Газета «Новости медицины и фармации» 12 (547) 2015
Вернуться к номеру
Товариство сімейних лікарів Київщини: семінар з актуальних питань загальнолікарської практики
Авторы: Підготувала Тетяна Чистик
Разделы: Медицинские форумы
Версия для печати
Стаття опублікована на с. 12-14 (Укр.)
8 жовтня 2015 року Національною медичною академію післядипломної освіти імені П.Л. Шупика разом з Департаментом охорони здоров’я Київської обласної держадміністрації на базі Київської обласної клінічної лікарні проведено черговий семінар «Товариство сімейних лікарів Київщини», присвячений актуальним питанням загальнолікарської практики.
На початку семінару присутні лікарі загальної практики — сімейні лікарі хвилиною мовчання вшанували пам’ять засновника сімейної медицини в Україні, заслуженого діяча науки й техніки України, видатного вченого, д.м.н., проф. Г.І. Лисенка (02.07.1947 — 09.10.2013).
У програмі семінару розглядалися питання лікування остеоартрозу (доповідач — зав. відділенням ревматології, нефрології, внутрішніх хвороб клінічної лікарні «Феофанія», д.м.н., проф. Ірина Юріївна Головач), тривожно-депресивних розладів (доповідач — зав. каф. психіатрії НМАПО, д.м.н., проф. Галина Яківна Пілягіна), антибіотико-асоційованої діареї (доповідач — наук. спів., зав відділенням дитячої гастроентерології та гепатології ПАГ, к.м.н. Наталія Вікторівна Чернега) у практиці сімейного лікаря та роль нирок у регуляції обміну глюкози й нові підходи до лікування цукрового діабету 2-го типу (доповідач — доцент каф. сімейної медицини НМАПО, к.м.н. Вікторія Іванівна Ткаченко). Відповідальна за організацію та проведення семінару — головний позаштатний спеціаліст департаменту охорони здоров’я Київської облдержадміністрації з фаху «загальна практика — сімейна медицина», доцент кафедри сімейної медицини НМАПО імені П.Л. Шупика, к.м.н. В.І. Ткаченко.
/12-1.jpg)
Сучасні погляди на лікування остеоартриту висвітлила у своїй доповіді д.м.н., проф. І.Ю. Головач, зав. відділенням ревматології, нефрології, внутрішніх хвороб клінічної лікарні «Феофанія».
Остеоартрит (ОА) — одне з найбільш поширених захворювань у світі. У загальній популяції частота цієї патології становить 6,43 %. Однак після 45 років частка остеоартриту збільшується до 13,9 %, після 50 років — до 27,1 %, у віці понад 60 років — до 97 %. За даними ВООЗ, до 2020 року число осіб, які страждають від ОА, досягне 57 %.
Остеоартрит — хронічне прогресуюче дегенеративне захворювання суглобів, що характеризується деградацією суглобового хряща з подальшими змінами в субхондральній кістковій тканині з розвитком крайових остеофітів, які призводять до втрати хряща й супутнього ураження інших компонентів суглоба: синовіальної оболонки, синовіальної сумки, зв’язкового апарату й сухожиль.
Найчастіше уражуються суглоби хребта (28–33 %), колінний (33 %) і тазостегновий (43 %) суглоби, а також суглоби кистей і стоп (37 %). Розрізняють первинний і вторинний остеоартрит: первинний розвивається в здоровому хрящі під впливом надмірних навантажень на нього або внаслідок метаболічних порушень, вторинний остеоартрит супроводжується дегенерацією вже раніше зміненого хряща.
До основних причин розвитку ОА відносять генетичні, що включають жіночу стать, дефект колагену II типу (синдром Стіклера), мутації гена колагену II типу (COL2A1), етнічну приналежність, а також іншу спадкову патологію кісток і суглобів. Набуті причини — літній вік, надлишкова маса тіла, зниження рівня жіночих статевих гормонів, порушення розвитку або захворювання кісток і суглобів, хірургічні операції на суглобах. Навколишнє сере–довище також робить свій внесок у розвиток ОА — це професійні особливості й фізичні навантаження на суглоби, їх хронічна травматизація, заняття спортом.
