Журнал «» 1(1) 2008

Відомо, що для упередження виникнення серцево-судинних ускладнень, ураження органів-мішеней та покращення якості життя необхідно перш за все знижувати артеріальний тиск (АТ). У багатьох дослідженнях показано, що, на жаль, контроль артеріальної гіпертензії (АГ) залишається в усіх країнах світу ще недостатнім [5, 8, 9]. До недавнього часу діяло правило половини, коли тільки 50 % людей з підвищеним АТ знали про наявність у них АГ, 50 % із них лікувалися та 50 % із них контролювали АТ [10]. За даними NHANES III (National Health and Nutrition Survey), що включали дослідження 1991–1994 років, у США тільки 24,4 % пацієнтів із АГ досягали цільового АТ — менше 140/90 мм рт.ст. В інших країнах ситуація була не кращою: у Канаді — 16 %, в Індії — 9 %, в Англії — 6 %, у Росії — 5,7 % [5]. Тепер у деяких країнах ситуація покращилася. Так, у США, за даними 1999–2000 років, знають про АГ 70 % хворих на АГ, лікується з них 59 % та 34 % досягають цільового АТ. В Україні, за даними епідеміологічних досліджень, поширеність АГ складає 29,3 % серед міського населення та 36,8 % серед сільського населення [4]. Знають про наявність АГ 80,8 % хворих у міській популяції та 66,1 % у сільській. Лікуються відповідно 48,6 та 37,4 %, а контролюють АТ відповідно 18,7 та 8,0 %. При цьому чоловіки значно гірше контролюють АТ — лише 9 та 2,7 % пацієнтів у міській та сільській популяціях. За даними італійських дослідників, тільки 33,4 % пацієнтів контролюють АТ, причому контроль систолічного артеріального тиску (САТ) значно гірший за контроль діастолічного артеріального тиску (ДАТ) [6]. У 2003 році опубліковано дані аналізу популяційних досліджень у різних країнах щодо поширеності АГ у світі, згідно з якими найменше АГ діагностувалася в сільських районах Індії (3,4 % чоловіків та 6,8 % жінок), а найбільше — у Польщі (68,9 % чоловіків, 72,5 % жінок) [9]. Знають про АГ від 25,2 % хворих на АГ у Кореї до 75 % на Барбадосі. Лікуються — від 10,7 % пацієнтів у Мексиці до 66 % на Барбадосі. Контролюють АТ (менше 140/90 мм рт.ст.) від 5,4 % у Кореї до 58 % на Барбадосі. Висновки цього аналізу: АГ є дуже поширеним захворюванням як у країнах, що розвиваються, так і в економічно розвинутих країнах. Велика кількість хворих не знають про наявність у них захворювання, а в тих, хто лікуються, контроль АТ не є адекватним. Необхідно на популяційному рівні вживати заходів, спрямованих на підвищення якості діагностики та лікування АГ, освіти пацієнта.

Узагалі причини недостатнього контролю АТ класифікують на пацієнтзалежні (наявність декількох захворювань, генетичні фактори, фактори зовнішнього середовища, прихильність до лікування), препаратзалежні (ефективність монотерапії тільки у 50 % пацієнтів; прийом ліків призводить до активації систем контррегуляції; прихильність до лікування — одноразовий прийом), лікарзалежні (призначення ефективних доз, застосування немедикаментозної терапії). Заходи ж, спрямованіі на покращення контролю АТ, можна розподілити на пов’язані з самим пацієнтом (забезпечення прихильності хворого до лікування), пов’язані з лікарем (забезпечення послідовності лікування — від дільничного терапевта до фахівця в галузі лікування АГ, зацікавленість у результатах своєї роботи, підвищення освіти лікаря), пов’язані з системою охорони здоров’я (упровадження страхової медицини, національні програми з лікування та профілактики АГ, освіта пацієнта через рекламу на телебаченні, друковані матеріали, заохочення лікарів до підвищення ефективності лікування АГ, забезпечення системи освіти та підвищення кваліфікації лікарів тощо).

