Международный неврологический журнал 8 (70) 2014
Вернуться к номеру
Нейрореабилитация пациентов с инсультом: потребности и реалии сегодняшнего дня
Авторы: Татьяна Чистик
Рубрики: Неврология
Разделы: Медицинские форумы
Версия для печати
Статья опубликована на с. 76-84
Сосудистые заболевания головного мозга являются одной из важнейших проблем современной неврологии. Возрастающая распространенность, высокая смертность, глубокая инвалидизация больных с весьма ограниченными перспективами восстановления нарушенных функций и трудоспособности при мозговых инсультах определяют медицинский и социальный характер их последствий и необходимость разработки эффективной комплексной системы терапии и реабилитации таких пациентов.
6–8 ноября 2014 года в Киеве состоялся III Национальный конгресс «Инсульт и сосудисто-мозговые заболевания», организаторами которого выступили Всеукраинская общественная организация «Украинская ассоциация борьбы с инсультом» и Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика МЗ Украины. Конгресс мобилизовал широкий круг специалистов: неврологов, кардиологов, врачей общей практики — семейной медицины, нейрохирургов, организаторов здравоохранения, специалистов по вопросам реабилитации и медико-социальной помощи. В рамках конгресса обсуждались важнейшие проблемы, связанные с усовершенствованием медицинской помощи пациентам с инсультом, реализацией национальных противоинсультных стратегий, базирующихся на принципах доказательной медицины, прорабатывались вопросы нейрореабилитации как важной составляющей восстановления пациентов после инсульта.
С докладом «Инсультная помощь в Украине и в мире» выступила главный внештатный специалист МЗ Украины по специальности «неврология», руководитель отдела сосудистой патологии головного мозга ГУ «Институт неврологии, психиатрии и наркологии НАМН Украины» профессор Тамара Сергеевна Мищенко.
Мозговые инсульты в настоящее время являются одной из основных причин смертности и инвалидизации в мире. Ежегодно около 16 млн человек впервые заболевают мозговым инсультом, а около 5,7 млн умирают вследствие него. Инсульт — вторая, а в некоторых странах третья причина смертности населения и одна из причин инвалидизации взрослого населения.
При этом заболеваемость и смертность от мозгового инсульта широко варьируют в разных странах мира, составляя в среднем 150–200 случаев на 100 тыс. населения. В ближайшие десятилетия эксперты Всемирной организации здравоохранения предполагают дальнейший рост количества мозговых инсультов. Согласно их прогнозам к 2030 году заболеваемость инсультом возрастет на 25 %, что обусловлено старением населения планеты и ростом распространенности в популяции таких факторов риска, как артериальная гипертензия, болезни сердца, сахарный диабет, ожирение, курение, гиподинамия, хронический стресс, злоупотребление алкоголем и другие. Восстановление прежней трудоспособности после мозгового инсульта у большинства людей проблематично. Только 10–20 % возвращаются к труду, из них около 8 % сохраняют свою профессиональную пригодность, 25 % нуждаются в посторонней помощи. К концу года после перенесенного инсульта у 25–30 % больных развивается деменция.
Инсульт оказывает разрушительное влияние на жизнь пациентов и тех, кто обеспечивает за ними уход, и является огромным финансовым бременем для систем здравоохранения в разных странах. В развитых странах на него приходится около 4 % всех затрат здравоохранения. Например, в Соединенном Королевстве суммарные общественные затраты (прямые и непрямые), связанные с оказанием помощи пациентам с инсультом, оцениваются в 8,9 млрд фунтов стерлингов.
Таким образом, инсульт — это «мировая эпидемия», характеризующаяся тенденцией к дальнейшему росту. Только за период 1990–2010 гг. количество инсультов у людей 20–64 лет увеличилось на 25 %; заболеваемость инсультом — на 70 %; смертность от него — на 36 %; инвалидизация вследствие инсульта — на 73,1 %; количество геморрагических инсультов — на 16 %.
Такая же неутешительная статистика характерна и для Украины. Ежегодно от 100 до 110 тыс. жителей страны впервые заболевают мозговым инсультом. В 2010 г. эта цифра составила 282,3 человека на 100 тыс. населения, в 2013 г. — 299,5, что выше среднего показателя в европейских странах (200 на 100 тыс. населения). 33 % мозговых инсультов происходит у лиц трудоспособного возраста, при этом соотношение геморрагических и ишемических инсультов составляет 1 : 4.
Не меньшую опасность для населения представляют внутримозговые кровоизлияния (ВМК). Согласно данным D. Staykov (2010), ежегодно в мире более 2 млн человек переносят внутримозговое кровоизлияние, что составляет 10–15 % всех случаев инсульта. Также отмечено, что при увеличении возраста на каждые 10 лет заболеваемость данной патологией повышается почти в 2 раза, причем этот показатель в 2 раза выше среди уроженцев Восточной и Юго-Восточной Азии. Смертность вследствие ВМК достигает 35–52 % в течение 30 дней (в среднем 40,4 %), а в течение 6 месяцев около 20 % пациентов зависимы от посторонней помощи.
