Газета «Новости медицины и фармации» 10 (543) 2015
Вернуться к номеру
Применение препарата Лактовит Форте в предродовой подготовке беременных женщин
Авторы: Кирильчук М.Е. — ГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии НАМН Украины», г. Киев
Рубрики: Акушерство и гинекология
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Статья опубликована на с. 12-14 (Укр.)
В последнее десятилетие у женщин многих стран мира отмечен рост инфекций влагалища, которые прочно занимают первое место в структуре акушерско-гинекологических заболеваний. Как известно, на характер и степень выраженности воспалительного процесса в гениталиях влияет количественный и качественный состав населяющих его микроорганизмов. Инфекционная патология занимает одно из ведущих мест как в структуре материнской заболеваемости и смертности, так и в структуре перинатальных потерь, а также во многом определяет заболеваемость детей первых месяцев жизни [1, 2]. Попытка решения проблемы инфицирования во время беременности с помощью внедрения в практику превентивного использования новейших антибактериальных препаратов не дала ожидаемых результатов, а напротив, даже осложнила ситуацию, поскольку привела к селекции микроорганизмов и циркуляции в природе полирезистентных штаммов бактерий.
Такие социальные процессы, как урбанизация общества, ухудшение экологической обстановки, а также последствия бесконтрольного применения лекарств (в первую очередь антибиотиков), оказывают отрицательное влияние на здоровье человека, вследствие чего на первый план среди возбудителей инфекционно-воспалительных заболеваний матери и ребенка вышли представители аутофлоры организма человека, нередко приобретающие агрессивные свойства и не поддающиеся традиционным методам воздействия. Микробная колонизация и нарушения вагинального биоценоза могут явиться начальным этапом инфекционного процесса и оказать неблагоприятное воздействие на течение беременности и состояние плода.
Все это диктует необходимость разработки и более широкого использования неспецифических мер профилактики, направленных на повышение резистентности к инфекциям беременных женщин и их новорожденных детей.
Изучение микрофлоры человека стало модным в научном мире. Для исследования связей между микрофлорой и здоровьем человека и болезнью Национальным институтом здоровья США был создан проект NIH Human Microbiome Project. Проблемы микрофлоры человека стали в один ряд с ожирением, раком, психическими расстройствами, астмой и аутизмом. На протяжении жизни человека кишечная микрофлора выполняет жизненно важные функции, такие как барьерная, функция метаболических реакций, трофических эффектов и созревания врожденных и адаптивных реакций иммунной системы хозяина [3, 4].
Существует тесная коррелятивная связь между качественным и количественным составом различных биотопов организма человека, особенно кишечного и вагинального биотопов у женщин [4–6]. Это подтверждается многочисленными исследованиями, при которых и были выявлены идентичные составляющие указанных микробных популяций, что можно объяснить их анатомической близостью [3, 5].
Состав микрофлоры вагины зависит от возраста, физиологического состояния организма женщины, биоценоза кишечника, ее гормонального фона. Во влагалищном отделяемом здоровых женщин репродуктивного возраста общая численность микроорганизмов составляет 6–8,5 lg КОЕ/мл (или на 1 г) и состоит из различных видов, число которых может достигать 40 и более. Доминирующими бактериями во влагалищной среде являются Lactobacillus spp. (95–98 %), также непатогенные коринебактерии и некоторые виды стафилококков. При беременности под влиянием гормонов желтого тела слизистая оболочка влагалища становится особенно толстой. Увеличивается эластичность клеток промежуточного слоя эпителия, усиливается интенсивность синтеза гликогена. Создаются благоприятные условия для жизнедеятельности лактобацилл. Главная их черта — это высокая продукция перекиси водорода. Вторая отличительная черта нормального микроценоза состоит в низкой концентрации всех остальных бактерий, которых может быть до 30–50 видов. Это все те условно-патогенные микроорганизмы, которые могут вызывать гнойно-воспалительные заболевания в акушерстве и гинекологии при появлении благоприятных условий. Но их очень мало. Общее количество бактерий возрастает при бактериальном вагинозе (БВ) до 10–12 lg КОЕ/мл (или на 1 г). При этом исчезает лактофлора, а преобладает симбиоз гарднерелл и облигатных анаэробов. О причинах этих изменений мы очень мало знаем. Возникновению БВ может способствовать длительный прием антибиотиков, гормональные нарушения, снижение иммунитета организма, стресс и другие факторы. При этом страдает слизистая кишечника и возникает нарушение микрофлоры. Характерно, что многие женщины, страдающие этим заболеванием, ранее длительно лечились по поводу кольпита. Применяемые при этом различные препараты, в том числе антибиотики, еще больше усугубляют течение БВ. Приблизительно у 60 % больных с БВ одновременно диагностируется дисбактериоз кишечника.