За даними нашої оцінки результатів диспансеризації хворих із АГ у Черкаській області, рутинне активне обстеження пацієнтів протягом року (4 візити пацієнта до лікаря) покращувало контроль АТ — у цілому контроль САТ збільшився на 15,8 %, а контроль ДАТ — на 20,1 %. Проте він залишався низьким — загалом тільки 17,9 % пацієнтів мали САТ менше 140 мм рт.ст. та 36,6 % мали ДАТ менше 90 мм рт.ст. [1]. У сільській популяції обстежених контроль САТ був значно нижчим, ніж у міській популяції — тільки 7,6 % проти 42,7 % мали САТ менше 140 мм рт.ст. [1]. Серед причин неефективного лікування, виявлених нами, були недостатньо агресивні призначення лікарів (низькі дози препаратів), не завжди правильний вибір антигіпертензивного препарату (призначення ліків короткої дії) та недостатнє застосування ефективних комбінованих препаратів. Тому ми зробленими висновок, що оптимізацію лікування пацієнтів із АГ необхідно починати з навчання лікарів.

Метою даного дослідження було оцінити за допомогою анонімного анкетування рівень обізнаності лікарів щодо сучасних рекомендацій з лікування АГ та виявити основні, на думку опитуваних, причини недостатнього контролю АТ у пацієнтів із АГ.

Матеріали та методи дослідження

За допомогою розробленої авторами анкети проведено анонімне опитування 66 лікарів, які займаються лікуванням пацієнтів із АГ у Черкаській області, у тому числі (n = 30) тих, хто проходив курси підвищення кваліфікації у м. Черкаси на базі філії кафедри сімейної медицини Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика.

Анкета лікаря включала такі запитання: вік; строк після закінчення вищого медичного закладу; строки проходження інтернатури, спеціалізації та останніх курсів підвищення кваліфікації; спеціальність та категорія; участь у роботі наукових товариств та конференцій; користування джерелами медичної інформації; ознайомлення з Рекомендаціями Українського товариства кардіологів (2004); користування інформацією для лікування пацієнтів із АГ; ставлення до модифікації способу життя у пацієнтів із АГ; перешкоди щодо забезпечення контролю виконання пацієнтом рекомендацій, наданих лікарем, що є цільовим АТ для більшості пацієнтів із АГ; препарати, важливі в лікуванні пацієнтів із АГ; антигіпертензивні препарати, що частіше призначаються; причини повторного візиту пацієнта до лікаря.

На підставі отриманих заповнених анкет створено комп’ютерну базу даних у системі Microsoft Excel. Статистична обробка проводилася за допомогою програми SPSS 13.0. та Microsoft Access.

Результати та їх обговорення

Середній вік опитуваних склав 49,5 ± 1,2 року. У середньому вони закінчили вищі медичні заклади 25,8 ± 1,2 року тому, пройшли інтернатуру 23,3 ± 1,1 та спеціалізацію 15,9 ± 1,5 року потому. Більшість лікарів були жінками — 47 (71,2 %). За фахом 41 з них (62,1 %) були терапевтами, 13 (19,7 %) — кардіологами, 3 (4,5 %) — ендокринологами, 1 (1,5 %) — невропатолог, 7 (10,6 %) — іншими спеціалістами (гастроентерологами, алергологами, лікарями сімейної медицини тощо), 2 (3 %) — не відповіли на запитання. Більшість мали першу та вищу категорії — 25 (37,9 %) та 21 (31,8 %) відповідно, 11 (16,7 %) — не мали жодної категорії. 28 (42,4 %) були членами наукових товариств та більшість — 57 (86,4 %) відвідували наукові конференції. На запитання, чи читають вони спеціальну літературу, 43 (65,2 %) відповіли, що роблять це часто, 13 (19,7 %) — дуже часто та 10 (15,2 %) — інколи. При цьому інформацію лікарі отримують з періодичної літератури — 55 (83,3%), з посібників та підручників — 43 (65,2%), з вітчизняної літератури — 37 (56 %), з монографій — 33 (50 %), з Інтернету — 16 (24,2 %), із зарубіжної літератури — 12 (18,2 %) (рис. 1). Відвідування наукових конференцій є джерелом інформації для 25 (37,9 %) лікарів. 18 (27,3 %) та 16 (24,2 %) респондентів відповіли, що рідко та інколи користуються інформацією з наукових конференцій. 3 (4,5 %) ніколи не орієнтуються на інформацію, отриману на конференціях.

Отже, більшість опитуваних лікарів цікавилися науковою інформацією з питань лікування АГ.