Рассказав о распространенности различных видов инсульта в мире и в Украине, профессор Тамара Сергеевна Мищенко отметила, что в последние годы благодаря применению современных методов нейровизуализации (позитронно-эмиссионной томографии, МРТ, КТ), исследований сосудистой системы мозга, биохимических методов появились новые данные о патофизиологии острой церебральной ишемии, которые изменили взгляды на стратегию и тактику ведения больных с острым ишемическим инсультом. Наибольшее влияние оказали концепции «ишемической полутени» и «окна терапевтических возможностей». Исследования, проведенные в 80–90-х годах ХХ столетия, показали, что в результате окклюзии сосуда или гипоперфузии ткани мозга в течение нескольких минут происходит некротическая смерть клеток. Но вокруг зоны поражения образуется зона «ишемической полутени», в которой нейроны еще не погибли, но значительно снижен мозговой кровоток. Эта зона может трансформироваться в инфаркт в результате вторичных нейрональных повреждений. В основном формирование инфаркта мозга происходит в течение 3–6 часов. Этот промежуток времени получил название «терапевтического окна». Именно эта концепция изменила отношение к инсульту с признанием его неотложным состоянием, требующим экстренной медицинской помощи в первые минуты, часы с момента его развития.
Большое влияние на выбор стратегии лечения больных с острым ишемическим инсультом, а также на вторичную профилактику оказала концепция гетерогенности инсульта, обозначившая многообразие этиологических и патогенетических механизмов развития острой церебральной ишемии.
Стратегию лечения и профилактики ишемического инсульта определяют данные доказательной медицины. Так, многочисленные исследования показали, что исход мозгового инсульта в значительной степени зависит от организации помощи больным, которая должна осуществляться в инсультных центрах и включать в себя реперфузию, вспомогательное лечение, вторичную профилактику и раннюю мобилизацию.
Согласно рекомендациям Национального института сердца и инсульта США (NIHS), реагирование инсультного подразделения для оценки и лечения острого инсульта должно осуществляться в течение 1 часа. При этом время сортировки пациентов от двери до врача должно составлять < 10 мин, до инсультной бригады — < 15 мин, до КТ — < 25 мин, до интерпретации КТ — < 45 мин, до введения препарата — < 60 мин.
В соответствии с унифицированным клиническим протоколом, утвержденным Приказом Министерства здравоохранения Украины от 17.04.2014 № 275, были разработаны мероприятия для оказания экстренной, первичной, вторичной (специализированной), третичной (высокоспециализированной) медицинской помощи и медицинской реабилитации пациентам с ишемическим и геморрагическим инсультом.
Лечение ишемического инсульта должно включать в себя воздействие на сосуды мозга, нейроны и базисную терапию. В свою очередь, базисная терапия состоит из коррекции нарушенного дыхания, регуляции функций сердечно-сосудистой системы, нормализации вод-но-электролитного баланса, контроля метаболизма глюкозы и температуры тела, а также профилактики и лечения осложнений.
В острейшем периоде лечения ишемического инсульта доказанной эффективностью обладает ацетилсалициловая кислота и тромболизис.
Первым крупным исследованием по изучению эффективности применения рекомбинантного тканевого активатора плазминогена (rt-PA), внушившим оптимизм, стало международное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование ECASS I. Достоверное снижение суммарной частоты смертельных исходов и инвалидизации при лечении rt-PA в сравнении с показателем группы плацебо через 3 мес. наблюдения было отмечено у 59,1 и 70,8 % больных соответственно (р = 0,035). Однако такой показатель, как 30-дневная летальность, был сопоставим в группах rt-PA и плацебо, а частота геморрагической трансформации инфаркта мозга оказалась в 3 раза выше в группе больных, получавших rt-PA, чем в контрольной группе.
Почти одновременно с ECASS I были опубликованы результаты североамериканского рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования по изучению эффективности применения rt-PA при его внутривенном введении — NINDS. Исследователи пришли к выводу, что эффект тромболитической терапии со значительным улучшением исхода у пациентов с ишемическим инсультом проявляется в период до 3 часов от момента его развития.
Полученные данные стали предпосылкой для проведения международного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования ECASS III, в котором изучалась эффективность и безопасность актилизе в условиях расширенного терапевтического окна — до 4,5 часа с момента появления. Его результаты были представлены на VI Всемирном конгрессе по инсульту (Вена, Австрия, 24–26 сентября 2009 г.). Профессор W. Hacke, главный исследователь ECASS III, подчеркнул, что эти данные дают шанс многим пациентам с инсультом получить эффективное лечение, однако оно все равно должно быть начато как можно раньше: «Немного больше времени появилось у пациентов, чтобы добраться до больницы, но не у врачей; врачам же придется действовать еще быстрее».
Результаты исследования ECASS-3 были дополнены данными SITS-ISTR — международного реестра тромболизиса при остром инсульте. Эти данные, полученные в условиях реальной клинической практики, показали, что пациенты, получившие альтеплазу в соответствии с современными европейскими рекомендациями, но в пределах расширенного терапевтического окна (начало лечения через 3,0–4,5 ч от появления симптомов), могут получать такую же клиническую пользу от лечения, как и больные, которым тромболизис проводят в более ранние сроки.
Эффективность эндоваскулярной терапии при ишемическом инсульте была оценена в международном исследовании под руководством J.P. Broderic (2013). В нем приняли участие 656 пациентов, которым в первые 3 часа после ишемического инсульта проводился системный тромболизис. Приблизительно 2/3 этих больных в первые 5 часов после инсульта проходили ангиографию с последующей тромбэктомией или внутриартериальным введением тромболитических средств. Однако исследование пришлось преждевременно прекратить, так как предварительный анализ результатов указывал на незначительные различия между группами. Тем не менее удовле-
творительное функционирование к 90-му дню после проведенного лечения отмечалось у 41 % больных в группе эндоваскулярной терапии и у 39 % пациентов группы системного тромболизиса. Причем тяжесть инсульта не влияла на результаты лечения.
