Газета «Новости медицины и фармации» 20(228) 2007

Инфекционный эндокардит (ИЭ) по-прежнему остается заболеванием с высокой частотой осложнений и высокой смертностью. С 1977 года неоднократно разрабатывались международные и национальные рекомендации по диагностике, лечению и профилактике ИЭ. Но сама природа этого заболевания обусловливает невозможность создания строгой доказательной базы, основанной на результатах рандомизированных клинических исследований (РКИ), для разработки таких рекомендаций, и традиционно все рекомендации основаны на результатах когортных исследований типа «случай — контроль», экспериментальных моделях на животных или in vitro и мнении экспертов. В полной мере это относится и к вопросам профилактики ИЭ — исходя из практических и этических соображений, не было проведено ни одного большого, хорошо спланированного РКИ по вопросам профилактики ИЭ, да и вряд ли будет возможным его проведение в будущем. Однако, не смотря на отсутствие строгой доказательной базы антибиотикопрофилактики ИЭ при проведении инвазивных вмешательств, и прежде всего стоматологических, у больных с риском развития ИЭ антимикробная профилактика (АМП) широко практикуется. Но единая тактика проведения антимикробной профилактики на данный момент отсутствует, и в различных странах существуют различные подходы к АМП ИЭ.

Два недавних руководства — BSAC [6] и AHA [7] — не только существенно отличаются от предыдущих своих версий и руководств, разработанных другими обществами, но также в значительной мере различаются между собой. Основные отличия касаются определения категории больных, которым показано проведение АМП, вида инвазивных вмешательств, при которых целесообразна АМП ИЭ, отношения к комбинированным схемам применения антибиотиков для АМП ИЭ.

1. Группы больных, которым показано проведение АМП

В руководствах BSAC [6] и AHA [7] существенно изменился подход к стратификации риска развития ИЭ, при этом более полное объяснение причин таких изменений дано в руководстве Американской ассоциации сердца [7].

Более ранние руководства [1–3, 6, 7] в зависимости от риска развития ИЭ подразделяли больных с кардиальной патологией на три группы: высокого, умеренного и низкого риска. Такой подход был основан на оценке риска развития ИЭ на протяжении жизни у больных с кардиальной патологией.

Результаты исследования [8] показали, что риск развития ИЭ на протяжении жизни у лиц без кардиальной патологии составляет 7 на 100 000 пациенто-лет, при наличии пролапса митрального клапана (ПМК) повышение риска ИЭ или не отмечается (при ПМК и нормальной аускультативной картине этот показатель составляет 4,6 на 100 000 пациенто-лет), или он возрастает незначительно (до 72 на 100 000 пациенто-лет при ПМК с аускультативными признаками митральной регургитации). Наиболее существенный риск развития ИЭ (далее в скобках представлен показатель на 100 000 пациенто-лет) отмечался у больных, перенесших ИЭ (740) у больных после протезирования клапанов сердца вследствие перенесенного ИЭ естественных клапанов (630) и у пациентов после протезирования клапанов сердца вследствие ИЭ протезированных клапанов (2160). Этот показатель ниже у больных с врожденным аортальным стенозом (271) и у больных с врожденным дефектом межжелудочковой перегородки (МЖП) (147), причем риск ИЭ снижается вдвое после закрытия дефекта МЖП [9]. Врожденные пороки сердца представляют собой другую категорию кардиальной патологии, при которой риск развития ИЭ колеблется в значительных пределах, достигая очень высоких значений при врожденных «синих» пороках [7].

Хотя эти данные и позволяют ранжировать риск развития ИЭ в популяции, точная оценка этого риска у конкретного больного затруднительна: с одной стороны, каждая нозология представлена широким спектром патологических состояний с различной степенью тяжести, поэтому затруднительно точно определить вероятность развития ИЭ у данного больного; с другой стороны, затруднительно определить и соотношение пользы от АМП ИЭ и риска развития нежелательных лекарственных явлений (НЛЯ) в результате применения антимикробного препарата. Ситуация осложняется и медико-этическими проблемами в случае неназначения АМП больному с умеренным/низким риском ИЭ, у которого ИЭ все-таки развился.