Основні клінічні прояви остеоартриту — біль, деформація суглоба й порушення його функції з обмеженням руху. Суглобовий синдром супроводжується ранковою скутістю суглоба протягом не менше ніж 30 хвилин, обмеженням активних і пасивних рухів в уражених суглобах, хрускотом при рухах, іноді блокадою суглоба за рахунок суглобової миші. При цьому відсутні ознаки запалення в ураженому суглобі, симптоматика, як правило, проявляється реактивним синовітом. Пізніше приєднується деформація суглобів, що відбувається внаслідок кісткових розростань (вузлики Гебердена, Бушара, варусна деформація колінних суглобів, гомілок, hallus valgus).
Протягом довгого часу вважалося, що ОА — хвороба wear and tear. Ця парадигма базувалася на основі спостережень, що свідчать про те, що хондроцити мають низьку метаболічну активність і не в змозі відновити уражений хрящ. У свою чергу, хрящ, позбавлений васкуляризації, також не може відповісти звичайною запальною реакцією на ураження. Тому раніше активно використовувався термін «остеоартроз».
Встановлення факту, що різні медіатори запалення (цитокіни, простагландини) здатні збільшувати продукцію металопротеїназ хондроцитами, обумовило перші кроки в запальній парадигмі ОА. І на сьогодні синовіт — найважливіша складова остеоартриту, а субхондральній кістці відводиться роль джерела запальних медіаторів.
Для остеоартриту характерне залучення в патологічний процес усіх суглобових структур, тому його розглядають як органну патологію. При цьому в синовіальній оболонці розвивається запалення, у кістці знижується кістковий оборот і зменшується кісткова маса, у хрящі відзначається зниження репаративної здатності й підвищення чутливості до травм, у м’язах — зниження сили скорочення, міогенія, у зв’язках — збільшення недостатності й слабкості.
Результати останніх досліджень (Richard F. еt al., 2012) свідчать про те, що ОА необхідно розглядати скоріше не як дегенеративний процес, а як анормальне ремоделювання тканин суглоба (кісткової, хрящової, синовіальної), що визначається й ініціюється прозапальними медіаторами з розвитком метаболічної, а пізніше й функціональної дисфункції всіх суглобових структур.
Отже, ОА — це група патогенетично близьких захворювань, що мають різну етіологію, однак призводять до однотипних біохімічних і клінічних наслідків і характеризуються втратою гіалінового хряща, а також патологічним ремоделюванням субхондральної кістки (NIAMS, NIA, AF, OARSI, 2005).
При цьому для різних фенотипів остео–артритів властиві різні терапевтичні наслідки (Berenbaum F., 2013):
— посттравматичний ОА — спостерігається локальне запалення (синовіт, механорецепторний сигналінг);
— генетично детермінований ОА (спадково визначені обсяг хряща й прогресування ОА);
— метаболічний ОА (низькорівневе запалення);
— вікзалежний ОА (секреторний запальний фенотип);
— естрогензалежний ОА (ремоделювання кісткової, хрящової й жирової тканини);
— кристалічний ОА (кристаліндуковане запалення).
— посттравматичний ОА — спостерігається локальне запалення (синовіт, механорецепторний сигналінг);
— генетично детермінований ОА (спадково визначені обсяг хряща й прогресування ОА);
— метаболічний ОА (низькорівневе запалення);
— вікзалежний ОА (секреторний запальний фенотип);
— естрогензалежний ОА (ремоделювання кісткової, хрящової й жирової тканини);
— кристалічний ОА (кристаліндуковане запалення).
До методів лікування остеоартриту належать немедикаментозні, медикаментозні й хірургічні. Немедикаментозні включають фізіотерапію, бальнеотерапію, ортези й лонгети, черезшкірну електричну стимуляцію нервів і самоосвіту; медикаментозні — симптом-модифікуючі, структурно-модифікуючі і локальні засоби на основі нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП), капсаїцину, внутрішньосуглобове введення глюкокортикоїдів; хірургічні — артроскопія й дебритмент.
Симптом-модифікуючі препарати — це агенти, що впливають на симптоми хвороби, такі як біль, функціональна недостатність, із відсутністю впливу на структурні зміни.
Структурно-модифікуючі препарати — це лікарські засоби, що впливають на прогресування патологічних змін при ОА. Крім того, вони можуть чинити або не чинити додатковий вплив на симптоми хвороби (симптом-модифікуюча дія).