Рекомендації з лікування артеріальної гіпертензії Української асоціації кардіологів (2004) читали 57 (86,4 %) респондентів. При цьому більшість відповіли, що повністю дотримуються цих рекомендацій або застосовують їх у своїй практиці — відповідно 21 (36,8 %) та 19 (33,3 %) лікарів. 15 (26,3 %) та 2 (3,5 %) респондентів мало або зовсім не застосовують рекомендації при лікуванні хворих із АГ або вважають їх зайвою інформацією.

У своїй практичній діяльності лікарі, які брали участь в опитуванні, вказали, що спираються на рекомендації — 54 (81,8 %) або накази МОЗ України — 52 (78,8 %), що дещо відрізняється від відповідей на попереднє запитання, — тільки 70,1 % опитуваних лікарів застосовують у своїй практиці положення, викладені у Рекомендаціях з лікування та профілактики АГ. Для 30 (45,5 %) у практичній діяльності має значення інформація, отримана від авторитетів, визнаних у галузі лікування АГ та кардіології, для 24 (36,4 %) — інформація, отримана від представників фармацевтичних компаній, для 22 (33,3 %) — досвід колег та для 28 (42,4 %) — знання, отримані в інституті (рис. 2).

Більшість — 57 (91,9 %) і 56 (91,8 %) із тих, хто відповіли (n = 62 та 61), вважали, що модифікація способу життя покращує прогноз захворювання та якість життя у пацієнтів з АГ. Окрім того, 42 (70 %) з 60 респондентів вважали, що спосіб життя має таке ж значення, як і фармакотерапія, 16 (26,7 %) лікарів — менше значення, ніж фармакотерапія. За твердженням опитуваних, зміну способу життя рекомендують усі лікарі з 63, хто відповів на запитання, при цьому 16 (25,4 %) роблять це не всім пацієнтам, а вибірково. Контролюють виконання рекомендацій часто або дуже часто 30 (48,4 %) лікарів із 62, що відповіли на запитання. 16 (25,8 %) та 13 (21 %) роблять це інколи або рідко, 3 (4 %) зовсім не контролюють виконання своїх призначень. На запитання, що стримує лікарів контролювати виконання своїх рекомендацій пацієнтом, відповіли лише 35 лікарів. Більшість 10 (28,6 %) вважають, що це брак часу або завантаженість лікарів, 7 (20 %) — небажання самих пацієнтів, 4 (11,4 %) — відсутність важелів, які б дозволяли лікарю викликати пацієнта на повторний візит, 4 (11,4 %) — відсутність економічного стимулу в лікаря, 2 (5,7 %) вважають це не справою лікаря, 2 (5,7 %) — відсутність економічних стимулів у пацієнта, 1 (2,9 %) — не знає, як це робити. 4 (11,4 %) лікарі працюють або в стаціонарі, або у системі швидкої допомоги і, на їх думку, не мають змоги спостерігати за пацієнтом тривалий час. 33 (50 %) та 23 (34,8 %) лікарі вважають, що основними причинами повторного візиту до лікаря є ініціатива самого пацієнта або необхідність отримати довідку або рецепт. 28 (42,4 %) респондентів самі викликають хворих на повторний огляд. 18 (27,3 %) лікарів вважають, що причиною повторного візиту є диспансеризація.

Отже, менший відсоток лікарів контролюють виконання рекомендацій щодо модифікації способу життя, не дивлячись на те, що більшість визнає роль немедикаментозної терапії у комплексному лікуванні пацієнтів з АГ. Найчастіше причиною цього, на думку опитуваних, є відсутність зацікавленості лікаря (брак часу та відсутність економічних стимулів).

На запитання, який рівень АТ вважається цільовим для більшості пацієнтів з АГ, 30 (45,5 %) лікарів відповіли, що це рівень 130/80 мм рт.ст. та менше, 32 (48,5 %) — 140/90 мм рт.ст., 3 (4,5 %) — менше 160/90 мм рт.ст., 1 (1,5 %) — менше 160/100 мм рт.ст. Тобто більшість лікарів є обізнаними щодо рівня АТ, що має бути у пацієнта з АГ для упередження виникнення ускладнень, але, як показало наше попереднє дослідження, на практиці в цьому регіоні цільовий рівень АТ досягався лише у 17,9 % пацієнтів.

