно со всей ответственностью говорить о том, что структуры наших атеросклеротических бляшек защищены тем, что именно из статинов мы используем (мотив выбора лучших статинов). Выбор конкретного препарата из этой группы, несомненно, является прерогативой врача. Нам нужно создавать, поддерживать и укреплять доверие больного к «своему» статину. Падение престижа статинов можно ожидать в случае неоправданных смен одного из препаратов на другие.

— Экономьте деньги не на статинах. Из лекарственных препаратов предметом экономии могут быть те, которые не имеют выраженного спасающего жизнь эффекта, который доказан. Отказ от таких «балластных» лекарственных средств позволит дольше принимать «жизнеспасающие» препараты, такие как статины.