Таким образом, исследования засвидетельствовали, что существующие на сегодняшний день методы тромбэктомии или внутриартериальных тромболитических инфузий не улучшают результаты лечения ишемического инсульта и не имеют доказательств дополнительной клинической пользы при окклюзии мозгового сосуда по сравнению с внутривенным введением активатора тканевого плазминогена. Но стремительное развитие технологий оставляет нам надежду на то, что новая аппаратура для проведения тромбэктомии позволит обеспечить лучшие клинические результаты посредством более быстрого восстановления проходимости сосудов.
На сегодняшний день важная роль в терапии инсультов принадлежит нейропротекторной терапии, направленной на защиту нейронов мозга от вторичного повреждения и смерти. Она оказывает непосредственное специфическое действие, безопасна в применении, не влияет на естественные процессы восстановления, но стимулирует его и усиливает реперфузию, а следовательно, позволяет уменьшить инвалидизацию больных в случае как геморрагического, так и ишемического инсульта. И хотя сегодня в современных рекомендациях по ведению больных с острым инсультом нет четко прописанных препаратов из группы нейропротекторов, они продолжают широко применяться во многих клиниках Европы и Америки.
За период применения нейропротекторной терапии с 1955 по 2007 г. в качестве лекарственных средств данной группы было предложено более 55 препаратов с различными механизмами действия. Однако выводы из клинических исследований по изучению их эффективности в большинстве случаев оказались неутешительными, что обусловлено нейрометаболическими, функциональными и морфологическими особенностями нервной системы, многофакторностью патогенеза мозгового инсульта, зональностью и этапностью ишемического повреждения, создающими чрезвычайно сложные условия для успешного применения нейропротекторов. Также возможно, что причины неудачи кроются в недостатках дизайна проведенных рандомизированных клинических исследований, таких как выбор неадекватного терапевтического окна, отсутствие целенаправленного отбора пациентов, использование заведомо недостаточных дозировок препарата, выбор конечных точек с низкой чувствительностью и переоценка величины возможного эффекта.
Но, несмотря на это, нейропротекция считается перспективным методом лечения больных с мозговым инсультом. Поэтому в настоящее время разрабатываются новые нейропротекторы и продолжаются крупные исследования по изучению эффективности и безопасности старых нейропротекторов.
На сегодняшний день с учетом сложности патофизиологических каскадов при ишемическом инсульте прогнозируется, что в будущем ключевой терапевтической стратегией, по-видимому, станет мультимодальный подход, нацеленный на ряд ключевых механизмов. При этом хорошими кандидатами для подобных стратегий являются средства с нейротрофическими и нейрорегенераторными эффектами. В исследовании L.A. Labiche и J.C. Grotta (2004) авторы, сконцентрировав внимание на отдельных терапевтических стратегиях, подчеркнули выводы клинических испытаний в отношении как дизайна, так и биологических эффектов этих средств, установив, что только два из них демонстрируют тенденцию к позитивному влиянию на исход — Церебролизин и цитиколин.
Церебролизин — препарат, состоящий из сбалансированной по составу смеси активных фрагментов низкомолекулярных нейропептидов и свободных аминокислот, микро- и макроэлементов. Нейропептиды Церебролизина достаточно малы, что позволяет им проникать через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ) и оказывать действие, подобное эффекту эндогенных трофических факторов, обеспечивая естественную нейропротекцию, усиление микроваскулярной перфузии, улучшение проницаемости ГЭБ и воздействуя на апоптоз. Кроме этого, Церебролизин способствует естественному нейровосстановлению, ангиогенезу, нейрогенезу, олигодендрогенезу, синаптической пластичности и ремоделингу нейроваскулярной единицы, что позволяет сделать вывод о его нейропротекторных плейотропных мультимодальных свойствах.
В 2009 году W. Lang исследовал эффективность Церебролизина в комбинации с рекомбинантным тканевым активатором плазминогена (rt-PA) у 119 пациентов в возрасте 18–80 лет с ишемическим полушарным инсультом и легкими/умеренно тяжелыми симптомами. Rt-PA назначался в первые 3 ч после появления симптомов. Лечение Церебролизином 30 мл/день в/в (n = 60) или плацебо (n = 59), длившееся 10 дней, начинали в течение 1 ч после тромболитической терапии. Антиагреганты и реологически активные средства были запрещены в течение 24 ч после развития инсульта. Первичной конечной точкой исследования служило значение по модифицированной шкале Рэнкина к 90-му дню: количество пациентов без симптомов увеличивалось более быстро в группе Церебролизина и было наиболее выраженным на 5-й и 10-й день. Эти результаты были подтверждены при оценке доли пациентов, ответивших на лечение (респондеров), которая составила 70 %. Более быстрое улучшение с течением времени в группе Церебролизина было отмечено также по шкале инсульта Национального института здоровья (NIHSS). Среднее значение индекса Бартел составляло около 76 в обеих терапевтических группах к 90-му дню. В группе Церебролизина по этой шкале было больше респондеров (пациенты со значением ≥ 95 баллов из 100 возможных) на 5-й и 10-й день исследования.