Таким образом, под термином «БВ» понимается комплекс патологических изменений влагалищной среды, обусловленный активным ростом анаэробных неспорогенных микроорганизмов, возможно, полимикробной этиологии. Это не отдельно возникшее состояние, а локальное проявление дисбиоза кишечника. Происходит резкое снижение количества лактобацилл, в норме обеспечивающих подавление роста многих болезнетворных микроорганизмов. Данный синдром характеризуется появлением выделений с неприятным запахом при минимальной воспалительной реакции слизистых оболочек. Отсутствие выраженной воспалительной реакции предполагает использование термина «дисбактериоз влагалища» или «вагиноз», а не «вагинит». В связи с изменением pH (> 4,2) создаются благоприятные условия для увеличения количества некоторых микроорганизмов транзиторной группы — например, микоплазм, мобилункус, бактероидов, пептострептококков, уреаплазм. Частота их выделения у беременных различных групп риска возрастает до 30–50 % [5, 7]. Наши данные показывают, что более чем у половины женщин в течение беременности наблюдается хотя бы один эпизод генитальной инфекции.
Отсутствие воспалительной реакции при БВ способствует длительному течению процесса, при этом БВ может быть причиной различных нарушений течения беременности, послеродовых осложнений. Частота преждевременных родов у женщин с БВ в 2 раза выше, чем у здоровых беременных. Приблизительно у 10 % преждевременно родивших женщин из амниотической жидкости выделяются гарднереллы вагиналис и другие микроорганизмы, тогда как в норме амниотическая жидкость стерильна. Доказано, что БВ связан с гистологически подтвержденным хорионамнионитом, который также может быть причиной преждевременных родов, причем в подобных случаях выделяют разнообразные бактерии, среди которых постоянно присутствуют гарднереллы. Существует мнение, что гарднереллы часто бывают причиной послеродового и послеабортного сепсиса [7].
Повсеместно признаваемое убеждение, что ребенок внутри матки является стерильным (если околоплодный пузырь не поврежден), теперь подвергается сомнению. Материнская кишечная микрофлора может перемещаться на ребенка/плаценту по кровотоку [4, 6]. Дисбиоз и наличие слишком большого количества «неправильных» бактерий некоторые ученые связывают с преждевременным разрывом плодного пузыря и прежде–временными родами [8]. Микрофлора кишечника женщин в период беременности, по сравнению с микрофлорой других биотопов, играет главную физиологическую роль в формировании и динамике становления микрофлоры кишечника у новорожденных. Также существуют данные, что у ребенка, рожденного в результате вагинальных родов, и ребенка, рожденного с помощью кесарева сечения, микрофлора различна [2, 9]. Во время вагинальных родов ребенок обсеменяется материнскими вагинальными и фекальными бактериями. Первичные бактериальные колонии похожи на материнскую вагинальную микрофлору — с доминирующими Lactobacillus, Prevotella и Sneathia. Ребенок, рожденный в результате кесарева сечения, заселяется бактериями из больничной среды и с материнской кожи — в основном Staphylocci и C. difficile. Кроме того, у таких детей значительно понижен уровень бифидобактерий и уменьшено бактериальное разнообразие по сравнению с детьми, рожденными вагинально.
Таким образом, тесная взаимосвязь между биоценозом кишечника и влагалища у женщин, влияние бактериального вагиноза на возникновение осложнений беременности, родов и состояние плода показывают необходимость восстановления экосистемы организма для профилактики осложнений перед родами и в родах. На сегодняшний день не вызывает сомнения необходимость двухэтапной коррекции: элиминация возбудителя и восстановление нормальной микро–флоры.
Существует множество исследований, посвященных применению пробиотиков для улучшения не только биоценоза кишечника, но и влагалища [5, 10, 11]. Именно дифференцированный подход к применению пробиотиков на этапе коррекции биоценоза обеспечивает длительный и стойкий клинико-лабораторный эффект. Это достигается за счет тропности входящих в состав конкретного пробиотика штаммов бактерий к определенному виду эпителия (кишечного, вагинального, уретрального и пр.).
