Газета «Новости медицины и фармации» 20(228) 2007

Введение

Проблеме храпа столько же лет, сколько всему человечеству. К беспокойному «племени храпунов», по разным данным, относится от 20 до 30 % населения Земли. Следует отметить, что ряды храпящих с возрастом пополняют все новые и новые «бойцы». В 65-летнем возрасте храпит уже половина населения нашей планеты. В то же время храпящие дети — не такое уж редкое явление. Опрос 1700 взрослых мужчин, проведенный для организации Obstructive Sleep Apnoea (OSA), показал, что на храп своих партнеров жалуется половина женщин, причем примерно две трети женщин сталкиваются при этом с серьезными проблемами. На храп слабого пола жалуется лишь треть мужчин. Результаты проведенных опросов не позволяют однозначно судить о том, каким образом храп одного из супругов влияет на так называемый семейный микроклимат. С одной стороны, храп как будто вовсе не способствует миру и покою в отношениях домочадцев — в частности, звучные пассажи супруга вынуждают каждого десятого из опрошенных в самый неурочный час перебираться спать в другую комнату; немалая часть респондентов утверждает, что их утренняя разбитость и недомогание являются прямым следствием прослушивания ночных рулад, выдаваемых на-гора храпунами. А пять процентов опрошенных склонны объяснять имеющиеся у них нарушения слуха... воздействием храпа супруга. С другой же стороны, нельзя обойти вниманием признаки возрастающего со временем взаимопонимания в семьях храпунов. К примеру, некоторые из опрошенных снисходительно отнеслись к проблеме супруга и даже поддержали его... тоже начав храпеть. Более половины респондентов сочли, что храп спутника жизни — это пустяки, дело житейское и со временем к этому явлению привыкаешь настолько, что просто не замечаешь его. Такое великодушие любящего человека можно оценить по достоинству, особенно если учесть, что каждый пятый опрошенный заявил о том, что храп его супруга прекрасно слышим во всех комнатах квартиры. Кстати, специалисты утверждают, что храп физически крепкого представителя сильного пола иной раз по громкости не уступает гулу работающего бульдозера.

В последнее время феномен храпа наконец-то удостоился подобающего внимания: данной проблеме было посвящено несколько всемирных конгрессов. Даже конгресс США не так давно слушал соответствующий медицинский доклад под названием «Проснись, Америка». Проблемой храпа и его последствий по понятным причинам обеспокоены многие специалисты — от сексологов до представителей службы дорожного движения. А вообще, проблемами нарушения сна (в т.ч. храпением) в Америке занимается около 200, а во Франции — 60 специальных сомнологических центров. В Германии желающих избавиться от храпа значительно прибавилось после того как скончался видный немецкий политик Франц Йозеф Штраус, страдавший синдромом апноэ во сне.

По данным статистики, в Америке:

— ежегодно около 3000 человек умирает во сне по причинам, непосредственно связанным с обструктивной остановкой дыхания;

— ежегодно расстройства сна приносят предприятиям убытки в размере 70 млрд долларов за счет несчастных случаев, снижения производительности труда;

— люди, страдающие остановкой дыхания во сне, в 7 раз чаще, чем другие, становятся жертвами автокатастроф;

— большое количество семей пациентов находятся на грани развода, известны случаи бытовых убийств, причиной которых послужил храп.

Вдвое больше женщин (17 против 9 % мужчин) заявили о готовности начать спать со своим партером в разных комнатах. Четверть храпунов страдает от необычной дневной сонливости, которая может быть опасна за рулем и в процессе принятия важных решений. Каждый 10-й признался, что клевал носом на встречах или засыпал за рабочим столом. 4 % проваливались в сон за рулем.

Известно, что каждый пятый человек после 30 лет постоянно храпит во сне. Хорошо известно и то, что выраженность храпа увеличивается с возрастом. Так, в 30–35-летнем возрасте храпят 20 % мужчин и 5 % женщин, а в возрасте 60 лет — 60 и 40 % соответственно. По данным зарубежных исследований, распространенность храпа и синдрома апноэ сна довольно велика и составляет 5–7 % в популяции старше 30 лет, причем приблизительно треть таких больных имеет средней тяжести или тяжелую степень заболевания.