Другой подход к стратификации риска развития ИЭ основан на градации риска неблагоприятного исхода ИЭ в случае его развития. ИЭ независимо от подлежащей кардиальной патологии является заболеванием с высокой вероятностью летального исхода, частота которого при отсутствии адекватной терапии достигает 100 %. Риск неблагоприятного исхода и осложнений ИЭ в определенной мере повышается при наличии сопутствующих тяжелых заболеваний/состояний: пожилого возраста, иммуносупрессии, сахарного диабета, гемодиализа, хотя эффективность АМП ИЭ у этих категорий больных не доказана. Кроме того, развившиеся осложнения ИЭ даже в случае его излечения также имеют неблагоприятное прогностическое значение — речь идет прежде всего о дисфункции сердечных клапанов, которая может потребовать хирургической коррекции.

Прогноз при ИЭ также зависит от его этиологии: летальность при инфицировании Staphylococcus aureus выше (30–70 %) [10] по сравнению со стрептококковой инфекцией (≈ 17 %) [11]. При той же этиологии ИЭ прогноз гораздо серьезнее у больных с ИЭ протезированных клапанов по сравнению с ИЭ естественных клапанов: например, для ИЭ протезированных клапанов, обусловленного зеленящими стрептококками, летальность составляет ≈ 20 %, а для ИЭ естественных клапанов ≈ 7 % [12]. Худший прогноз отмечается у больных ИЭ протезированных клапанов по сравнению с ИЭ естественных клапанов и в силу других причин: течение ИЭ протезированных клапанов характеризуется более частой потребностью в хирургическом вмешательстве, чаще осложняется развитием сердечной недостаточности, распространением инфекции на околоклапанные структуры [7].

Больные с рецидивирующим и повторным ИЭ имеют больший риск развития сердечной недостаточности и летального исхода по сравнению с больными с первым эпизодом ИЭ естественных клапанов [13].

Подобная оценка риска неблагоприятного исхода ИЭ у больных с врожденными пороками сердца, к сожалению, невозможна в силу недостаточной статистической мощности опубликованных результатов исследований. Тем не менее большинство ретроспективных описаний отдельных случаев заболевания позволяет предположить, что больные со сложными «синими» пороками и больные с искусственно созданными паллиативными шунтами/каналами и другими видами протезирования имеют не только высокий риск развития ИЭ на протяжении жизни, но и высокую вероятность летального исхода и развития серьезных осложнений ИЭ в случае его развития [14]. Некоторые врожденные пороки сердца могут быть полностью устранены хирургическим путем без остаточных дефектов, и с учетом того факта, что эндотелизация искусственных материалов/устройств наступает в течение 6 месяцев [17], для этой категории больных риск развития ИЭ является высоким в течение первых 6 месяцев после операции, т.е. до завершения эндотелизации имплантантов.

Таким образом, основным отличием новых [6, 7] руководств по профилактике ИЭ является уменьшение количества групп больных, которым требуется АМП, причем большее сужение показаний произошло в руководстве АНА, где оставлена только категория высокого риска ИЭ, но эта категория более обширна по сравнению с рекомендациями BSAC. Одной из причин этих изменений является переориентация в оценке риска ИЭ с риска его развития на протяжении жизни больного на риск неблагоприятного исхода ИЭ, причем больные с высоким риском неблагоприятного исхода ИЭ также имеют и высокий риск развития ИЭ в течение жизни.

Другой немаловажной причиной ужесточения показаний для АМП является риск НЛЯ при проведении АМП. Развивающиеся вследствие назначения антимикробных препаратов НЛЯ носят чаще всего нетяжелый характер (сыпь, диарея, дисфункция желудочно-кишечного тракта) и склонны к самопроизвольному купированию. Летальные анафилактические реакции развиваются гораздо реже — у 17–27 из 1 млн пациентов, которым вводился пенициллин [16], однако расчетный показатель риска летального исхода вследствие анафилаксии при АМП ИЭ амоксициллином в 7 раз выше риска заболевания ИЭ [17]. Тем не менее ни одного случая летального исхода, связанного с введением пенициллина именно для профилактики ИЭ за последние 70 лет, в течение которых такая профилактика рекомендуется, зарегистрировано не было [7]. Летальные анафилактические реакции на цефалоспорины развиваются менее часто, примерно у 1 из 1 млн больных [18], и еще реже встречаются анафилактические реакции на макролиды и клиндамицин [19]. Другие НЛЯ, связанные с профилактическим введением антимикробных препаратов, регистрируются исключительно редко. Описан всего один случай развития колита, вызванного Clostridium difficile, в результате однократного профилактического введения клиндамицина [20]. Однако все эти данные получены на основании ретроспективных исследований или регистрации НЛЯ медицинскими работниками.

