Международный неврологический журнал 3 (73) 2015

Роль депресії та тривожності у виникненні хвороби Паркінсона (ХП) є предметом тривалих дискусій. Так, існуючі дані вказують, що депресію слід розглядати не як фактор ризику, а як продромальний стан ХП, оскільки зв’язок між проявами депресії та наступним розвитком хвороби Паркінсона простежується в інтервалі 2–5 років, однак стає практично відсутнім, якщо розглядати інтервал більше ніж 5 років [19]. Залишається відкритим питання щодо особливостей феноменології депресії та тривоги у хворих на ХП, природи емоційних порушень при ХП — чи вони мають суто біологічну природу, чи є відповіддю на інвалідизуюче захворювання, чи мають гетерогенну природу. Залишається під питанням наявність так званого «психологічного портрету» хворого на ХП та його зв’язок із ризиком розвитку емоційних порушень.

Мета дослідження — вивчити особливості емоційних розладів при хворобі Паркінсона, їх зв’язок із моторними, немоторними та особистісними рисами хворих.

Для клініко-психологічного дослідження в обласному центрі екстрапірамідних захворювань на базі неврологічного відділення комунального закладу «Черкаська обласна лікарня Черкаської обласної ради» проведено відбір 135 хворих на ХП згідно з клінічними діагностичними критеріями банку мозку Британського товариства хвороби Паркінсона (UK Parkinson’s Disease society brain bank clinical diagnostic criteria). Критеріями виключення були ознаки вторинного та атипового паркінсонізму, прийом нейролептиків під час дослідження або в анамнезі, перенесені оперативні втручання на головному мозку, прийом наркотичних речовин в анамнезі, некомпенсовані ендокринологічні захворювання, тяжкі метаболічні порушення, відмова від підписання інформованої згоди пацієнтом. 

Середній вік хворих на ХП становив 62,1 ± 10,9 року. Щодо гендерного розподілу, спостерігалось переважання жіночої статі як в основній, так і в контрольній групі. Так, до основної групи увійшли 71 жінка (52,6 %) та 64 чоловіки (47,4 %), а до контрольної — 46 жінок (77,9 %) та 13 чоловіків (22,1 %). Оцінка рухових порушень проводилася за Уніфікованою шкалою оцінки хвороби Паркінсона (UPDRS, 2008).

З метою установлення психологічного портрета та стану хворого застосовували ряд опитувальників: шкалу депресії Бека (BDI) [1], шкалу тривоги Бека (BAI) [2] та опитувальник для визначення темпераменту та характеру (The Temperament and Character Inventory — TCI) за C.R. Cloninger [3]. 

