Газета «Новости медицины и фармации» 13 (548) 2015
Вернуться к номеру
Письма с заграничной больничной койки
Авторы: Борис Пухлик - профессор
Разделы: От первого лица
Версия для печати
Статья опубликована на с. 28-29 (Укр.)
Продолжение. Начало в № 11(544), 2015
Письмо 5. Об аллергологии
По понятным причинам аллергология для меня — наиболее важный элемент здравоохранения Украины. Сразу же скажу, что сравнение аллергологии Украины и Израиля, в отличие от ситуации в здравоохранении в целом, на мой взгляд, не в пользу аллергологической службы Израиля. Однако прежде коротко расскажу (а некоторым напомню) об истории аллергологической службы в Украине, нынешней ситуации в ней и моем пути в аллергологию.
Коротко напомню об основных вехах развития аллергологии в Украинской ССР и независимой Украине. В 1969 г. вышел приказ № 530 Министерства здравоохранения СССР «О мерах по улучшению медицинской помощи больным с аллергическими заболеваниями», который положил начало развитию практической аллергологии в СССР. Основным звеном специализированной аллергологической помощи был аллергологический кабинет. В 1974 году издан приказ Минздрава УССР № 526 от 16.09.1974 «О мерах по улучшению медицинской помощи больным с аллергическими заболеваниями», и эту дату можно считать датой официального рождения аллергологической службы Украины.
В 1972 году участниками конфе–ренции «Актуальные вопросы аллергологии», которая проходила в г. Киеве, было создано Украинское научно-–медицинское общество аллергологов, председателем которого была избрана К.Ф. Черну–шенко. В 1983 году это общество было переименовано в Общество иммунологии и аллергологии (пред–седатель — К.Ф. Чернушенко, ныне — член-корреспондент НАМНУ). В 1981 г. была утверждена специальность «врач-аллерголог», а также уточнены штаты аллергологических кабинетов для обслуживания взрослого и детского населения (приказ МЗ СССР № 210 «О дальнейшем улучшении лечебно-профилактической помощи больным аллергическими заболеваниями»). В 1993 году в Виннице прошел первый отечественный съезд фтизиатров, пульмонологов и аллергологов.
В 1998 г. на 1-м конгрессе иммунологии и аллергологии Украины под руководством проф. Г.М. Дранника создается Общество иммунологов, аллергологов, специалистов по иммунореабилитации (УТИАИ), которое стало правопреемником Общества иммунологии и аллергологии Украины. Профессора Н.Н. Коваленко, который был главным аллергологом МЗ, сменил Г.Н. Дранник (уже главный иммунолог-аллерголог). Его преемницей стала профессор Института фтизиатрии и пульмонологии Л.А. Яшина. Ликвидируется существовавшее здесь прекрасное отделение аллерго–логии (детище Н.Н. Коваленко), однако при спецсовете открывается научная специальность «клиническая аллергология». Л.А. Яшина создала Ассоциацию специалистов в области астмы и аллергии, журнал «Астма и аллергия», издала базовый приказ по службе, инициировала проведение первого съезда аллергологов Украины в 2001 году.
Большой вклад в развитие детской аллергологии в Украине внесла главный детский аллерголог МЗ профессор Ольга Илларионовна Ласица. Ей удалось сделать достаточно много: укрепить кафедру, где проводится последипломная подготовка детских аллергологов (регулярные циклы с 1994 года), создать новую врачебную специальность «детская аллергология», издать базовый приказ по этой специальности, что улучшило обеспеченность детскими аллергологами населения, и многое другое. После нее эту должность, к сожалению, очень недолго, занимала высокоэрудированный педиатр, замечательный лектор профессор А.Н. Охотникова, в настоящее время — доктор медицинских наук Т.Р. Уманец.
В Академии последипломного образования (сейчас — Национальная академия последипломного образования им. П.Л. Шупика) в 1985 году была организована кафедра последипломной подготовки врачей, которую возглавил профессор чл.-корр. НАМНУ и АМН Украины Э.В. Гюллинг. На этом посту после некоторых пертурбаций его сменила проф. Л.В. Кузнецова. По-видимому, первый курс клинической иммунологии и аллергологии в Украине был создан именно в Винницком мединституте (1992). Первая кафедра клинической иммунологии и аллергологии была создана в Киевском медицинском институте им. А.А. Богомольца в 1994 году. Профильный журнал «Иммунология и аллергология» был основан (1998) при активной помощи Винницкого предприятия «Иммунолог», «Український пульмонологічний журнал» впервые также стал издаваться в Виннице.