В Украине было проведено открытое мультицентровое национальное рандомизированное исследование «случай-контроль» фазы IV по изучению переносимости, безопасности и эффективности терапии Церебролизином в дозе 20 мл ежедневно (в/в введение) у больных с первым полушарным ишемическим инсультом в остром периоде (1–10-е сутки заболевания). Исследование показало, что применение Церебролизина в остром периоде инсульта является безопасным. При этом отмечается более быстрое и полное восстановление двигательных и речевых функций, общих функциональных возможностей больных. Также были продемонстрированы положительные тенденции к восстановлению когнитивного статуса, что, по мнению исследователей, может рассматриваться как предиктор снижения когнитивного расстройства в отдаленном периоде.
Таким образом, результаты вышеперечисленных исследований доказывают эффективность адъювантной терапии Церебролизином у пациентов с ишемическим инсультом в случаях как ранней, так и поздней госпитализации. Церебролизин ускоряет восстановление общих, неврологических и двигательных функций, когнитивных функций и повседневной активности, для него характерно быстрое начало действия и длительное поддержание лечебного эффекта в течение последующих недель. Эти данные свидетельствуют о том, что длительное или периодическое назначение Церебролизина после инсульта может приводить к более быстрому выздоровлению пациентов. Во всех вышеперечисленных исследованиях лечение Церебролизином было безопасным и хорошо переносилось, даже если данный препарат назначался в виде дополнительной терапии к rt-PA.
В настоящее время на стадии доклинической разработки находится ряд потенциальных нейропротекторов: гемопоэтические факторы роста, ингибиторы оксидазы, никотинамиддинуклеотидфосфат и другие. Изучаются новые мишени для лечебного воздействия у больных с мозговым инсультом — стимуляция нейропластичности и выяснение генетического кода разнородности инсульта.
Следует отметить, что важнейшим аспектом современной неврологии является нейрореабилитация у пациентов с перенесенным мозговым инсультом, являющаяся мультидисциплинарной проблемой. Она начинается с момента поступления больного в отделение и продолжается в идеале до максимальной реализации его реабилитационного потенциала, то есть максимального восстановления нарушенных вследствие инсульта функций, или до уровня независимости в быту. Цель очень ранней мобилизации (Натан Бронштейн, 2014) заключается в повышении пластичности мозга, предотвращении развития –осложнений (тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии, контрактуры, инфекции, язвы, атрофия мышц и ухудшение кардиореспираторной функции). Было доказано, что осложнения, связанные с иммобилизацией, коррелируют с 51 % всех случаев летальных исходов у больных с инфарктом головного мозга. Ранняя мобилизация может оказывать важное психологическое воздействие на мотивацию, самочувствие и качество жизни пациента.
Очень ранняя мобилизация включает в себя выполнение двигательных упражнений в ранние сроки после инсульта: подъем из положения лежа в положение сидя, вставание с постели, стояние и хождение, которые следует выполнять через определенные промежутки времени. Точные сроки очень ранней мобилизации не установлены и колеблются в пределах от 1 дня до 3 месяцев после симптомов манифестации.
Согласно данным L. Karla (2010), реабилитация после инсульта призвана восстановить двигательные функции, запущенные неврологические нарушения, а также нейроны после инсульта. К новым методам реабилитации относится трансплантация, обеспечивающая замену клеток после инсульта. При этом наиболее важными достижениями стали результаты исследований, проведенных в университете штата Висконсин (США) и в Японии, в которых была показана возможность перепрограммирования фибробластов с целью получения эмбриональных стволовых клеток.
Другим подходом, который привлек большое внимание и который стоит ближе к клиническим проблемам, является использование после инсульта ростовых факторов или препаратов для стимуляции образования клеток-предшественников нервной ткани в субвентрикулярной зоне мозга.
Помимо нейрореабилитации важная роль в терапии мозговых инсультов отводится мероприятиям вторичной профилактики. При этом к необходимому аспекту, определяющему ее стратегию, относится определение подтипа первого инсульта или транзиторной ишемической атаки (ТИА) и механизма их развития. Затем осуществляется коррекция факторов риска, применение антитромбоцитарных препаратов, статинов. У пациентов с кардиоэмболическим инсультом важно назначение антикоагулянтов либо проведение каротидной эндартерэктомии.
Для улучшения когнитивных исходов после инсульта разработаны компенсаторные подходы, предполагающие адаптацию внешней среды к нарушенным когнитивным способностям, и восстановительные подходы, включающие медикаментозное лечение, повышение физической активности, транскраниальную магнитную стимуляцию, призматическую адаптацию, когнитивно-речевые методы лечения и зрительно-пространственную реабилитацию.
8 ноября 2014 года впервые состоялось совместное заседание Европейского общества по изучению нейропротекции и нейропластичности (SSNN), Украинской ассоциации по борьбе с инсультом (УАБИ) и Всеукраинского общества по нейрореабилитации (ВОНР).
Доклад «Рациональный европейский опыт послеинсультной реабилитации» представил генеральный секретарь SSNN профессор Дафин Мурешану (Dafine Muresanu), Румыния.
Проблема реабилитации пациентов, перенесших инсульт, является одной из наиболее актуальных в медицине, поскольку отсутствие своевременного и адекватного реабилитационного лечения способствует возникновению необратимых анатомических и функциональных изменений, то есть инвалидизации.
Реабилитация — это процесс, направленный на достижение максимального физического, функционального, когнитивного и психосоциального восстановления инвалида. К ее основным принципам относятся: раннее начало программы реабилитации; междисциплинарный командный подход с участием в реабилитационном процессе различных специалистов — неврологов, физиотерапевтов, специалистов по лечебной физкультуре, психологов, логопедов, социальных работников; адекватность составления реабилитационных программ, рассчитанных на индивидуальные потребности пациента; активное участие в реабилитации самого больного и его близких; использование специфического и адаптивного лечения.