Згідно із шкалою BDI рівень депресії пацієнтів коливався від 2 до 45 балів із середнім значенням 18,2 ± 9,0 бала. Рівень тривоги становив від 4 до 56 балів із середнім значенням 22,3 ± 12,5 бала. У 23 (17,0 %) пацієнтів зафіксовано відсутність депресивних симптомів, тоді як 38 (28,2 %) хворих мали субдепресію, 17 (12,6 %) — помірну депресію, 42 (31,1 %) страждали від депресії середньої тяжкості, а 15 (11,1 %) мали тяжку депресію. Таким чином, клінічно значимі прояви депресії спостерігали в 74 (54,8 %) осіб із хворобою Паркінсона, що перевищує середній рівень депресивної коморбідності при хворобі Паркінсона, який у розвинутих країнах становить близько 35 % [4]. При перевірці нульової гіпотези про те, що частка пацієнтів із депресією в основній групі становить 35 %, шляхом обчислення критерію хі-квадрат отримано р = 0,0015, тобто відмінність між поширеністю депресії у вітчизняних та закордонних пацієнтів є статистично значимою. Серед причин такого феномена можна виділити значний психосоціальний стрес, пов’язаний із політичною та економічною ситуацією в Україні. Іншою підставою може бути гірший контроль над захворюванням внаслідок недостатньої купівельної спроможності значної частки населення для придбання необхідних медикаментів та відсутності механізму реімбурсації лікарських засобів для даної категорії хворих (адже існує чіткий взаємозв’язок між якістю життя пацієнтів та розвитком депресії [4]). Такий висновок також підтверджується відсутністю значимих відмінностей рівня депресії в пацієнтів із хворобою Паркінсона від конт-рольної групи, представленої іншими неврологічними хворими. Так, оцінка за шкалою BDI у контрольній групі становила 17,1 ± 8,6 бала. Статистичну значимість відмінності між основною та контрольною групами визначали за допомогою дисперсійного аналізу лінійних регресійних моделей, що включали стать як постійну коваріату. Значна кількість пацієнтів із хворобою Паркінсона характеризувалася підвищеною тривожністю із середнім значенням 22,3 ± 12,5 бала. Так, нормальний рівень спостерігали лише в 6 (4,4 %) пацієнтів, тоді як в 11 (8,2 %) був легкий рівень тривоги, у 57 (42,2 %) — середній рівень і в 61 (45,2 %) — високий рівень. Якщо прийняти границю між наявністю та відсутністю розладів тривожності на рівні 12/13, як рекомендовано дослідженням із валідації шкал тривожності в пацієнтів із хворобою Паркінсона [5], частка пацієнтів із клінічно значимими тривожними розладами становила 71,1 % (96 осіб). Ця частка теж істотно перевищує дані інших досліджень, зокрема 40 % у пацієнтів із США [6], 45 % — із Нідерландів [7], р < 0,0001 для обох випадків (використано критерій хі-квадрат). Однак відмінність тривожності пацієнтів із хворобою Паркінсона від контрольної групи (середнє значення 20,4 ± 12,5) не досягає статистичної значимості з р = 0,16 (використано дисперсійний аналіз регресійних моделей). Таким чином, підвищений рівень тривожності пов’язаний не тільки із хворобою Паркінсона, а й із стресовими подіями або етнічними особливостями. Поєднаний розподіл пацієнтів за ступенями депресії та тривоги охарактеризовано в табл. 1.

Помітно, що при хворобі Паркінсона існує сильна кореляція між рівнями тривоги та депресії, відповідний кореляційний коефіцієнт Пірсона становить r = 0,58. У роботі закордонних науковців повідомлено кореляцію між шкалами BDI та BAI у пацієнтів із хворобою Паркінсона на ще вищому рівні, що становить r = 0,73 [7]. Водночас аналогічна кореляція в досліджуваних нами пацієнтів контрольної групи становила r = 0,51, а кореляція для пацієнтів психіатричного профілю, зазначена розробником шкали А. Беком, становить 0,48 [2]. Статистична значимість знайденої відмінності в кореляційних коефіцієнтах перевірялась за допомогою методу Z-трансформації Фішера, отримана р = 0,23, тобто відмінність не є вірогідною.

Нами також проводилося дослідження залежностей рівнів тривоги та депресії від демографічних особливостей пацієнтів, а також наявності та ступеня моторних порушень. Отримані результати наведено в табл. 2. 

Так, з урахуванням граничного рівня статистичної значимості (р = 0,049), встановлено, що жінки із хворобою Паркінсона мають вищі рівні тривожності (середня відмінність перевищує 4 бали), ніж чоловіки. Зі свого боку, оцінка депресії практично не відрізнялась у груп, сформованих за статтю (Δ = 0,90, р = 0,57). Хоч загалом відомо, що рівні депресії з віком зростають, за нашими даними, кореляція як депресії, так і тривожності з віком була майже відсутня (r = 0,11 та r = 0,02 відповідно). Тривалість захворювання не корелювала із ступенем депресії (r = 0,07) та слабко корелювала з рівнем тривожності (r = 0,23, p = 0,0081). Підтверджено сильний зв’язок наявності розладів нюху, сну та синдрому неспокійних ніг із вищими рівнями депресії та тривоги (усі p < 0,01). 