Відповідно до рекомендацій EULAR й OARSI (2010), до препаратів, що мають симптом-модифікуючу й, можливо, структурно-модифікуючу дію, належать хондроїтину сульфат, глюкозаміну сульфат, препарати гіалуронової кислоти, діацереїн, похідні сої й авокадо — Піаскледин.
Піаскледин 300 — оригінальний французький препарат, до складу якого входить комплекс неомилених фітостеролів і жирних кислот із доведеною здатністю ефективно усувати симптоми остеоартриту й відновлювати структуру хряща. У 300 мг Піаскледину містяться неомилені фракції з олій авокадо й сої в співвідношенні 1 : 2 (100/200). Установлено, що таке поєднане застосування екстрактів авокадо й сої викликає більш виражену інгібіцію цитокінів порівняно з їх ізольованим застосуванням, а ступінь інгібіції залежить від співвідношення цих інгредієнтів.
Піаскледин — високотехнологічний продукт переробки олії сої й авокадо. Унікальна технологія його виробництва заснована на методі молекулярної дистиляції, з багатоступінчастим процесом очищення та з високим стандартом виробництва й рівня контролю. Піаскледин — запатентована форма, ефективність якої підтверджена дослідженнями та яка не має аналогів із 1970 року.
Піаскледин має такі біологічні ефекти (Бадокин В.В., 2007):
— підвищує експресію трансформуючого фактора росту 1 і 2 (TGF-β1 і ТGF-β2);
— підвищує експресію інгбітору активатора плазміногену (РАІ-1);
— інгібує та блокує IL-1, справляючи опосередкований колагенолітичний ефект на хондроцити й синовіоцити;
— пригнічує IL-1β-стимульований синтез металопротеїназ хондроцитами;
— гальмує стимулюючий вплив IL-1β на експресію IL-6, IL-8 і простагландини Е2 (PgE2);
— стимулює синтез колагенових волокон у культурі хондроцитів;
— чинить превентивну дію щодо розвитку остеоартриту в експерименті.
— підвищує експресію трансформуючого фактора росту 1 і 2 (TGF-β1 і ТGF-β2);
— підвищує експресію інгбітору активатора плазміногену (РАІ-1);
— інгібує та блокує IL-1, справляючи опосередкований колагенолітичний ефект на хондроцити й синовіоцити;
— пригнічує IL-1β-стимульований синтез металопротеїназ хондроцитами;
— гальмує стимулюючий вплив IL-1β на експресію IL-6, IL-8 і простагландини Е2 (PgE2);
— стимулює синтез колагенових волокон у культурі хондроцитів;
— чинить превентивну дію щодо розвитку остеоартриту в експерименті.
Установлено, що патогенетична роль IL-1β при остеоартриті зводиться до підвищення транскрипції генів, що контро–люють деструктивні процеси в хрящі: INO, MMP-1, MMP-3, MMP-13. Також підвищують транскрипцію генів, що контролюють продукцію протизапальних простагландинів COX-1, PGE2.
Вплив Піаскледину на продукцію металопротеїназ, цитокінів і простагландину Е2 було продемонстровано в дослідженні Y. Henrotin et al. (1998), що показало їх зниження при прийомі Піаскледину порівняно з плацебо. У роботі L. Altinel (2007) виявлено, що Піаскледин викликає значне підвищення рівня TGF-β у синовіальній рідині колінних суглобів при різних дозуваннях.
До доведених ефектів Піаскледину 300 у клінічних дослідженнях належать: зниження болю в суглобах, відновлення функції уражених суглобів, зниження дози або відміна НПЗП, уповільнення прогресування остеоартриту, безпека при тривалому –прийомі.
Так, у проспективному, рандомізованому подвійному сліпому плацебо-контро–льованому дослідженні Maheu et al. (1995) була продемонстрована симптом-модифікуюча дія Піаскледину. У ньому взяли участь 164 пацієнти з остеоартрозом колінних (n = 114) і тазостегнових суглобів (n = 50) із помірними або сильними болями протягом 3 місяців і більше та з тривалістю активної фази захворювання не менше ніж 6 місяців. Усі хворі були розподілені на 2 групи — Піаскледину й плацебо. Тривалість дослідження пацієнтів становила 6 місяців із подальшим спостереженням ще протягом 2 місяців. Оцінка стану проводилася за функціональним індексом Лекена, інтенсивності болю — за візуальною аналоговою шкалою (ВАШ); загальним балом недієздатності; рівнем успішності лікування (наявність або відсутність потреби в НПЗП).