Для более точной оценки риска НЛЯ, и прежде всего летальных анафилактических реакций на введение пенициллина, требуется проведение проспективных исследований, пока же пренебрегать риском развития НЛЯ преждевременно.

Сравнительная характеристика групп риска развития ИЭ

1. Высокий риск¹:

— протезированные клапаны сердца²;

— перенесенный в прошлом ИЭ²;

— искусственно созданные паллиативные системные или легочные шунты/каналы²;

— некорригированные сложные врожденные цианотичные пороки сердца^{2 3};

— первые 6 мес. после коррекции врожденного порока сердца без остаточного дефекта с имплантацией искусственных материалов/устройств⁴;

— больные после трансплантации сердца с приобретенной патологией клапанов в донорском сердце⁴.

2. Умеренный риск ^{1 3 5}:

— приобретенные пороки сердца;

— пролапс митрального клапана (при наличии регургитации или значительного утолщения створок клапана);

— врожденные пороки сердца (нецианотичные), кроме дефекта межпредсердной перегородки типа secundum;

— гипертрофическая кардиомиопатия;

— аномалии выносящего тракта левого желудочка, включая стеноз аорты и двустворчатый аортальный клапан⁶.

2. Виды инвазивных вмешательств, при которых показана АМП ИЭ

В новых рекомендациях уменьшилось количество инвазивных вмешательств, при которых показана АМП ИЭ. При оценке риска развития ИЭ стали в большей мере ориентироваться на вероятность развития самого заболевания, а не только на частоту бактериемии вследствие той или иной процедуры, иными словами, риск ИЭ перестал приравниваться к риску бактериемии; кроме того, в большей мере учитывается бактериемия именно теми патогенами, которые являются типичными возбудителями ИЭ. Стали придавать большое значение повседневной бактериемии дентальной флорой, при которой невозможно проведение АМП, и, следовательно, больший акцент в профилактике ИЭ делается на гигиене полости рта. Ограничение показаний к АМП также связано с опасением роста резистентности микрофлоры, прежде всего энтерококков, при широком применении антимикробных препаратов.

2.1. Стоматологические вмешательства

Имеются отдельные публикации, описывающие причинно-следственную связь между различными инвазивными вмешательствами и бактериемией [21, 22], а также между вмешательствами и развитием ИЭ [23–28]. Однако исследование типа «случай — контроль», включавшее 273 больных, не выявило связи между развитием ИЭ и стоматологическими вмешательствами [27]. Более того, были накоплены данные, показавшие, что «повседневная» бактериемия дентальной флорой закономерно развивается при жевании и чистке зубов [28]. Это привело к тому, что в изучении причин возникновения ИЭ акцент был перенесен с бактериемии вследствие вмешательств на кумулятивную, или совокупную, бактериемию, учитывающую частоту и длительность всех эпизодов бактериемии. Теоретические расчеты кумулятивной бактериемии показали, что «повседневная» бактериемия (чистка зубов, жевание) в течение года превышает бактериемию вследствие удаления зуба в 6 миллионов раз [29]. Был сделан вывод о том, что бактериемия вследствие стоматологических вмешательств существенно не влияет на риск развития ИЭ [30], и более того, недавно опубликованный Кокрейновский обзор показал отсутствие оснований для использования пенициллина с целью профилактики ИЭ [31].

Этим результатам противоречат результаты экспериментальных исследований, показавших эффективность АМП в снижении риска развития ИЭ у животных с искусственно созданными повреждением клапанов и бактериемией [32].