При легких формах храпа проблемы носят в основном социально-психологический характер. Так, известно, что храп — основная проблема во взаимоотношениях 10 % супружеских пар.

Мужчины, которые храпят во сне, готовы бросить пить, смотреть футбол и даже заниматься сексом в обмен на хороший ночной сон, говорится в новом исследовании. Четверть опрошенных британских мужчин готовы пожертвовать алкоголем, треть — футболом, каждый 16-й — десятой частью своей зарплаты и 4 % — сексом.

От проблем, связанных с храпом и обструктивным апноэ, в США ежегодно погибают 38 000 человек, а суммарный ущерб, наносимый государству различными проявлениями этого синдрома, в 1994 году составлял 150 млрд долларов.

В Великобритании некоторые автобусные компании во время дальних рейсов снабжают храпящих специальными аэрозолями, которые состоят из смеси эфирных масел и повышают тонус мышц гортани, что уменьшает риск храпа. Таким образом, данное заболевание весьма распространено, и, без сомнения, каждый врач сталкивался с такими больными.

Опасность храпа заключается в том, что он является первой стадией синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС). При тяжелых формах СОАС может отмечаться до 400–500 остановок дыхания за ночь общей продолжительностью до 3–4 часов, что ведет к острому и хроническому недостатку кислорода во время сна. Это, в свою очередь, существенно увеличивает риск развития артериальной гипертензии, нарушений ритма сердца, инфаркта миокарда, инсульта и внезапной смерти во сне. Нарушения дыхания у спящего человека также приводят к резкому ухудшению качества сна. Головные боли, постоянная сонливость, раздражительность, снижение внимания и памяти, снижение потенции — это лишь часть симптомов, которые может испытывать хронически невысыпающийся человек. Особенно опасны приступы острой сонливости во время управления автомобилем, поскольку существенно увеличивают риск дорожно-транспортных происшествий. Как видно, заболевание проявляется множеством симптомов, по поводу которых больной может обращаться к терапевту, кардиологу, неврологу, оториноларингологу и даже сексопатологу и психиатру.

Кислородная недостаточность, в свою очередь, нарушает продукцию гормонов соматотропина и тестостерона, благоприятствующих распаду жира и синтезу половых гормонов, способствуя, таким образом, ожирению и импотенции. Расстройства внимания у водителей автотранспортных средств, страдающих СОАС, повышают вероятность аварии в несколько раз! От храпа страдают и дети. Доказано, что храп — причина нарушений внимания и расторможенного поведения у 3 % школьников.

Принято считать, что история хирургических вмешательств по поводу храпа началась в 1952 году, когда японский хирург T. Ikematzu впервые произвел резекцию гиперплазированных тканей мягкого неба (язычка и задних небных дужек) у 23-летней девушки, чья предстоящая свадьба расстроилась из-за ее громкого храпа. В 1981 году S. Fujita описал методику новой операции — увулопалатофарингопластики (УПФП). Этот метод был разработан автором в качестве альтернативы трахеостомии у больных СОАС. Первые обнадеживающие результаты вызвали большой ажиотаж и послужили толчком для дальнейшего совершенствования методики, причем первоначально эти операции производили с минимальным предоперационным обследованием больных. После внимательного изучения непосредственных результатов выяснилось, что УПФП эффективна далеко не во всех случаях СОАС и требуется тщательный отбор кандидатов для этого вмешательства.

Этиология и патогенез

Храп не только является социальной проблемой, но и несет потенциальный риск для здоровья в плане развития синдрома обструктивного апноэ сна.

Аномалии строения полости носа и носоглотки часто выявляются у больных с обструктивным апноэ во сне, являясь одной из причин коллапса верхних дыхательных путей. Правильная оценка степени тяжести СОАС и возможностей его хирургического лечения обычно невозможна без тщательного обследования, которое должно включать полисомнографию, эндоскопию верхних дыхательных путей, риноманометрию и компьютерную томографию околоносовых пазух. Хирургическое лечение обструктивного апноэ сна и лечение храпа должно начинаться с устранения всех аномалий строения, вызывающих сопротивление воздушной струе в полости носа и носоглотке. В отдельных случаях параллельно должны выполняться операции в глотке: либо типичная увулопалатофарингопластика, либо менее инвазивные современные методы хирургических вмешательств на мягком небе, например с применением микродебридера.