Результати дослідження показали симптоматичну ефективність Піаскледину щодо болю й функціонального індексу Лекена при лікуванні остеоартрозу. Цей ефект відзначався з другого місяця прийому препарату й тривав після закінчення курсу лікування ще протягом 2 місяців. При цьому потреба в НПЗП в інтервалі між 60-м й 90-м днями терапії була вірогідно меншою в групі Піаскледину — 43,4 % проти 69,7 % у групі плацебо.
У подвійному сліпому плацебо-конт–рольованому рандомізованому клінічному дослідженні (Blotman et al., 1997) була оцінена потреба в НПЗП у 163 хворих із помірними й сильними болями при остео–артрозі колінних і тазостегнових суглобів, як отримували або Піаскледин 300 мг/добу, або плацебо. Як додатковий анальгетик використали парацетамол (на вимогу). Тривалість дослідження –становила 3 місяці. Первин–ною кінцевою точкою була кількість пацієнтів, які відновили прийом НПЗП після першої половини дослідження (45-й день), і час прийому НПЗП. Вторинна кінцева точка (45–90-й день) — кумулятив–на й середньодобова доза НПЗП; кількість пацієнтів, які відмовилися від прийому НПЗП протягом другої половини дослідження; зміна індексу Лекена.
Під час дослідження було встановлено, що на тлі прийому Піаскледину потреба в нестероїдних протизапальних препаратах виявилася вірогідно меншою порівняно з плацебо (43,4 й 69,7 % відповідно; р < 0,001). Крім того, в основній групі відзначалося вірогідно більше покращання функціонального індексу Лекена: у середньому 2,3 та –1,0 бала (р < 0,001).
У тримісячному багатоцентровому рандомізованому клінічному дослідженні, проведеному Аppelboom et al. (2001), оцінювалися ефективність і безпека різних доз Піаскледину (300 й 600 мг/добу) у 260 пацієнтів із гонартрозом. Результати дослідження показали, що ефективність Піаскледину в дозах 300 й 600 мг/добу була значно вищою від плацебо у всіх контрольних точках, відмінностей між двома дозуваннями виявлено не було. Крім того, 71 % хворих, які приймали Піаскледин, змогли зменшити дозу НПЗП більше ніж у 2 рази, тоді як у групі плацебо такий ефект був досягнутий тільки в 36 % пацієнтів.
Дослідження, проведене M. Lequesne et al. у 2002 р., включало 163 пацієнти з одно- або двостороннім коксартрозом. Стадія за Kellgren і Lawrence до початку дослідження — I–II. Обов’язковим критерієм включення в дослідження було рентгенологічно реєстроване звуження щілини тазостегнового суглоба, постійний біль в уражених суглобах тривалістю не менше ніж 6 місяців, індекс Лекена 4 бали й –більше.
Пацієнти були розділені на 2 групи: 85 хворих протягом усього дослідження отримували 300 мг/добу Піаскледину, 78 пацієнтів — плацебо. За демографічними й клінічними параметрами групи були порівнянними.
Результати дослідження продемонстрували, що в обох групах відзначалася подібна динаміка зміни суглобової щілини. Однак серед хворих, які мали ширину суглобової щілини на початку дослідження менше ніж 2 мм, прийом Піаскледину зменшив негативну динаміку порівняно з плацебо практично у 2 рази: при прийомі Піаскледину зменшення ширини щілини на рік становило 0,24 мм, а на тлі плацебо — 0,47 мм (p < 0,05).
У 2009 р. Maheu et al. подали результати дослідження структурно-модифікуючої дії Піаскледину в 399 хворих на коксартроз (ERADIAS). Пацієнти були стратифіковані за тяжкістю коксартрозу (ширина суглобової щілини < 2,5 мм або > 2,5 мм) і рандомізовані в 2 групи, одна з яких отримувала 300 мг Піаскледину (166 хворих), а інша — плацебо (179 хворих) протягом 3 років. І хоча розбіжності у звуженні суглобової щілини за 3 роки між групами Піаскледину й плацебо виявилися статистично невірогідними (–0,64 й –0,67 мм відповідно; р = 0,72), хворих із прогресуванням остеоартрозу в групі Піаскледину було на 20 % менше, ніж у групі плацебо (р = 0,039), що свідчить про наявність у препарату структурно-модифікуючих властивостей.