Среди важных для отечественной аллергологии событий также стоит назвать следующие: в 1994 году на рынок Украины вышли первые отечественные препараты диагностических и лечебных аллергенов (производитель — Винницкое ООО «Иммунолог»). За относительно короткий период (не более 10 лет) инновационным путем были созданы и зарегистрированы более 180 на–именований препаратов-аллергенов и аксессуаров к ним, включая и такие, которые не имеют прямых аналогов в мире. Это было вдвое больше, чем в России, откуда раньше украинские аллергологи получали аллергены, и достаточно много даже по мировым меркам.
В 2005 году в Украине, в Виннице, по нашей инициативе было проведено второе в Украине (первое — в Киеве доцентом В.М. Савицким) исследование по аэропалинологии (В.В. Родинкова), что позволило значительно лучше разобраться в структуре, срокам, массивности пыления растений в Винницкой области. В 2010 году в ряде регионов Украины с помощью фирмы «Шеринг-Плау» было проведено масштабное аэропалинологическое исследование, данные которого были глубоко проанализированы и обобщены в виде докторской диссертации В.В. Родинковой в 2014 году.
Очень важным для развития аллергологии в Украине было проведение в 1981–1992 гг. (дополненное в 2013–2014 гг.) динамического клинико-эпидемиологического исследования, охватившего свыше 100 тыс. жителей Винницкой области, аналогов которому нет. Стали известны близкие к истинным цифры распространенности аллергических заболеваний (АЗ), и мы впервые заявили, причем, как немногие, обоснованно, что в Украине, как и в развитых странах Европы и мира, прогрессирует эпидемия АЗ. И когда нам указывают на европейские страны как эталон не только в здравоохранении, но и в иных отраслях, я не могу не сказать, что в аллергологии бывшего СССР, а затем и Украины многое было сделано раньше, чем в Европе.
Вообще-то я убежден, что Украина была, есть и будет европейской страной, несмотря на участие или неучастие в Евросоюзе, нашу нынешнюю бедность и многое другое. К сожалению, в последние десятилетия мы, хронически страдая синдромом «меншовартості», постоянно меняем векторы развития, привносим в нашу жизнь не лучшее из Европы и мира: игнорирование общей культуры, науки, утрачиваем литературную, историческую и музыкальную грамотность, развиваем сексуальные пороки, наркоманию. А вот если бы мы, как в той же Европе, начали избирать в органы власти не проходимцев, а действительно достойных людей, отдавали приоритет не болтовне политиков в СМИ, а науке, хорошей литературе, культуре, медицине, –воспитанию, жизнь в Украине радикально и быстро изменилась бы к лучшему.
Серьезно заниматься аллергологией я начал в 1979 году, когда углубился в проблему лекарственной аллергии у больных туберкулезом. В том году я по просьбе профессора Екатерины Федоровны Чернушенко, стал одним из организаторов конференции аллергологов и иммунологов в Виннице и постепенно, по ее инициативе, стал уходить от «чистой» фтизиатрии, хотя именно тогда стал ассистентом кафедры фтизиатрии Винницкого мединститута (кандидатскую диссертацию по этой специальности я защитил в 1977 году). В отличие от нынешних времен, фтизиатрическая служба, возглавляемая в то время умелым руководителем профессором Александром Самойловичем Мамолатом, была значительно более организованной и поддерживаемой государством специальностью, нежели большинство иных. Однако аллергология, только развивавшаяся в Украине, манила новизной, перспективой возможных новаций и была для меня более интересной, чем статичная фтизиатрия. Как клиницист, постоянно занимаясь вопросами лекарственной аллергии, бронхиальной астмы у больных туберкулезом (а их распространенность велика), я, по сути, работал на стыке фтизиатрии и аллергологии. Тогда поддерживало и то, что лидеры и фтизиатрии, и аллергологии-иммунологии находились в одном месте — Институте фтизиатрии, так что очень много лет я имел удовольствие общаться практически с одними и теми же серьезными учеными, наблюдал и участвовал во взаимопроникновении этих специальностей. Напомню, что в какой-то мере и иммунология отпочковалась от фтизиатрии — вспомним работы Р. Коха, К. Пирке и других. Видимо, результатом такого взаимопроникновения в нашем случае стало создание в Виннице единственного в мире аллергологического кабинета в противотуберкулезном учреждении, создание здесь иммунологического центра, появление целой группы молодых ученых, впоследствии защитивших докторские и кандидатские диссертации.