Найбільш важливими препаратами в лікуванні АГ 62 (93,9 %) лікарі вважають бета-адреноблокатори та інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ), 60 (90,9 %) — антагоністи кальцію, 42 (63,6 %) — блокатори рецепторів ангіотензину ІІ, 28 (42,4 %) — статини, 22 (33,3 %) — антиагреганти, 16 (24,2 %) — альфа-адреноблокатори. Препарати, що, за визначенням самих лікарів, вони найчастіше призначають хворим з АГ, та ті, що були призначені реально при оцінці результатів диспансеризації [1], наведені у табл. 1. Як видно, препарати, що частіше призначають лікарі, за даними опитування, відрізняються від тих, що, за нашими даними, призначають у реальній практиці. Згідно з відповідями самих лікарів, вони значно частіше використовують у своїй практиці брендові сучасні препарати, що навіть не згадувалися при оцінці фактичного призначення ліків. Тобто більшість лікарів знають про рекомендовані сучасні препарати для лікування АГ, але в практичній діяльності частіше призначають інші препарати. Слід зазначити, що лікарі усвідомлюють це і у своїх відповідях намагаються прикрасити свою діяльність. При цьому дози препаратів, що вони частіше призначають, за твердженням самих лікарів, є значно меншими, ніж рекомендовані компаніями-виробниками. Так, метопролол призначається в середньому у дозах 50–75 мг, лозартан — 38 мг, ірбесартан — 75 мг, леркарнідипін — 7,5 мг, фозиноыприл — 5 мг, лізиноприл — 7,5 мг, тоді як рекомендованими є відповідно дози 100, 50–100, 150, 10–20, 10–20, 10–20 мг. Тобто, за словами самих же лікарів, призначення не є агресивними. 12 % лікарів визнають, що призначають для постійного прийому дигідропіридинові антагоністи кальцію короткої дії. 14 (21,2 %) респондентів вважають за необхідне призначати препарати центральної дії (які, вони не вказали), що на теперішній момент не є препаратами першої лінії і можуть застосовуватися лише тоді, коли інші групи антигіпертензивних препаратів недостатньо ефективні. 13 (19,7 %) опитуваних рекомендують своїм пацієнтам з АГ метаболічні препарати, що зовсім не є необхідними в лікуванні АГ.

Отже, більшість лікарів є обізнаними щодо рекомендацій з лікування АГ, але не застосовують свої знання в практичній діяльності і, окрім того, потребують підвищення освіти щодо ефективних доз антигіпертензивних препаратів та необхідності рекомендувати (та контролювати) модифікацію способу життя пацієнта.

Узагалі немедикаментозні методи лікування застосовуються в світовій клінічній практиці не дуже часто. Так, за даними великого епідеміологічного дослідження у США, у якому було проаналізовано дані 137,4 млн візитів з приводу АГ, рекомендації щодо зміни дієти отримували лише 35 % пацієнтів, щодо підвищення фізичної активності — 26 %, тоді як за останніми Рекомендаціями з лікування АГ (2007) модифікація способу життя має проводитися у всіх пацієнтів з АГ [7]. Найчастіше для зниження АТ у США призначаються інгібітори АПФ та блокатори рецепторів ангіотензину ІІ — 28 % випадків. Діуретики та антагоністи кальцію застосовуються у 23 % випадків, бета-адреноблокатори — у 15 %. В Україні, за даними відділення популяційних досліджень ННЦ «Інститут кардіології ім. академіка М.Д. Стражеска», найчастіше призначаються інгібітори АПФ — 35 % у міській популяції та 36,9 % у сільській [4]. Проте лідером серед інгібіторів є каптоприл, який для забезпечення контролю АТ необхідно приймати як мінімум 3 рази на день, що зменшує прихильність хворого до лікування. Значно рідше (5 %) призначаються в нашій країні діуретики та набагато частіше, особливо в сільській місцевості (16,5 %), препарати центральної дії, серед яких дуже поширеними є клонідин та похідні раувольфії. Частота призначення комбінованої терапії в США складає 43,8 %, тоді як у м. Києві — 33,3 %. При цьому, як за даними нашого, так і епідеміологічних досліджень, лідерами серед комбінованих препаратів в Україні є комбінації каптоприлу з гідрохлортіазидом, атенололу з гідрохлортіазидом та похідних раувольфії (адельфан, кристепін, норматенс), тобто комбінації, що значно рідше застосовуються в клінічній практиці інших країн.