Метааналіз 4 контрольованих клінічних досліджень Піаскледину включав 664 пацієнти з остеоартрозом тазостегнових (41,4 %) і колінних суглобів (58,6 %), із яких 336 хворих отримували активний препарат по 300 мг/добу й 328 — плацебо протягом 6 місяців (Christenen R. еt al., 2008). Було показано, що Піаскледин перевершує плацебо за впливом на біль (середнє зменшення болю за ВАШ становило 10,7 % при гонартрозі й 11,3 % — при коксартрозі; р = 0,04) і функціональним індексом Лекена (р = 0,0003).
Висока безпека Піаскледину була відзначена у всіх клінічних дослідженнях, у жодному не зареєстровано яких-небудь значимих побічних ефектів або випадків передозування препарату навіть при тривалому його прийомі. Також немаловажним аспектом безпеки була відсутність значимих лікарських взаємодій Піаскледину з відомими лікарськими засобами, що особливо важливо для літніх хворих, які страждають від остеоартрозу і змушені приймати досить широкий набір препаратів для лікування супутніх захворювань.
Отже, Піаскледин 300 — це європейський оригінальний препарат з високим рівнем стандарту виробництва й клінічно доведеною ефективністю й безпекою. Унікальний склад препарату сприяє вповільненню розвитку дегенеративного процесу в хрящовій тканині суглобів, зменшенню болю й відновленню рухової функції хворого. Крім того, Піаскледин справляє регенеруючу дію на хрящ, стимулюючи синтез протеогліканів і колагену, сприяє відновленню хрящової тканини й зменшує вироблення колагенази. Чинить симптоматичну протизапальну й анальгезуючу дію.
Висока ефективність Піаскледину була підтверджена в численних клінічних дослідженнях. Препарат нівелює симптоматику при остеоартрозі й сповільнює прогресування цієї патології, що дозволяє знизити дозу НПЗП, а в деяких випадках і відмінити їх. Також важливим аспектом є високий рівень безпеки, добра переносимість препарату й відсутність взаємодії з іншими лікарськими засобами, що особливо важливо для літніх пацієнтів з коморбідною патологією.
/13-1.jpg)
Доповідь зав. кафедрою психіатрії НМАПО ім. П.Л. Шупика, д.м.н., проф. Г.Я. Пілягіної була присвячена депресіям, асоційованим зі стресом.
Внесок психічних розладів у скорочення життя людей великий, і серед них від 5 до 8 % припадає на депресивні розлади. У цей час у світі з приводу даної патології медикаментозне лікування отримують до 3–5 % населення земної кулі. При цьому намітилася тенденція до розширення участі лікарів загальної практики й психологів у медикаментозному лікуванні депресії.
У цей час класифікація депресивних порушень (МКХ-10) спрямована на встановлення характеру їх перебігу й синдромологічної представленості. За етіологічним принципом, або за походженням, депресивні розлади поділяються на три великі групи: психогенні, соматогенні й ендогенні. У свою чергу, психогенні включають невротичні, реактивні й депресії виснаження; ендогенні — шизофренічні, циркулярні, періодичні, інволюційні; соматогенні — органічні й симптоматичні депресії.
Депресивні стани, як правило, поліморфні. Тривимірність їх структури проявляється зміною настрою (емоції → когніції), зниженням психічної активності (когніції, воля, поведінка), порушенням соматовегетативного регулювання (зниженням соматичного тонусу). Додатково депресії властиві (Lehman E., 1973) втрата здатності радіти (ангедонія), втрата інте–ресів, зниження працездатності, апатія, відсутність почуттів.
При депресивних станах в емоційній сфері можуть переважати афекти: горя (переживання втрати), страху (почуття безпосередньої небезпеки, якої-небудь погрози), туги (квазівідсутність почуттів), тривоги (очікування реальної або уявної небезпеки, невизначене відчуття загрози, очікування несприятливого розвитку подій, що загрожують індивіду або його близьким).