На сегодняшний день известно, что эндогенная защитная активность (ЭЗА) нервной системы является непрерывным процессом, который одновременно управляет фундаментальными нейробиологическими процессами нейротрофичности, нейропротекции, нейропластичности и нейрогенеза и интегрирует их. Нейрорегенерация является морфологическим результатом взаимодействия между этими базовыми нейробиологическими процессами и развивается в определенном биологическом и индивидуальном контексте. Нейровосстановление — это позитивный исход, который обусловливает клинически значимые результаты с немедленными функциональными и более поздними структурными эффектами. Немедленный и отсроченный эффекты генерируют два типа изменений: реституцию и субституцию. Реституция является внутренним процессом, включающим биохимически и генетически индуцированные события, такие как уменьшение отека, абсорбция гема, восстановление аксонального транспорта и ионных токов. Субституция зависит от внешних стимулов, таких как тренировка, которая обеспечивает активностьзависимую пластичность посредством обучения.
Нейровосстановление — это биологическая основа, и все нейробиологические процессы могут быть эндогенно или экзогенно активированы. Нарушение регуляции любого из четырех компонентов ЭЗА может приводить к генерации патологических состояний. Более того, нарушение нейропластичности как в виде усиления, так и в виде ослабления данного процесса ведет к развитию патологии.
Известно, что в норме эти процессы регулируются посредством ключевых эндогенных молекул, таких как нейротрофические факторы (НТФ), нейротрофоподобные молекулы и другие биологические вещества. Чтобы успешно остановить патологические процессы и способствовать нейровосстановлению, ЭЗА должна быть дополнительно усилена фармакологическим вмешательством, физической активностью, электромагнитной стимуляцией, психологической поддержкой, стимуляцией со стороны окружающей среды и любой комбинацией перечисленных факторов, направленных на реабилитацию пациентов и способных улучшить их состояние после инсульта.
Система оказания помощи при инсультах в различных европейских странах имеет свои организационные особенности, но включает один и тот же ключевой элемент — специализированные региональные инсультные центры или инсультные блоки (stroke unit), в которых оказывается помощь больным с инсультом, как правило начиная с острейшего периода. Таким образом, прежде всего достигается специализация инсультной помощи.
Доказано, что инсультные центры играют ключевую роль в повышении выживаемости пациентов с мозговым инсультом и повышают их шансы в дальнейшем сохранить независимость от окружающих и даже работоспособность.
Так, в систематическом обзоре (Stroke Unit Trialists Collaboration, Cochrane rev., 2013) было подтверждено значимое снижение смертности (абсолютное снижение на 3 %) и инвалидизации (увеличение на 5 % доли функционально независимых пациентов) у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК), которые получали специализированную медицинскую помощь в инсультных центрах, по сравнению с теми, кто лечился в непрофильных лечебных учреждениях. Это позволило сделать вывод о том, что все категории пациентов с инсультом независимо от возраста, пола, подтипа инсульта и его тяжести получают преимущества от лечения в stroke unit (класс рекомендации I, уровень В). Таким образом, сам факт нахождения больного в специализированном инсультном центре повышает его шансы на выживание и восстановление. Это объясняется работой специалистов мультидисциплинарной команды и теми ресурсами, которые позволяют оказывать высококвалифицированную помощь именно данной категории больных.
Восстановительный период инсульта (Shinochara et al., 2011) можно условно разделить на острую, подострую и хроническую фазы. Острая фаза реабилитации начинается сразу после наступления инсульта, у постели больного. Ее основной задачей является проведение профилактических мероприятий, направленных на восстановление раннего самообслуживания и обучения пациента. Однако до внедрения реабилитационной программы и установления ее сроков необходимо оценить клиническое состояние больного, степень тяжести заболевания, ограничение активности, нарушение повседневной деятельности. Особого внимания требует профилактика таких осложнений, как гипергликемия, изменение АД, аритмия, сердечная недостаточность, пролежни, инфекции мочевыводящих путей.
Подострая фаза включает в себя более интенсивную и комплексную реабилитационную программу, направленную на максимальное восстановление объема самообслуживания, двигательных функций и раннюю социальную реинтеграцию пациентов. Хроническая фаза, как правило, проводится для поддержания потенциала, полученного в двух предыдущих фазах.
Многочисленными рандомизированными исследованиями было подтверждено преимущество ранней мобилизации у пациентов, перенесших инсульт. В многоцентровом исследовании AVERT (A Very Early Rehabilitation Trial for Stroke, 2006) с применением методов доказательной медицины было установлено, что проведение очень ранней реабилитации (в первые 14 дней с момента инсульта) способствует снижению уровня инвалидизации и смертности в первые 3 мес. с момента инсульта, уменьшению зависимости от окружающих, частоты и выраженности осложнений и побочных явлений, улучшению качества жизни больных к концу 1-го года с момента инсульта. Подобные результаты были получены и в исследовании VERITAS (Lenghome P. et al., 2010).