За даними дослідження Е. Ambrosioni, часто причинами не дуже ефективного лікування пацієнтів з АГ в Італії були недостатньо агресивна антигіпертензивна терапія, що призначається лікарями загальної практики, та низька прихильність пацієнтів до рекомендацій щодо зміни способу життя [6]. Спеціальні заняття з лікарями, роз’яснення їм суті Рекомендацій Європейського товариства АГ призвели до того, що через рік контроль АТ збільшився на 19,3 % та становив 52,7 % (53,6 % пацієнтів мали САТ менше 140 мм рт.ст. та 90,5 % — ДАТ менше 90 мм рт.ст.). Дослідження M. Persson і співавт. свідчать, що лікарі загальної практики недооцінюють серцево-судинний ризик та не поспішають призначати антигіпертензивні препарати, не дивлячись навіть на наявність підвищеного АТ [11]. Тому, на думку авторів цих досліджень, удосконалення освіти лікарів є дуже важливим напрямком покращення контролю АТ. У нашому дослідженні більшість опитуваних лікарів знали про стандарти лікування хворих АГ, але через суб’єктивні причини не використовували їх у своїй практичній діяльності.

Більшість опитуваних нами лікарів — 56 (84,8 %) — вважають, що пацієнт з АГ може жити довгим повноцінним життям. У 36 (54,5 %) лікарів пацієнти викликають співчуття, у 14 (21,2 %) — нічого не викликають, у 13 (19,7 %) — почуття симпатії, у 3 (4,5 %) — роздратування. Більшість лікарів 32 (48,5 %) вважають, що пацієнти лише інколи неправильно виконують призначення лікарів, 29 (43,9 %) — часто неправильно. На їх думку, неправильний прийом ліків обумовлений великою для пацієнтів вартістю ліків — відповіли 63 (95,5%) респонденти, незручною схемою прийому препаратів — 35 (53 %), освітою пацієнта — 32 (48,5 %), відсутністю контролю призначень з боку лікаря — 25 (37,9 %), віком пацієнтів — 22 (33,3 %). Лише 17 (25,8 %) опитуваних пов’язують неправильний прийом з відсутністю у пацієнта віри в компетентність лікаря.

Отже, більшість опитуваних лікарів знають про сучасні рекомендації щодо лікування пацієнтів з АГ, але у своїй практичній діяльності не дуже активно застосовують набуті знання. Усупереч Рекомендаціям з профілактики та лікування АГ близько 30 % лікарів не рекомендують своїм пацієнтам корекцію способу життя та тільки 48,4 % з тих, хто надають рекомендації, контролюють їх виконання; 21 % лікарів вважають за необхідне призначати препарати центральної дії як препарати першої лінії та 19,7 % лікарів вважають, що в лікуванні пацієнтів з АГ одними з основних препаратів є препарати метаболічної дії. Дози препаратів, як за визначенням самих лікарів, так і при фактичному аналізі призначень антигіпертензивної терапії, є значно меншими, ніж рекомендовані виробником. Це дозволяє стверджувати, що вдосконалення освіти лікарів є необхідним фактором підвищення ефективності контролю АТ. Окрім цього, для поліпшення якості лікування пацієнтів з АГ, на думку опитуваних лікарів, необхідно зробити більш доступними для пацієнта сучасні ліки, призначати зручну схему лікування, проводити роз’яснення серед пацієнтів про необхідність лікування (підвищення освіти) та контролю лікарем своїх призначень.

Висновки

1. Більшість опитуваних лікарів знають про сучасні рекомендації щодо лікування пацієнтів з артеріальною гіпертензією, але в своїй практичній діяльності не дуже активно застосовують набуті знання.

2. Усупереч Рекомендаціям з профілактики та лікування АГ близько 30 % лікарів не рекомендують своїм пацієнтам корекцію способу життя та тільки 48,4 % з тих, хто надають рекомендації, контролюють їх виконання; 21 % лікарів вважають за необхідне призначати препарати центральної дії як препарати першої лінії та 19,7 % лікарів відзначають, що в лікуванні пацієнтів з артеріальною гіпертензією одними з основних препаратів є препарати метаболічної дії. Дози антигіпертензивних препаратів, що, за твердженням самих лікарів, вони призначають своїм пацієнтам для контролю артеріального тиску, є значно меншими, ніж рекомендовані компаніями-виробниками, та майже збігаються з даними фактичного призначення ліків.

3. Для поліпшення ефективності лікування пацієнтів з артеріальною гіпертензією, на думку опитуваних лікарів, необхідно зробити більш доступними для пацієнта сучасні ліки, призначати зручну схему лікування, проводити роз’яснення серед пацієнтів про необхідність лікування (підвищення освіти) та контролю лікарем своїх призначень.