Нерідко при депресії до афектів тривоги, страху й туги приєднуються явища деперсоналізації (психічна анестезія, відсутність сну, голоду, насичення). Поєднання вираженої деперсоналізації (авто- і соматопсихічної) і депресії виражається депресивно-деперсоналізаційним синдромом. Він проявляється дуже тяжким переживанням хворим втрати здатності почувати («почуття немов завмерли та скам’яніли»), несприйнятливістю до всього того, що раніше, до хвороби, знаходило живий відгук, а тепер «не хвилює й не торкає».
У генезі депресій значиму роль відіграє модель стрес-уразливості. Відповідно до неї депресивний процес розгортається в часі на тлі генетичної схильності під впливом хронічного стресу, що призводить до депресії виснаження або ендореактивних депресій. При хронічному стресі розвивається насамперед біологічна уразливість. Це пов’язане з тим, що стресові впливи в критичні періоди мають організуючі наслідки (включають геном і формують тривалі ефекти в організмі). Такі наслідки проявляються протягом усього життя у вигляді гіпер- і гіпореактивності різних систем організму (стрес-уразливість). Її підвищують соціально-психологічні предиктори, такі як психологічний преморбід: характер самоіндентифікації; умови життя: місто/село, рівень забезпеченості й можливостей; наявність пошкоджуючих і протективних факторів у зовнішньому світі (родина, соціум, оточення); усвідомлення хронічного стресу як екзистенціальної кризи з необхідністю переходу від одного способу буття до іншого; характер психічної травматизації, проявів патологічного пристосування й закріплених допінг-стратегій.
У своєму розвитку стрес проходить кілька стадій. У першу стадію (стадію тривоги) за рахунок впливу на гомеостатичне регулювання розвиваються гострі стресові реакції (фізіологічні, емоційні, ступор). У стадію резистентності (стійкого опору) відзначається або реорганізація поведінки, що проявляється продуктивною мобілізацією, або її дезорганізація, коли спостерігається руйнування цілеспрямованої активності. Потім настає стадія виснаження, що призводить до розладу діяльності, психосоматичних хвороб й особистісних деформацій.
Як правило, психогенні депресії є проявами гострого стресу. Найчастіше вони виникають у відповідь на гостру психічну травму, але можуть спостерігатися й при хронічній психогенній травматизації, при додатковому психотравмуючому впливі, що виникає знову.
Для хворих із реактивною депресією характерні ажитація, вираженість тривожно-фобічного або адинамічного синдрому, рідше спостерігаються ідеї самозвинувачення: у своєму захворюванні вони звинувачують оточення або обставини й чекають на допомогу й співчуття.
Хронічний психогенний стрес також може призводити до депресії. Його психотравмуючими компонентами є тривалість стресорного впливу, надмірність навантаження й перенапруження, виснаженість фізичних й особистісних ресурсів, зміна способу життя, перспектива незмінності ситуації. Психогенез такої депресії нерідко називають станом із «пере-»: перетравматизація, перенаселеність, перенасиченість інформацією, перевантаження, перевтома, передомагання, надлишок переживань, переїдання, перекладання відповідальності за самореалізацію.
Стресорний вплив при хронічному емоційному стресі викликає переживання відкидання й несправедливості, викликаючи тривожно-фобічну, психопатичну симптоматику. При надтривалому впливі стресора глобалізація цих переживань формує хронічне почуття безпорадності й безнадійності, що призводить до депресії й соматизації.
Психогенні депресії теж є проявами хронічного стресу. Невротичні депресії розглядаються як етап невротичного розвитку. Депресії виснаження розвиваються у зв’язку із тривалим емоційним перенапруженням або багаторазовими психічними травмами. Їм передують продромальні стадії — гіперстенічно-астенічна й психосоматична із численними вегетодистонічними проявами й скаргами на порушення функцій внутрішніх органів. Хворим властива ангедонія, тужливий, сумно-боязкий або похмуро-апатичний настрій, почуття безнадійності, відмова від пошуку допомоги.
Хронічний стрес робить свій внесок у прояви депресивних розладів. У таких випадках частими є астенічні прояви: стомлюваність, слізливість, неадекватна реактивність, дратівливість. Можливий розвиток емоційно-когнітивних порушень, що проявляються тунельним мисленням, емоційною ригідністю. Порушення уваги може перебігати у вигляді зниження працездатності й здатно–сті до навчання, функціональних розладів пам’яті, зниження перемикальності уваги. Порушення вольової активності призводить до конфліктності, деструктивних допінг-стратегій, порушення планування цілеспрямованої діяль–ності.