Однако эти положительные эффекты не были подтверждены в работе Sundseth et al. (2010). Данное рандомизированное клиническое исследование включало 56 пациентов, госпитализированных в специализированные инсультные отделения в течение 24 часов от начала развития инсульта. Они были рандомизированы на 2 равные группы: 1-й была назначена очень ранняя мобилизация в течение 24 часов, 2-й — в период 24–48 часов. Через 3 месяца наблюдения было выявлено, что число неблагоприятных клинических исходов, смертность и зависимость от окружающих были выше в группе с мобилизацией в первые 24 часа.
В исследовании, проведенном K. Diserens et al. в 2012 году, сравнивалась частота тяжелых осложнений, возникающих у пациентов в послеинсультном периоде, при назначении ранней (в течение 52 часов) и отсроченной (через 7 дней) мобилизации. Через 3 месяца наблюдения было продемонстрировано преимущество ранней мобилизации, что подтверждалось уменьшением частоты осложнений и снижением степени выраженности неврологической симптоматики.
Установлено, что важная роль в регрессе неврологической симптоматики принадлежит нейротрофическим факторам. Одним из факторов, влияние которых на снижение размеров инфаркта и регуляцию антиапоптотических белков на сегодня доказано, является мозговой нейротрофический фактор BDNF. Он является ключевым медиатором синаптической надежности ЦНС: способствует пресинаптическому высвобождению нейротрансмиттеров, а также оказывает кратко- и долгосрочное влияние на нейропластичность мозга. В опытах на животных было показано, что ингибирование BDNF ухудшает пространственную память и обучение. Напротив, применение экзогенных BDNF, их способность влиять на моторную зону коры обеспечивают частичное восстановление утраченных ранее навыков.
Таким образом, важным аспектом в поддержке нейрореабилитации является применение лекарственных средств с выраженными нейротрофическими и ростовыми свойствами. К таким препаратам относится Церебролизин, обладающий способностью потенцировать нейротрофические факторы, повышающий аффинность связывания BDNF с рецепторами и влияющий на TrkВ-рецепторы. В работе H. Сhen и соавт. (2007) было доказано наличие в Церебролизине активных фрагментов цилиарного, глиального нейротрофических факторов и инсулиноподобных факторов роста первого и второго типа. Действие этих факторов во многом определяет положительное влияние Церебролизина на процессы нейрогенеза. В свою очередь, стимуляция нейрогенеза и защита стволовых клеток от апоптоза играют фундаментальную роль в процессах нейропластичности, тем самым определяя уровень восстановления в период реабилитации после острых ишемических катастроф.
Крупными мультицентровыми исследованиями CERELYSE (Lang et al., 2009) и CASTA (Heiss et al., 2012) было показано, что введение Церебролизина по 30 мл в течение 10 дней начиная с первых суток острого ишемического инсульта, в составе патогенетической терапии способствовало более раннему старту нейрореабилитации и более быстрому снижению неврологического дефицита по шкалам NIHSS и mRS. Такие эффекты Церебролизина потенцируют возможности программ ОРМ (очень ранняя мобилизация) и способствуют улучшению исходов лечения пациентов за счет возможности их более раннего и полного функционального восстановления. Использование мультидисциплинарного подхода к восстановлению с нейротрофической поддержкой Церебролизином начиная с острого периода инсульта содействовало существенному улучшению ключевых показателей нейрореабилитации в Румынии.
С докладом «Нейрореабилитация в Украине: стратегия развития с учетом современных концепций» выступил заведующий отделением неврологии и пограничных состояний ГУ «Украинский государственный НИИ медико-социальных проблем инвалидности МЗ Украины», председатель правления ГО «Всеукраинское общество нейрореабилитации» Владимир Анатольевич Голик.
В последние десятилетия отмечается рост острых нарушений мозгового кровообращения, что делает нейрореабилитацию больных с последствиями инсульта актуальной медико-социальной проблемой, предполагающей восстановление нарушенных функций, социальных контактов и возвращение больного к посильному труду.
Реабилитация (Hoemberg V., 2014) — это образовательный процесс, прежде всего нацеленный не на ограничения, а на активность и участие. Этот процесс является пациентоориентированным; мультидисциплинарным, с постановкой целей, с измеряемым результатом. Многочисленными исследовательскими работами подтверждено, что ранняя реабилитация дает лучшие результаты восстановления функций и улучшения качества жизни. Так, в работе Teasell et al. (2005) показано, что начатые в первые дни после инсульта ежедневные упражнения на развитие памяти и внимания ассоциируются с восстановлением позднего компонента соматосенсорных вызванных потенциалов, что отражает улучшение ассоциативных способностей мозга. В исследовании Biernaskie et аl. (2004) выявлено, что раннее начало адекватной двигательной терапии способствует оптимизации нейропластических процессов, усиливая и корректируя их, в отличие от спонтанного восстановления.
Кроме этого, большинство исследований свидетельствуют о преимуществе интенсивной реабилитации в ведении пациентов, перенесших инсульт. В метаанализе Kwakkel et al. (2004) продемонстрировано, что 32 часа физио- и эрготерапии в неделю дают лучшие результаты восстановления повседневной жизненной активности через 6 месяцев после инсульта, чем 16 часов. В работе Bhogalt et al. (2003) показано, что более интенсивная логотерапия (8,8 ч против 2 ч) дает лучшие результаты и сокращает время восстановления (11 против 22 недель). В исследовании Turner-Stokes et al. (2005) зафиксировано более быстрое достижение функциональных результатов при более интенсивной мультидисциплинарной терапии.
К важным аспектам реабилитации послеинсультных больных также относятся длительность восстановительной терапии, фокусировка на социальной реинтеграции и трудоустройстве, поддержка семьи.