Научные исследования поведения дыхания во время сна фактически начались только в 70-е годы нашего столетия с появлением техники, необходимой для длительного ЭЭГ-мониторинга и пульсооксиметрии [9]. Поэтому лишь в последние три десятилетия клиническая медицина начала подходить к правильному пониманию сущности и причин храпа и синдрома обструктивного апноэ во сне.

Упрощенно механизм возникновения храпа можно представить следующим образом: при выдохе дыхательные пути на уровне глотки расслабляются и спадаются. Во время последующего вдоха струи воздуха при прохождении через суженные дыхательные пути заставляют вибрировать соприкасающиеся друг с другом мягкие ткани глотки. Так возникает храп, который сигнализирует о затруднении прохождения воздуха через дыхательные пути.

Одной из главных функций глотки является разделительная. Как известно, на уровне глотки происходит перекрест дыхательных и пищеварительных путей. Деятельность глоточной мускулатуры предотвращает попадание пищи в носоглотку, гортань и трахею. Для проведения воздуха требуется наличие трубки с постоянно открытым просветом. Для перемещения пищи и жидкости необходимо наличие мышечного жома, способного обеспечить перистальтику. Таким образом, глотка должна большую часть времени представлять собой полый орган, который содержит воздух, и в то же время периодически становиться спадающейся перистальтирующей трубкой для проведения пищи. Это достигается путем сложной регуляции мышечного тонуса глоточных структур (R.T. Brouilette, B.T. Thach, 1979). Неудивительно, что столь сложный механизм регуляции дыхания и глотания иногда может давать сбой.

Проходимость верхних дыхательных путей зависит от величины их внутреннего диаметра, тонуса глоточных мышц и степени снижения давления в трахее и бронхах во время вдоха.

Зона, в которой наступает нарушение проходимости верхних дыхательных путей во время сна, может находиться на уровне мягкого неба и корня языка или надгортанника, то есть в нижней части носоглотки и ротоглотке.

Реализация указанного механизма обструкции дыхательных путей в патологическое состояние происходит следующим образом. Человек засыпает. Происходит постепенное расслабление мышц глотки и увеличение подвижности ее стенок. Один из очередных вдохов приводит к полному спадению дыхательных путей и прекращению легочной вентиляции. При этом дыхательные усилия сохраняются и даже увеличиваются в ответ на развивающуюся гипоксемию. Острый недостаток кислорода приводит к стрессовой реакции, сопровождающейся активацией симпатоадреналовой системы и подъемом АД. В конце концов негативная информация от различных органов и систем доходит до мозга и вызывает его частичное пробуждение (активацию). Мозг, в свою очередь, восстанавливает контроль над глоточной мускулатурой и открывает дыхательные пути. Человек громко всхрапывает, делает несколько глубоких вдохов. В организме восстанавливается нормальное содержание кислорода, мозг успокаивается и засыпает вновь... цикл повторяется снова. Как уже упоминалось, за ночь может отмечаться до 400–500 остановок дыхания.

Указанные нарушения обусловливают развитие сердечно-сосудистых и неврологических нарушений. Первая группа связана с острой и хронической гипоксемией в ночное время, вторая — обусловлена частыми активациями мозга и резким деструктурированием сна.

Основные причины храпа

1. Анатомические нарушения, приводящие к сужению дыхательных путей:

— искривление носовой перегородки;

— врожденная узость носовых ходов и/или глотки;

— полипы в носу;

— удлиненный небный язычок;

— маленькая, смещенная кзади нижняя челюсть (с нарушением прикуса);

— увеличение небных миндалин;

— ожирение.

2. Факторы, снижающие тонус мышц глотки:

— недосыпание и переутомление;

— прием алкоголя и снотворных препаратов;

— курение;

— снижение функции щитовидной железы;

— климакс у женщин;

— старение.