Крім того, існують гендерні розбіжності в проявах депресії. Жіноча депресія супроводжується бурхливими проявами, переживанням безпорадності й активного пошуку скрізь, швидким розвитком із досить швидкою адаптацією. Прояви чоловічої депресії трохи інші — це алекситимія, алкоголізація, погана адаптація й імпульсивна суїцидальність.
У патогенезі депресій бере участь ряд нейроанатомічних структур і нейрональних шляхів:
— ретикулярно-таламокортикальний шлях, відповідальний за ажитацію, порушення сну, загальний вегетативний синдром;
— амігдала (тривожно-фобічна симптоматика);
— гіпокамп (пам’ять);
— мезокортикальна лімбічна ділянка (гіперболізовані емоційні реакції, автоматизований детектор помилок);
— префронтальна кора (цілеспрямована поведінка, планування).
— ретикулярно-таламокортикальний шлях, відповідальний за ажитацію, порушення сну, загальний вегетативний синдром;
— амігдала (тривожно-фобічна симптоматика);
— гіпокамп (пам’ять);
— мезокортикальна лімбічна ділянка (гіперболізовані емоційні реакції, автоматизований детектор помилок);
— префронтальна кора (цілеспрямована поведінка, планування).
До розвитку депресій також може приводити дисбаланс і дефіцит норадреналіну, серотоніну й допаміну.
Тому фармакологічне втручання повинне бути спрямоване на купірування психопатологічного розладу-синдрому й компенсування виснаження адаптаційних резервів. Із цією метою застосовуються антидепресанти.
Серед антидепресантів виділяють такі основні класи:
— трициклічні антидепресанти (ТЦА);
— інгібітори моноаміновї оксидази (ІМАО);
— селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС);
— селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну й норадреналіну (СІЗЗСН);
— селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну, норадреналіну й допаміну (СІЗЗСНД);
— антагоністи/інгібітори зворотного захоплення серотоніну (АІЗЗС (SARI)).
— трициклічні антидепресанти (ТЦА);
— інгібітори моноаміновї оксидази (ІМАО);
— селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС);
— селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну й норадреналіну (СІЗЗСН);
— селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну, норадреналіну й допаміну (СІЗЗСНД);
— антагоністи/інгібітори зворотного захоплення серотоніну (АІЗЗС (SARI)).
Тразодон (Триттіко) — антидепресант із мультимодальним механізмом дії й унікальним рецепторним профілем, що є першим і поки єдиним представником групи SARI. Для тразодону (Триттіко) характерний різний ступінь впливу на різні рецептори, тому функція переважної дії на рецептор регулюється його дозуванням. У дозі 25–50 мг він повністю насичує 5-НТ2А-рецептори, значною мірою блокує альфа-1-адренергічні рецептори, блокує тільки половину рецепторів гістаміну й зворотного захоплення серотоніну. Цього виявляється досить для створення седативного й снодійного ефекту.
При дозуванні 50–150 мг реалізується протитривожний ефект. Для досягнення антидепресивного ефекту потрібна добова доза 150–600 мг, що дозволяє досягти повного насичення серотоніну.
Це пояснюється тим, що при збільшенні дози препарату в механізми його дії втягується блокада зворотного захоплення серотоніну й антагонізм щодо 5-НТ2С-рецепторів, що відіграють більш важливу роль у реалізації антидепресивних ефектів. Отже, у високих дозах тразодон проявляє механізми дії, властиві значному числу антидепресантів. Однак багато препаратів цієї групи (ТЦА, ІМАО, СІЗЗС), маючи блокуючи властивості щодо 5-НТ2С-рецепторів, при цьому блокують й інший підтип серотонінових рецепторів — 5-НТ1А, через який у першу чергу реалізуються фізіологічні ефекти серотоніну, із чим пов’язують розвиток великої кількості побічних ефектів згаданих антидепресантів, у тому числі сексуальну дисфункцію, шлунково-кишкові ускладнення, збудження, порушення сну. Саме цих недоліків і позбавлений тразодон, що не взаємодіє з 5-НТ1А-рецепторами.