Для улучшения процесса нейрореабилитации, согласно данным V. Hoemberg (2014), рекомендуется:
— использовать более простые технологии;
— многие вмешательства с доказанной эффективностью — низкотехнологичные и не зависящие от высококвалифицированного персонала, которые могут применяться родственниками или другими лицами, осуществляющими уход (непрофессионально), понимающими общий терапевтический принцип;
— использовать компенсирующие технологии — устройства для коммуникации, компенсации в окружающей среде, перемещения в пространстве, роботов, нейропротезы.
Нейрореабилитация должна быть основана на нейропротекции и нейропластичности, фармакологическая поддержка которых осуществляется мультимодальными препаратами с плейотропными нейропротекторными свойствами, модулирующими нейропротекцию в остром периоде и восстановление в последующем, а также на ранней мобилизации пациентов.
Lang et al. в 2009 году было проведено пилотное исследование CERELYSE, посвященное изучению эффективности комбинированного применения альтеплазы и Церебролизина. Всем пациентам, принявшим участие в исследовании, был успешно проведен тромболизис, при этом одна группа получала Церебролизин (n = 60, средний исходный показатель по NIHSS — 12,3), а вторая — плацебо (n = 59, средний исходный показатель по NIHSS — 11). Согласно полученным данным, через 2,5 и 10 дней терапии различия между группами Церебролизина и плацебо были статистически значимыми: больные, получавшие активную терапию, реагировали на лечение значительно быстрее, чем пациенты контрольной группы. Так, отмечено значимое улушение двигательных и когнитивных функций, а также повседневной активности; показано, что Церебролизин способствовал более быстрому восстановлению после тромболизиса.
В крупном азиатском исследовании CASTA была проведена оценка клинической эффективности и безо-пасности 10-дневного применения Церебролизина в сочетании с базисной терапией. В нем приняли участие 1067 пациентов из 52 медицинских центров с диагнозом «острый ишемический полушарный инсульт». Был продемонстрирован положительный клинический эффект у всех пациентов, получающих Церебролизин, и особенно у больных с тяжелым течением инсульта (более 12 баллов по шкале NIHSS). На 90-е сутки состояние пациентов, получавших Церебролизин, было на 3 балла лучше (по NIHSS) по сравнению с группой плацебо. Показательно снижение смертности в группе Церебролизина на 1,3 %.
Таким образом, исследования подтвердили безо-пасность и хорошую переносимость Церебролизина у больных с ишемическим инсультом. Его применение позволяет достоверно ускорить восстановление нарушенных неврологических функций, в том числе устранить очаговую неврологическую симптоматику. Раннее начало терапии Церебролизином (в первые 3 ч после развития инсульта) способствует более полному восстановлению неврологических функций к концу острого периода заболевания. Это дает основания для использования Церебролизина в пределах терапевтического окна в условиях скорой помощи и в отделениях нейрореанимации.
Кроме этого, важная роль в осуществлении эффективной восстановительной помощи пациентам, перенесшим инсульт, принадлежит медицинским учреждениям, осуществляющим нейрореабилитацию, их техническому оснащению и квалификации мультидисциплинарной команды.
Организационная структура медицинской реабилитации в Украине включает 11 кафедр медицинской реабилитации в вузах МЗ Украины, 3 кафедры медицинской реабилитации в вузах последипломного образования, 9 НИИ МЗ Украины, занимающихся вопросами медицинской реабилитации взрослых, и 11 больниц восстановительного лечения (1888 мест). Нейрореабилитационную помощь осуществляет мультидисциплинарная бригада, включающая врачей-неврологов, физиотерапевтов и логотерапевтов, что является недостаточным по европейским и мировым стандартам. Так, в нейрореабилитационном отделении Австрии на 37 коек (25 — для стационара, 6 — для дневного стационара и 6 — для больных с апаллическим синдромом) штат медицинских работников включает 2 ставки врачей-неврологов, 12 — физиотерапевтов, 8 — эрготерапевтов, 2 — логотерапевтов, 2 — психологов, 1 — социального работника и 6 человек/день — персонала по уходу.
Поэтому на сегодняшний день в сфере нейрореабилитации в Украине существует ряд проблемных вопросов, решение которых внесет положительные коррективы в качество оказания восстановительной помощи послеинсультным больным:
— отнесение физиотерапевтов к категории медицинских работников (профессионалов), что обеспечит их официальный доступ к пациентам;
— приведение программ подготовки эрготерапевтов в соответствие с мировыми стандартами;
— введение специальности «эрготерапия» в соответствии с существующими мировыми стандартами и изменения в учебных программах соответствующих кафедр вузов МЗ;
— введение специальности «физическая и реабилитационная медицина» в соответствии с мировыми стандартами и изменения в учебных программах соответствующих подразделений медицинских вузов, предусматривающие изучение Международной классификации функционирования, нарушений жизнедеятельности, здоровья и ее рутинного использования;
— создание системы амбулаторной реабилитации для обеспечения ее непрерывности.
С докладом «Заболевания мелких сосудов и перспективы хронической терапии» выступил заведующий кафедрой нервных болезней Винницкого медицинского университета им. Н.И. Пирогова профессор С.П. Московко.
Small vessel disease — термин, который часто используют для обозначения синдрома клинических, когнитивных, нейровизуализационных и патоморфологических находок, как правило, происходящих от болезни, поражающей перфорирующие мозговые артериолы, капилляры, венулы и в результате повреждающей белое и серое вещество глубинных отделов мозга (Wardlaw J.M. et al., 2013).