Наиболее важным представляется состояние колонизации касательно лактобактерий, так как они широко представлены в микробных популяциях организма человека и заселяют все микроэкологические локусы пищеварительного канала — от полости рта до прямой кишки, а также являются основной микрофлорой влагалища. Высокая адгезивность к слизистым оболочкам и слабовыраженная антигенная нагрузка лактобактерий способствуют развитию их тесных ассоциативных связей со слизистыми, вплоть до образования поверхностного защитного биослоя. Хотя лактобактерии представляют меньшую часть флоры кишечника, их метаболические функции делают особенно значимой эту популяцию. Известны следующие основные свойства лактобацилл: протеолиз, липолиз, метаболизм лактозы, образование антагонистических веществ к патогенным организмам, иммуномодулирующая активность, сохранение баланса микробных популяций после приема антибиотиков.
В процессе жизнедеятельности лактобактерии вступают в сложные взаимо–отношения с другими микроорганизмами, в результате которых угнетают гнилостную и гноеродную микро–флору. Лактобактерии как in vitro, так и in vivo подавляют размножение Klebsiella pnevmonie, Proteus vulgaris, Psevdomonas aeruginosa, P. flourencens, Salmonella typhosa, S. schottmuelleri, Sarcina lutea, Shigellla dysenteriae, S. paradysenteriae, Serratia marcencens, Staphylococcus aureus, Str. faecalis, S. lactis, Vibrio comma. Lactobacillus колонизируют защитный покров слизистой, не проникая в крипты, поэтому могут применяться при неспеци–фическом язвенном колите, оказывают ингибирующее влияние на Helicobacter pylori. Благодаря снижению активности фермента миелопероксидазы предотвращают развитие колита, в том числе и язвенного. В то же время молочнокислые бактерии необходимы для жизнедеятельности не менее важной популяции бифидо–бактерий.
Важным является тот факт, что в состав пищевого рациона, особенно новорожденных (по рекомендациям ВОЗ), должна входить именно правовращающая L(+)-форма молочной кислоты. Это связано с тем, что именно L(+)-форма молочной кислоты полностью и быстро метаболизируется. Наличие же неметаболизированной молочной кислоты приводит к метаболическому ацидозу. L(+) молочная кислота более активно способствует улучшению усвоения молочного протеина, кальция, фосфора и железа, стимулирует выделение желудочного сока, а также является источником энергии в процессе дыхания.
Среди лактобактерий, образующих правовращающую L(+)-форму молочной кислоты, наиболее часто используется L. sporogenes, которая также называется Bacillus coagulans. Этот тип лактобактерий образует споры, которые активируются в кислой среде желудка и затем размножаются в двенадцатиперстной кишке, вырабатывая молочную кислоту, перекись водорода, лизоцим и др., эффективно предупреждая рост патогенных микроорганизмов. Медленное выделение живых клеток приводит к пролонгированной, эффективной и полезной микробной деятельности. Споры L. sporogenes медленно выводятся из организма человека на протяжении 5–10 дней после окончания курса терапии.
Недостаточно только «заселять» кишечник микроорганизмами, необходимо прежде всего восстановить слизистую кишечника и обеспечить условия для роста собственной полезной микрофлоры кишечника, соответственно, и микрофлоры влагалища. Дополнительное введение витаминов при лечении дисбиозов патогенетически обоснованно, поскольку у таких больных нарушен эндогенный синтез витаминов. Витамины В9 и В12 участвуют в синтезе белков и нуклеиновых кислот, необходимых для восстановления энтероцитов, и обусловливают репаративный эффект слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта. Присутствие фолиевой кислоты (витамин В9) также усиливает гипохолестеринемический эффект лактобактерий.
В Украине зарегистрирован единственный препарат, содержащий L. sporogenes, — Лактовит Форте. Препарат содержит споры L. sporogenes с доказанной выживаемостью в желудке и витамины В9, В12, эта комбинация восстанавливает полезную микрофлору кишечника и влагалища. Он содержит большое количество лактобактерий, которые представлены в виде спор и прекрасно сохраняются при приготовлении и хранении, являются термостойкими и, в отличие от L. acidophilus, устойчивыми к лиофилизации. В одной капсуле содержится: фолиевой кислоты — 1,5 мг, витамина B12 — 15 мкг, Lactic Acid Bacillus (Bacillus coagulans (Lb. sporogenes) — 120 млн спор. В отличие от большинства других пробиотиков препарат Лактовит Форте более эффективно лечит дисбиоз как кишечника, так и влагалища. Устранение бактериального вагиноза, восстановление нормального биоценоза влагалища помогают предупреждать осло–жнения беременности и родов.