Примітно, що ступінь депресії та тривоги корелює більш сильно з розділом ІІ шкали UPDRS («щоденна активність»), ніж із моторними порушеннями (розділ ІІІ). Вважаємо, що при хворобі Паркінсона формується певне порочне коло, у якому зменшення здатності провадити звичну повсякденну діяльність спричинює психологічний дискомфорт, який, зі свого боку, приводить до подальших побутових труднощів, які погіршують психологічний стан, що поступово виливається в розвиток клінічно значимої депресії та тривоги, які, у свою чергу, за умови відсутності адекватної психологічної та медикаментозної корекції надалі знижують якість життя пацієнта. Цікавим є також той факт, що на відміну від інших моторних порушень ступінь тремтливості не виявив значимої кореляції з BDI та BAI (r = 0,03 та r = 0,16 відповідно). 

Шкала TCI визначає чотири базові спадкові риси темпераменту: пошук новизни, уникання шкоди, залежність від винагороди та наполегливість, та три риси характеру: спрямованість, кооперативність та самотрансцендентність. Виходячи із положень психобіологічної теорії C.R. Cloninger, відмінність між рисами темпераменту має у своїй основі різні рівні активності нейромедіаторів.

Відповідно до рівнів перших трьох рис темпераменту (пошук новизни, уникання шкоди та залежність від винагороди), C.R. Cloninger виділив вісім типів темпераменту, що визначаються комбінацією високих або низьких рівнів вказаних рис.

Розподіл пацієнтів із хворобою Паркінсона за типами темпераменту демонструє значне переважання нав’язливого (38,5 %) та дратівливого (17,8 %) типу порівняно із здоровою популяцією, причому відмінність між розподілами є статистично значимою (р < 0,0001, критерій хі-квадрат). З іншого боку, представники акторського та циклотимічного типів серед хворих на хворобу Паркінсона зустрічаються вкрай рідко. Відмінність (різниця більше ніж на 5 %) пацієнтів основної групи від контрольної групи проявляється насамперед збільшеною часткою нав’язливого (38,5 проти 25,4 %) типу і зменшеним відсотком дратівливого (17,8 проти 25,4 %) типу. Однак даний висновок не є вірогідним (р = 0,55, точний критерій Фішера). 

Існуючі літературні дані стверджують, що в здорових людей підвищені рівні депресії асоціюються з вищими ступенями уникання шкоди, нижчою самоспрямованістю та кооперативністю [8]. Нами проведено визначення кореляцій між особистісними рисами та ступенем депресії та тривожності відповідно до шкал BDI та BAI. Кореляції рівнів депресії з особистісними рисами в пацієнтів із хворобою Паркінсона повторюють патерн здорових осіб, однак із нижчими абсолютними значеннями коефіцієнтів. Найбільша відмінність (із р = 0,029) проявляється в зменшенні кореляції депресії з униканням шкоди із r = 0,44 у здорових осіб, r = 0,47 — в інших пацієнтів неврологічного профілю, r = 0,25 — у пацієнтів із хворобою Паркінсона. Це означає, що нейробіологічний зв’язок між механізмами депресії та уникання шкоди частково руйнується внаслідок нейродегенеративних та медіаторних змін у досліджуваних хворих. 

У даному дослідженні висока поширеність депресивних та тривожних розладів у хворих на хворобу Паркінсона, їх зв’язок із прогресуванням порушень повсякденної активності, із прогресуванням таких моторних розладів, як гіпокінезія та постуральна нестійкість, а також наявністю таких немоторних проявів хвороби, як порушення нюху, сну, синдром неспокійних ніг; зменшення потужності кореляційних зв’язків між депресією та тривогою, депресією та деякими особистісними показниками, зокрема униканням шкоди, дозволяють зробити висновок про біологічні та психогенні основи емоційних розладів при ХП. Доведена наявність певних психологічних особливостей хворих на ХП, що впливають на розвиток емоційних порушень.