Несмотря на противоречивость результатов исследований и отсутствие строгой доказательной базы, принимая во внимание высокий риск неблагоприятного исхода ИЭ в случае его развития, АМП, как и в более ранних руководствах, рекомендована при всех стоматологических вмешательствах, затрагивающих десну, периапикальную область зуба или нарушающих целостность слизистой полости рта, но в отличие от предыдущих рекомендаций отсутствует четкий перечень вмешательств, при которых АМП ИЭ показана и противопоказана.

Схемы применения антибактериальных препаратов (АБП) для АМП ИЭ в различных руководствах во многом сходны: по-прежнему препаратом выбора является амоксициллин, предпочтительный путь введения — пероральный. Имеются незначительные различия в назначении АБП при аллергии на пенициллин и при необходимости парентерального введения АБП — в Американском руководстве альтернативными препаратами, помимо макролидов и клиндамицина, в ряде случаев могут служить цефалоспорины. Также имеются небольшие различия в дозировке амоксициллина и клиндамицина.

Общие правила проведения АМП также остались неизменными: оптимальным сроком введения АБП считается промежуток времени от 30 до 60 мин до манипуляции, и только в случае неназначения АБП в эти сроки по невнимательности врача (единственно возможное объяснение!) препарат вводится в течение ближайших 2 часов после процедуры. Во всех случаях достаточным считается однократное введение АБП.

Сравнительная характеристика схем назначения антибиотиков для АМП ИЭ при стоматологических вмешательствах

Препарат выбора при возможности приема внутрь:

— амоксициллин 2 г^{7 8}(3 г⁹) однократно (детям — 50 мг/кг веса^{7 8 10}).

При невозможности приема внутрь:

— ампициллин^{7 8} 2 г в/м или в/в (детям — 50 мг/кг в/м или в/в);

— цефазолин⁷ или цефтриаксон⁷ 1 г в/м или в/в (детям — 50 мг/кг в/м или в/м);

— амоксициллин 1 г⁹ в/в⁷ (2 г⁸ в/в) (детям — 50 мг/кг в/в^{8 10}).

Аллергия на пенициллин при возможности приема медикаментов внутрь¹¹:

— цефалексин⁷ 2 г (детям — 50 мг/кг);

— клиндамицин^{7 8} 600 мг (детям — 20 мг/кг);

— азитромицин^{7 8 10} (или кларитромицин^{7 8}) 500 мг (детям — 15 мг/кг).

Аллергия на пенициллин при невозможности приема медикаментов внутрь¹¹:

— цефазолин⁷ или цефтриаксон⁷ 1 г в/м или в/в (детям — 50 мг/кг в/м или в/м);

— клиндамицин 600 мг^{7 8} (300 мг⁹) в/м или в/в (детям — 20 мг/кг в/м или в/в¹⁰).

В Британском руководстве дополнительно освещены некоторые аспекты профилактики ИЭ при стоматологических вмешательствах [6]:

1. Полоскание рта перед вмешательством антисептиком (хлоргексидина глюконат 0,2%) с экспозицией раствора в течение 1 мин.

2. В случае, если курс лечения требует нескольких визитов к стоматологу, необходима смена АБП при последующих визитах (например, амоксициллин заменяется клиндамицином).

3. В случае, если курс лечения требует нескольких визитов к стоматологу, желательно последующие визиты осуществлять с интервалом как минимум 14 дней для заживления слизистой оболочки полости рта. Если же соблюдение данного интервала невозможно, необходимо соблюдение хотя бы п. 2.

4. При плановых операциях на сердце с установкой имплантантов (клапаны, каналы и т.д.) стоматологические вмешательства также должны проводиться как минимум за 14 дней до кардиальной операции по соображениям, изложенным в п. 3.

5. При ургентных операциях на клапанах сердца больной должен как можно раньше пройти обследование у стоматолога с разработкой плана санации ротовой полости. Все плановые стоматологические вмешательства желательно проводить в сроки не менее 3 месяцев после операции на клапанах сердца.