Курение вызывает хроническое воспаление глотки и трахеи, сопровождающееся отечностью их стенок и снижением тонуса глоточных мышц. Наличие большого количества ирритантов (раздражающих веществ) в табачном дыме вызывает воспаление дыхательных путей, выделение мокроты — все эти факторы, несомненно, способствуют храпу. Следует отметить, что указанные явления наиболее сильно выражены в первые 1–2 часа после курения.

Лечение

Прежде всего определимся с терминологией. Под оперативными вмешательствами на мягком небе (увулопалатопластикой) мы будем понимать такие методики, как лазерная хирургия (лазерная пластика), криохирургия (криопластика), радиоволновая хирургия (сомнопластика) и инъекционные методы (сноропластика). В основе всех этих методик лежит принцип нанесения дозированной травмы неба с помощью термического, холодового, радиоволнового или химического воздействия. В зависимости от интенсивности воздействия может отмечаться локальное воспаление, некроз или частичное отторжение (отсечение) ткани, например при воздействии лазером. При заживлении отмечается уменьшение в объеме и уплотнение мягкого неба. Небный язычок при этом может быть частично или полностью удален. В итоге подвижность структур мягкого неба снижается, и уменьшается или устраняется феномен храпа — биение мягкого неба о стенки дыхательных путей. В лечении ронхопатии можно выделить три направления: консервативное, полухирургическое и хирургическое. Консервативное лечение включает оздоровительные мероприятия, снижение веса, позиционное лечение, механические и электронные устройства. Полухирургические методы лечения храпения проводятся амбулаторно с помощью радионожа, лазера, жидкого азота, ультразвука. Эти виды лечения могут использоваться для лечения лишь легких форм храпа, и в отдаленном периоде терапевтическая эффективность указанных методов не подтверждалась, а наблюдались случаи фарингостеноза. Анализ результатов комплексного обследования и лечения 90 больных с жалобами на храп и апноэ различной степени тяжести, находящихся на лечении в клинике ЛОР-болезней РГМУ, позволяет считать, что основным патогенетическим лечением ронхопатии является ликвидация стеноза верхних дыхательных путей с помощью радикального хирургического сочетанного лечения заболеваний носа и глотки, проводящегося в стационаре и под наркозом. Хирургическое лечение в глотке должно включать двустороннюю тонзиллэктомию, увулопалатофарингопластику с последующим сшиванием дужек для профилактики развития в отдаленном периоде фарингостеноза.

Методы лечения храпа и СОАС разнообразны и зависят от сочетания причин и тяжести указанных расстройств. Их можно условно разделить на следующие категории:

1. Общепрофилактические мероприятия:

— снижение массы тела;

— прекращение или ограничение курения;

— исключение приема алкоголя и снотворных препаратов.

2. Позиционное лечение.

3. Полоскание горла маслянистыми жидкостями.

4. Обеспечение свободного носового дыхания.

5. Применение внутриротовых приспособлений.

6. Тренировка мышц языка и нижней челюсти.

7. Применение фармакологических средств от храпа.

8. Лазерная пластика и криопластика.

9. Хирургическое лечение.

10. Лечение постоянным положительным давлением в дыхательных путях (СРАР-терапия).