Проблема болезни мелких сосудов является актуальной, что связано со значительной распространенностью данной патологии в популяции. Она несет ответственность за 1/5 всех инсультов и 45 % деменций. «Немые» лакунарные инсульты встречаются более чем у трети людей старше 65 лет, что вдвое увеличивает риск деменции, особенно при локализации инсульта в зрительном бугре. Клинические проявления большинства «немых» лакун включают проблемы с когнитивными функциями, настроением, поведением, которые могут попадать в «мертвую» зону клинического невролога. Согласно исследованию G.M. Potter (2011), повреждения, связанные с мелкими сосудами, нарушают преимущественно исполнительные функции, внимание, скорость процессинга и, вероятно, разрывают центральные холинергические пути.
В 2012 году H. Jokinen et al. был определен независимый и кумулятивный эффект корковой атрофии, WML и лакунарного инфаркта на когнитивные функции при заболевании мелких сосудов. Выявлено, что отдельные измерения (корковая, субкортикальная атрофия, лакунарные инсульты) независимо и по-разному влияют на память, исполнительные функции и скорость процессинга. При этом артериальная гипертензия и территориальные инсульты не оказывали влияния на результат.
В работе M. Brisset et al. (2013) было показано, что увеличение диастолического диаметра каротидных артерий и повышение плотности артериальной стенки независимо от бляшек и общеизвестных сосудистых факторов риска коррелируют с лакунарными инфарктами и диффузными изменениями белого вещества мозга.
Согласно современной патофизиологической модели инсульта, основной терапевтической мишенью нейрорепарации и нейропротекции считается нейрососудистая единица (НСЕ) — морфофункциональный микроанатомический многоклеточный комплекс, состоящий из эндотелиоцитов, глиальных клеток, перицитов, нейронов, а также факторов роста и белков внеклеточного матрикса, которые находятся в физической близости к эндотелию. Патология в нейрососудистой единице может возникать непосредственно до или во время развития инфаркта мозга, прогрессировать в период острой ишемии головного мозга и реперфузии.
Также важно отметить, что факторы риска инсульта относительно НСЕ в первую очередь специфически воздействуют на эндотелиальные и гладкомышечные клетки сосудистой стенки, периваскулярные нервные волокна церебральных артерий. Деструкция эндотелия мелких артерий в период острой церебральной ишемии способствует агрегации тромбоцитов и локальному тромбообразованию, что усугубляет имеющиеся сосудистые нарушения за счет высвобождения серотонина, который, в свою очередь, может оказывать митогенный и геномный эффекты на гладкомышечные клетки сосудистой стенки, изменяя их фенотип, сократительную способность и структуру артериальной стенки. Поэтому залогом адекватной постинсультной реперфузии является в первую очередь формирование новых сосудов (ангиогенез) и нейрососудистых связей мелких артерий и артериол, которые разветвляются до паренхимальных капилляров, формируя капиллярную сеть церебрального микроциркуляторного русла.
Кроме этого, были обнаружены периваскулярные нервные волокна, обеспечивающие аминергическую, холинергическую, пептидергическую, пуринергическую и нитритергическую трансмиссию, способствующие вазоконстрикции или вазодилатации, пролиферации, росту и дифференциации гладкомышечных клеток.
Поэтому с целью углубления представлений о патогенезе инсульта John H. Zhang и соавт. (2012) предложили дополнить понятие НСЕ патофизиологической парадигмой нейронально-сосудистых сетей мозга, которая включает в себя новые воззрения на ключевую роль эндотелия, периваскулярного гладкомышечного слоя и периваскулярных нервов церебральных артерий. Нейронально-сосудистые сети включают артерии малого диаметра, отходящие от основных сосудистых стволов, артериолы, мелкие вены и венулы. При этом НСЕ являются составной частью нейрососудистой сети.
Установлено, что нейронально-сосудистые сети головного мозга являются единственной моделью для интеграции всех аспектов патофизиологии инфаркта мозга, имеющих целевой терапевтический потенциал: уменьшение зоны некроза за счет нормализации проницаемости капилляров; регенерация новых клеток, реорганизация нейрососудистой микросреды, способствующей функциональному восстановлению; своевременная реперфузия зоны ишемической полутени; профилактика развития и прогрессирования церебральной макро- и микроангиопатии, что необходимо учитывать при выборе нейропротекторного препарата.
В экспериментальном исследовании на животных, проведенном L. Zhang et al. в 2013 году, было показано, что Церебролизин, опосредуя SHH-cигнальный путь, обеспечивает значительный регресс неврологической симптоматики и восстановление функций после инсульта. Данный эксперимент включал 116 особей крыс с инфарктом, вызванным окклюзией средней мозговой артерии. I группе животных (n = 50) назначали Церебролизин, II группа (n = 38) получала Церебролизин + циклопамин, III группа (n = 28) была контрольной.
Результаты исследования показали, что у ишемизированных крыс лечение Церебролизином, начатое в пределах 24 часов от моделирования инсульта, значительно повышает пролиферацию невральных клеток-предшественников в субвентрикулярной зоне, а также усиливает неонейрогенез, олигодендрогенез и аксональное ремоделирование в периинфарктной зоне. Тогда как блокада SHH-сигнального пути циклопамином полностью нивелировала действие Церебролизина на нейровосстановление и функциональное улучшение.