2.2. Вмешательства на органах дыхания

Вмешательства на органах дыхания часто сопровождаются развитием бактериемии различными микроорганизмами, хотя нет опубликованных исследований, четко доказывающих связь между этими вмешательствами и развитием ИЭ [33]. Тем не менее в новейших руководствах [6, 7] рекомендуется проведение АМП для больных высокого риска в том случае, если такая процедура сопровождается нарушением целостности слизистой оболочки респираторного тракта [6, 7]. Американское руководство [7] также рекомендует АМП в случае, если вмешательство производится при заведомо установленной инфекции (например, дренирование абсцесса или эмпиемы) с назначением АБП, активного в отношении предполагаемого возбудителя, — на наш взгляд, назначение АБП в такой ситуации безусловно оправдано, однако при заведомом наличии инфекции речь идет, во-первых, не об антимикробной профилактике, а об упреждающей антимикробной терапии, а во-вторых, назначение адекватной антимикробной терапии показано в таких ситуациях всем больным, а не только с риском развития ИЭ.

Сравнительная характеристика показаний и схем назначения антибиотиков для АМП ИЭ при вмешательствах на респираторном тракте представлена в табл. 1.

Существенные изменения в новейших руководствах [6, 7] претерпели и схемы назначения АБП. Во-первых, АБП вводится однократно, рекомендовавшееся ранее повторное введение препаратов для групп высокого риска сейчас не является необходимым. Во-вторых, в Американском руководстве [7] схема АМП универсальна для вмешательств во всех локусах, и комбинация антимикробных препаратов в настоящий момент этим обществом не рекомендуется. Во всех других руководствах [1, 2, 4, 6, 7] по-прежнему сохраняет актуальность комбинация бета-лактамов с аминогликозидами (гентамицином) для всех манипуляций , кроме стоматологических. В случае аллергии на бета-лактамы альтернативой являются гликопептиды (в рекомендациях BSAC — тейкопланин), опять-таки в комбинации с гентамицином [2, 4, 6].

Режимы АМП принципиально отличаются в вопросе о необходимости назначения аминогликозидов (гентамицина) дополнительно к бета-лактамам или (при их непереносимости) — к гликопептидам. Возможными объяснениями сдержанного отношения к аминогликозидам в Американском руководстве могут служить: 1) отсутствие доказанного в РКИ преимущества комбинации бета-лактамов и аминогликозидов в лечении ИЭ; основанием для такой комбинации послужили по большей мере исследования, показавшие наличие синергизма такой комбинации in vitro или выполненные на экспериментальных моделях животных, и в значительно меньшем количестве — несравнительные клинические исследования; 2) комбинация бета-лактамов с аминогликозидами сопровождается статистически значимым возрастанием нефротоксичности [34]. Еще меньше доказательств преимущества комбинации гликопептидов и аминогликозидов, хотя имеются единичные сообщения о наличии их синергизма [35, 36], но повышение риска нефротоксичности данной комбинации может перевешивать пользу от синергизма [37].

Сравнительная характеристика схем назначения антибиотиков для АМП ИЭ при нестоматологических вмешательствах

Препараты выбора (введение осуществляется непосредственно перед вмешательством или перед наркозом; при внутривенном введении гентамицина и гликопептидов необходимо строго соблюдать скорость инфузии):

— амоксициллин⁸ 2 г (1 г⁹) в/в (детям — 50 мг/кг¹⁰) или внутрь¹⁵ или ампициллин 2 г^{8 16}) в/в (детям — 50 мг/кг⁹) ± гентамицин¹⁷ 1,5 мг/кг.

В руководстве ECS 2004 г. для групп высокого риска рекомендуется повторное введение через 6 часов амоксициллина или ампициллина в дозе 1 г внутрь.

При аллергии на пенициллины:

— тейкопланин⁹ 400 мг в/в (детям до 14 лет — 6 мг/кг) или ванкомицин⁸ 1 г в/в (детям — 20 мг/кг) ± гентамицин¹⁷ 1,5 мг/кг.

Исключение в рекомендациях BSAC 2006 года сделано для назальной интубации/тампонады — препаратами выбора являются флюкоксациллин для детей раннего возраста (до 4 лет) и клиндамицин для детей старшего возраста [6].

2.3. Вмешательства на желудочно-кишечном тракте и мочеполовой системе

Энтерококки являются составной частью нормальной микрофлоры желудочно-кишечного тракта, но могут вызывать интраабдоминальные инфекции и инфекции гепатобилиарной системы. Такие инфекции часто носят полимикробный характер с участием аэробной и анаэробной грамположительной и грамотрицательной флоры, однако только энтерококки способны вызывать ИЭ. Энтерококки также являются этиологическим агентом инфекций мочевыводящих путей, особенно у пожилых мужчин с простатитом, гипертрофией простаты и обструкцией мочевыводящих путей [1–6].