Операции в глотке при храпе и СОАС. Метод увулопалатофарингопластики, применявшийся создателем этой операции T. Ikematzu , заключался в удалении слизистой оболочки, расположенной между передней и задней небной дужками, и сшивании дужек прерывистым швом. Резекция горизонтальной полоски слизистой оболочки вместе с подлежащими тканями в области основания язычка по замыслу автора должна была приводить к смещению язычка вперед. Методика наиболее популярного метода УПФП по S. Fujita: эту операцию выполняют под интубационным наркозом у пациента, который находится в положении лежа на спине. После внимательного изучения анатомических особенностей строения глотки и мягкого неба язычок прошивают шелковой нитью и оттягивают вперед. Выполняют тонзиллэктомию, если небные миндалины не были удалены ранее. Затем скальпелем проводят разрезы на передней поверхности мягкого неба, отступив 1–2 см от края передних небных дужек, начиная от средней линии до корня языка. Слизистую оболочку передних дужек и подлежащие ткани иссекают ножницами. Заднюю дужку захватывают пинцетом и смещают медиально, а затем отсепаровывают от небно-глоточной мышцы. Образовавшийся избыток слизистой оболочки задней дужки иссекают. После этого захватывают небно-глоточную мышцу, смещают ее максимально вперед и латерально и пришивают несколькими викриловыми швами к небно-язычной мышце. Затем ампутируют язычок, а лоскуты слизистой оболочки, образовавшиеся на боковых стенках глотки, вытягивают вперед и пришивают к краю разреза на передней поверхности мягкого неба. Если нижние края лоскутов не сопоставляются без натяжения, можно сделать дополнительные послабляющие вертикальные разрезы слизистой оболочки на задней стенке глотки.

В последнее десятилетие разрабатывались новые, менее инвазивные методы вмешательств на мягком небе, которые выполняются, в частности, при помощи лазеров, криохирургии, радиохирургии и др. Эти операции, значительно менее травматичные, чем УПФП, могут производиться под местной анестезией. Суть их заключается в нанесении билатеральных сквозных разрезов на мягком небе по обеим сторонам от язычка. Понятно, что подобные вмешательства могут быть эффективными только у тех больных СОАС, у которых преграда на уровне мягкого неба является исключительным уровнем обструкции. Лазерная и криохирургия мягкого неба в основном предназначались для лечения храпа, и до сих пор не существует научно обоснованного подтверждения эффективности данных методов при СОАС.

Наряду со стандартной техникой УПФП применяются и минимально-инвазивные методики вмешательства на мягком небе и в носоглотке. Для того чтобы избежать повреждения здоровой слизистой оболочки при удалении гиперплазированных тканей мягкого неба, используется микродебридер. Этим инструментом сначала удаляется маленький язычок, а затем, сделав ножницами канал от основания язычка к заднему краю мягкого неба, в него вводится фреза микродебридера и производится подслизистое удаление тканей мягкого неба, уменьшая толщину последнего по принципу липосакции. Для более эффективного удаления гиперплазированных подслизистых тканей их следует предварительно инфильтрировать раствором анестетика. Чтобы избежать повреждения слизистой оболочки задней поверхности мягкого неба и объективно оценить увеличение переднезаднего размера носоглотки, достигаемое в результате операции, манипуляция выполняется под контролем ригидного эндоскопа, введенного через одну из половин полости носа в носоглотку.

Осложнения УПФП, анестезия и послеоперационное ведение. Введение наркоза и наблюдение оперированных по поводу СОАС в раннем послеоперационном периоде требуют высокой квалификации анестезиолога и грамотности медицинского персонала. Это связано с тем, что независимо от характера выполняемого вмешательства существует повышенный риск общего обезболивания и самой операции в данной группе пациентов. Факторы риска заключаются в следующем:

1. Применение снотворных и наркотических средств для премедикации и после операции может приводить к обструкции верхних дыхательных путей. Этому же может способствовать и отек тканей глотки в послеоперационном периоде, наличие тампонов в полости носа.

2. Больные СОАС обычно имеют короткую толстую шею, большой язык, короткую нижнюю челюсть, узкий просвет глотки и патологическую складчатость ее слизистой оболочки. Все эти факторы существенно затрудняют интубацию.

3. Сопутствующая патология сердечно-легочной системы (артериальная гипертензия, нарушения ритма сердца, легочное сердце и др.) также увеличивает риск проведения анестезиологического пособия.

D.N. Fairbanks, суммировав сведения литературы о смертельных исходах при операциях по поводу СОАС (к тому времени было опубликовано 16 таких случаев), сделал вывод, что у подавляющего большинства этих больных причиной смерти стала асфиксия. Причинами асфиксии могут стать применение наркотиков, невозможность интубации при введении в наркоз, послеоперационный отек тканей глотки и кровотечение (гематома) в раннем послеоперационном периоде.