Лактовит Форте показан для лечения беременных с бактериальными вагинозами (3–4-я степень чистоты влагалища) по 1 капсуле 2 раза в день за 40 минут до еды либо 2 капсулы однократно. В комплексе предродовой подготовки с целью нормализации микрофлоры родовых путей женщин группы риска мы рекомендуем назначение препарата Лактовит Форте внутрь по 1 капсуле дважды в день в 37–38 недель беременности в течение 10 дней. К группе риска относятся пациентки:
— перенесшие бактериальный вагиноз или неспецифический кольпит во ІІ–ІІІ триместре беременности;
— получавшие длительную гормонотерапию угрозы преждевременных родов;
— получавшие антибиотикотерапию во время беременности;
— с экстрагенитальными заболеваниями, в первую очередь желудочно-кишечного тракта, почек, соединительной ткани.
В группе пациенток, которые в дополнение к санации влагалища получали двухнедельный курс Лактовит Форте, положительные результаты излеченности бактериального вагиноза в четыре раза превышали таковые группы контроля (только местное лечение). Рецидив заболевания регистрировался в 5 % случаев (против 30 % в контроле).
У всех пациенток, получавших Лактовит Форте перед родами, отмечались неосложненное течение послеродового периода, ранняя выписка, отсутствие гнойно-септических и диспептических осложнений у новорожденных.
Благодаря своему составу препарат Лактовит Форте эффективно лечит –дисбиоз родовых путей женщины. Препарат можно назначать и в период лактации, а также детям с первых месяцев жизни.
Санация родовых путей в сочетании с нормализацией микрофлоры кишечника и влагалища в ІІІ триместре беременности позволяет улучшить исходы родов и перинатальные показатели, а также обеспечить заселение новорожденного адекватной микрофлорой.
Список литературы
1. Сидельникова В.М. Невынашивание беременности / В.М. Сидельникова, Г.Т. Сухих. — М., 2010. — 536 с.
2. Factors Influencing the Composition of the Intestinal Microbiota in Early Infancy / John Penders, Carel Thijs, Cornelis Vink et al. // Pediatrics. — 2006. — Vol. 118, № 2. — P. 511-521.
3. Янковский Д.С. Микрофлора и здоровье человека / Д.С. Янковский, Г.С. Дымент. — К.: ТОВ «Червона Рута-Турс», 2008. — 552 с.
4. Development of intestinal microbiota in infants and its impact on health / Matamoros S., Gras-Leguen C., Le Vacon F. et al. / Trends Microbiol. — 2013. — Vol. 21(4). — P. 167-173.
5. Жабченко І.А. Дисбіотичні зміни біотопів статевих шляхів та кишечнику у вагітних з фіброзно-кістозною хворобою молочних залоз / І.А. Жабченко, Т.С. Черненко, Т.Г. Шевель // Перинатология и педиатрия. — 2009. — № 3(39). — С. 35-38.
6. Is meconium from healthy newborns actually sterile? / Esther Jiménez, María L. Marín, Rocío Martín et al. // Research in Microbiology. — 2008. — Vol. 159, issue 3. — P. 187-193.
7. Анкирская А.С. Микроэкология влагалища и профилактика акушерской патологии / А.С. Анкирская // Здоровье женщины. — 2011. — № 8(64). — С. 90-91.
8. Bacteria Localization and Chorion Thinning among Preterm Premature Rupture of Membranes [Электронный ресурс] / Kimberly B. Fortner, Chad A. Grotegut, Carla E. Ransom et al. // Plos. — 2014, Jan. 8. — Доступ к журналу: http://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0083338
9. Gut microbiota of healthy Canadian infants: profiles by mode of delivery and infant diet at 4 months / Meghan B. Azad, Theodore Konya et al. // CMAJ. — 2013. — Vol. 185, № 5. — P. 24-27
10. Hantoushzadeh S. Comparative efficacy of probiotic yoghurt and clindamycin in treatment of bacterial vaginosis in pregnant women: A randomized clinical trial / Sedigheh Hantoushzadeh, Fateme Golshahi, Pouya Javadian // The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine. — 2012. — Vol. 25, № 7. — P. 1021-1024.
11. Probiotics Modulate Host-Microbe Interaction in the Placenta and Fetal Gut: A Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial / Rautava S., Collado M.C., Salminen S., Isolauri E. // Neonatology. — 2012. — Vol. 102, № 3. — P. 178-184.