Тразодон має доведену ефективність у лікуванні депресії. У рандомізованому подвійному сліпому плацебо-контрольованому дослідженні, проведеному D.V. Sheehan і співавторами (2009), цей препарат показав більшу ефективність, ніж плацебо. Середнє зменшення кількості балів за HAM-D-17 у групі пацієнтів, які приймали тразодон, становило 11,4 (стандартне відхилення = 8,2), а в групі, що одержувала плацебо, — 9,3 (стандартне відхилення = 7,9). Відповідна процентна зміна за HAM-D-17 в експериментальній групі перебувала на рівні 49 %, а в контролі — 41 %. Зазначені розбіжності в показниках спостерігалися з 1-го тижня терапії й зберігалися до кінця дослідження (6 тижнів). Протягом усього експериментального періоду не було виявлено жодного серйозного побічного ефекту, пов’язаного із цим препаратом. Також не спостерігалося значимих змін у лабораторних параметрах й ЕКГ.
Ефективність тразодону щодо тривожних розладів вивчалася в роботі K. Rickels et al. (1993). У цьому рандомізованому подвійному сліпому плацебо-контрольованому клінічному дослідженні проводилося порівняння тразодону з іміпраміном і діазепамом. Середня добова доза становила 143; 255 й 26 мг відповідно. У дослідження включили хворих із генералізованим тривожним розладом, які набрали як мінімум 18 балів за шкалою Гамільтона для оцінки тривоги. Відповідно до результатів, з 3-го тижня анксіолітична ефективність тразодону й іміпраміну була порівнянна з такою в діазепаму. При цьому такі симптоми, як напруження й занепокоєння, краще контролювалися антидепресантами. Істотне поліпшення дослідники відзначили в 73 % пацієнтів із групи, що отримувала іміпрамін, у 69 % — із групи, що приймала тразодон, і в 66 % — діазепам. Поліпшення в групі плацебо зареєстрували лише в 47 % обстежуваних. Серед пацієнтів, які приймають антидепресанти, побічні ефекти зустрічалися трохи частіше, ніж у групі діазепаму, однак частота виникнення побічних ефектів, пов’язаних із порушенням уваги, була однаковою в усіх групах.
A. Nierenberg et al. (1994) подали результати дослідження за участю 17 пацієнтів із депресією та інсомнією, що виникла внаслідок прийому флуоксетину й бупропіону. Досліджуваним препаратом був тразодон, його ефективність дорівнювала такій плацебо. Під час дослідження було продемонстровано, що прийом тразодону (Триттіко) відновлює тривалість, якість і фізіологічну структуру сну.
Ventafridda et al. провели мультицентрове рандомізоване подвійне сліпе дослідження з вивчення ефективності тразодону й амітриптиліну в лікуванні больового синдрому в онкологічних хворих. 13 пацієнтів приймали тразодон, а 18 — амітриптилін протягом 2 тижнів. Дослідження підтвердило, що тразодон (Триттіко) за своєю ефективністю не поступається амітриптиліну — в обох групах відзначалося однакове зменшення болю на 50 %. Крім цього, скорочувалося перебування хворих у стаціонарі й з’являлася можливість вести більш активний спосіб життя.
/14-1.jpg)
Отже, завдяки широті клініко-фармакологічних ефектів і комплексному мультифункціональному впливу на рецепторний профіль Триттіко відкриває нові можливості в лікуванні не тільки депресії, тривоги й порушень сну, але й больового син–дрому.
Важливою умовою ефективного й безпечного застосування тразодону (Триттіко) є правильна схема титрування дози, починаючи з 50 мг. Протягом 1–3-го дня призначають 50 мг перед сном (1/3 табл.), що забезпечує поліпшення сну. На 4–6-й день доза становить 100 мг перед сном (2/3 табл.), що справляє анксіолітичний ефект. З 7-го по 14-й день для антидепресивного ефекту дозу збільшують до 150 мг перед сном (1 табл.). І з 15-го дня для закріплення антидепресивного ефекту зберігають дозу 150 мг або збільшують до 300 мг (2 табл.). Максимальна добова амбулаторна доза повинна бути не більше ніж 450 мг, максимальна госпітальна доза становить 600 мг/добу.