Подход к АМП ИЭ при вмешательствах на желудочно-кишечном тракте (ЖКТ) и мочеполовой системе (МПС) радикально отличается в руководствах АНА [7] и BSAC [6]. В Американском руководстве АМП при данных вмешательствах признается нецелесообразной. Мотивацией служат следующие причины: 1) несмотря на наличие бактериемии, при данных вмешательствах отсутствуют четкие доказательства связи между этими манипуляциями и риском развития ИЭ [38]; 2) отсутствуют доказательства способности профилактического назначения антимикробных препаратов предотвращать развитие ИЭ при данных вмешательствах; 3) наблюдается резкое возрастание устойчивости энтерококков к пенициллину, ванкомицину и аминогликозидам [39, 40], т.е. к тем антимикробным препаратам, которые рекомендовались ранее для АМП ИЭ. И хотя влияние роста резистентности энтерококков на эффективность АМП ИЭ неизвест-но, угроза дальнейшего роста резистентности на фоне отсутствия четких доказательств эффективности АМП послужила причиной отказа от АМП ИЭ при манипуляциях на ЖКТ и МПС в Американских рекомендациях [7]. Включение АБП с антиэнтерококковой активностью в режим антимикробной терапии считается целесообразным при вмешательствах на ЖКТ и МПС только для больных с высоким риском ИЭ в случае уже существующей инфекции ЖКТ и МПС или в случае, если больному требуется проведение антимикробной профилактики инфекции области хирургического вмешательства по общим показаниям [7]. В качестве антиэнтерококковых препаратов рекомендуются амоксициллин или ампициллин, в случае их непереносимости — гликопептид ванкомицин.

Более осмотрительный подход существует в руководстве BSAC [6], и этот подход не претерпел радикальных изменений по сравнению с руководствами других обществ [1–5]. Согласно Британским рекомендациям 2006 года [6], АМП ИЭ показана для целого ряда вмешательств на ЖКТ и МПС, и более того, расширены показания к проведению АМП при этих вмешательствах по сравнению со стоматологическими процедурами. Мотивация таких рекомендаций следующая: 1) в противоположность стоматологическим манипуляциям риск бактериемии при этих вмешательствах существенно выше, чем риск «повседневной» бактериемии, например обусловленной перистальтическими движениями кишечника; 2) бактериемия при данных вмешательствах обусловлена стафилококками и энтерококками, инфицирование которыми сопровождается большей вероятностью неблагоприятного исхода ИЭ по сравнению с ИЭ стрептококковой этиологии при стоматологических манипуляциях; 3) энтерококковый ИЭ хотя и имеет меньшую вероятность развития по сравнению с ИЭ иной этиологии, но отличается большей резистентностью к антимикробной терапии.

Сравнительная характеристика показаний к АМП ИЭ при вмешательствах на ЖКТ и МПС представлена в табл. 2 и 3.

Схемы применения АБП аналогичны таковым для вмешательств на респираторном тракте.

Заключение

АМП ИЭ по-прежнему актуальна. Изменения, внесенные в недавно опубликованные рекомендации, обусловлены более строгим подходом к стратификации риска развития ИЭ и к определению вида медицинских манипуляций, требующих проведения АМП, более настороженным отношением к риску развития НЛЯ и угрозе роста резистентности микрофлоры (энтерококков), а также более жестким подходом к выбору вида, кратности введения и комбинирования антимикробных препаратов. В целом же по сравнению с более ранними рекомендациями новые руководства [6, 7] предлагают менее агрессивную тактику АМП ИЭ, особенно это касается Американского руководства 2007 г. Кроме того, многие доводы АНА против агрессивной тактики АМП ИЭ также, на наш взгляд, не всегда могут служить основанием для либерального отношения к АМП ИЭ. Например, опасения АНА по поводу роста резистентности энтерококков в связи с применением антибиотиков для профилактики ИЭ менее актуальны для нашей страны. Более того, на наш взгляд, удельный вес всех назначений антибиотиков для АМП ИЭ (учитывая и низкую частоту инвазивных процедур, требующих АМП ИЭ, и незначительное количество больных с кардиальной патологией, которым показана АМП ИЭ) в структуре всех назначений антимикробных препаратов для лечения/профилактики всех инфекционных заболеваний настолько низок, что вряд ли способен кардинально повлиять на рост резистентности микрофлоры. То же самое можно сказать и о риске НЛЯ (данные о частоте и серьезности которых противоречивы), и об отсутствии зарегистрированных случаев ИЭ после инвазивных вмешательств как доказательстве нецелесообразности АМП ИЭ — наверное, наивно предполагать, что все случаи ИЭ вообще и случаи ИЭ вследствие медицинских манипуляций в частности являются предметом публикаций.

Какая схема предпочтительнее для нашей страны? Возможно, следует признать целесообразным подход, рекомендованный BSAC [6], который охватывает достаточно большой контингент больных и достаточно большое количество вмешательств, а также разработан с учетом результатов новейших исследований. Безусловно, можно ориентироваться и на руководство Европейского кардиологического общества, не только исходя из формальных территориальных соображений, но и учитывая его более агрессивную тактику: ИЭ — слишком серьезное заболевание, чтобы пренебрегать малейшей возможностью предотвратить его развитие. Однако однозначного ответа на этот вопрос, как, пожалуй, и на многие вопросы, связанные с инфекционным эндокардитом, пока не существует.

¹В рекомендациях BSAC 2006 г. и АНА 2007 г. подразделение степеней риска на высокий и умеренный как таковое отсутствует, для каждого вида вмешательства указываются виды кардиальной патологии, при которых показано проведение АМП ИЭ [6, 7].↑

²Данный риск признается во всех рекомендациях [1–7].↑

³Данный риск в руководстве BSAC 2006 г. имеет значение только для нестоматологических вмешательств [6].↑

⁴Этот риск оговаривается в руководстве АНА 2007 г. [7].↑

⁵Данная группа риска отсутствует в руководстве АНА 2007 г. [7].↑

⁶Данный риск признается в BSAC 2006 г., и совершенно очевидно, что сюда же входит и гипертрофическая кардиомиопатия с обструкцией выносящего тракта левого желудочка [6].↑

⁷Одобрено в руководстве АНА 2007 г. [7].↑

⁸Одобрено в руководстве ECS 2004 г. [2].↑

⁹Одобрено в руководстве BSAC 2006 г. [6]. ↑

¹⁰В руководстве BSAC 2006 г. доза антимикробных препаратов для детей приводится не в расчете на единицу массы тела, а с учетом возраста ребенка: до 5 лет — 1/4 дозы для взрослого, от 5 до 10 лет — 1/2 дозы для взрослого и в возрасте старше 10 лет — полная доза для взрослого, за исключением азитромицина (300 мг для детей 5–10 лет и 200 мг для детей младше 5 лет) [6].↑

¹¹Цефалоспорины не должны применяться у больных, у которых в анамнезе аллергические реакции на пенициллины и аминопенициллины протекали по анафилактоидному типу (анафилаксия, крапивница, ангионевротический отек) [7].↑

¹²Одобрено руководством ECS 2004 г. [2].↑

¹³Одобрено руководством BSAC 2006 г. [6]. ↑

¹⁴В руководстве BSAC 2006 г. доза антимикробных препаратов для детей приводится не в расчете на единицу массы тела, а с учетом возраста ребенка: до 5 лет — 1/4 дозы для взрослого, от 5 до 10 лет — 1/2 дозы для взрослого и в возрасте старше 10 лет — полная доза для взрослого, за исключением азитромицина (300 мг для детей 5–10 лет и 200 мг для детей младше 5 лет) [6].↑

¹⁵В руководстве ECS 2004 г. назначение амоксициллина внутрь возможно для больных умеренного риска [2].↑

¹⁶Доза ампициллина в руководстве BSAC 2006 г. не указана [6].↑

¹⁷В руководстве ECS 2004 г. добавление гентамицина к аминопенициллинам или ванкомицину рекомендуется только для больных высокого риска [2]↑