Могло так сложиться, что и я стал бы работать либо в Институте туберкулеза, либо в лор-институте, либо в Институте экогигиены и токсикологии имени Л.И. Медведя, руководители которых хотели усилить аллергологию в своих учреждениях и приглашали меня. Но по разным причинам не сложилось. С 2005 по 2010, с 2011 по 2013 год я исполнял обязанности главного аллерголога МЗ (сначала аллерголога-иммунолога, до тех пор, пока не договорился в МЗ, что эту должность передадут В.В. Чопяк). Регулярно (2–3 раза в год) стали проводиться конференции аллергологов, ежегодно — совещания главных аллергологов регионов Украины, были улучшены обучение и аттестация специалистов, издан ряд важных методических рекомендаций и монографий, создана Ассоциация аллергологов Украины, ее сайт в Интернете, впервые были созданы и утверждены МЗ протоколы оказания медицинской помощи при АЗ, формуляры фармакологических препаратов и аллергенов, созданы проекты соответствующих стандартов. Значительно было улучшено главное направление в деятельности аллергологов — специфические диагностика и лечение АЗ. В 2006 и 2011 годах в Одессе были проведены второй и третий съезд аллергологов Украины.
Под руководством акад. НАМНУ профессора Д.И. Заболотного и с нашей помощью в 1989 году был создан Центр аллергических заболеваний верхних дыхательных путей АМНУ при лор-институте, подписан важный приказ по аллергологической службе (№ 197/18 от 2002 г.), где впервые появились такие термины, как «аллергологический скрининг», и такие направления, как активное выявление и предупреждение лекарственной аллергии, методология аллергенспецифической иммунотерапии (СИТ).
Необходимо отметить важное образовательное значение постоянного выхода монографий, научно-практических материалов (Чернушенко Е.Ф., Когосова Л.С., Бережная Н.М., Сидоренко Е.Н., Брусиловский Е.С., авторов из других республик СССР), которые очень помогали профессиональному росту врачей и ученых, тем более, что возможностей следить за зарубежной литературой, выезжать за рубеж почти не было. Монографии А.Д. Адо по базовым вопросам аллергологии и сейчас не утратили своего значения. Очень много для понимания сущности аллергических реакций дали статьи И.С. Гущина, для оценки распространенности АЗ — работы А.В. Боговой, для понимания роли и возможностей СИТ у детей — работы И.И. Балаболкина.
Следует отметить подвижничество профессора М.Д. Торохтина, создавшего в селе Солотвино (1977) на базе солерудника аллергологическую больницу (впоследствии получившую статус республиканской), где оказывалась эффективная помощь больным бронхиальной астмой за счет элиминационных воздействий, вдыхания солевого аэрозоля оптимального состава плюс целенаправленной фармакотерапии. В те времена, когда фармакотерапия АЗ не была столь развитой, как сейчас, значение этого метода было сложно переоценить. Несколько позже эту работу возглавил И.С. Лемко (ныне — профессор, директор Ужгородского НПО «Реабилитация»), позже — кандидат медицинских наук Я.В. Чонка, подобной областной спелеолечебницей руководил кандидат медицинских наук Л.И. Данко. Не только я, но и тысячи больных и врачей должны добрым словом вспомнить этих людей.
Завершая тему о прошлом отечественной аллергологии, я многое хотел бы сказать о замечательных людях — ученых, врачах, с которыми встречался на своем жизненном пути. Я всегда искренне говорил о том, что большинство аллергологов Украины сделали бы честь здравоохранению любой развитой страны. Врачам и ученым, с которыми меня сводила жизнь, будет посвящен следующий фрагмент моих записок.
Здесь же считаю необходимым подчеркнуть, что ряд клиницистов-аллергологов выросли в ученых-аллергологов. Среди них доктора медицинских наук С.Н. Недельская, С.В. Зайков, Т.В. Бездетко, Е.М. Дитятковская, И.В. Гогунская, Л.И. Романюк, В.А. Клименко, Е.Н. Охотникова. И.С. Лемко, Т.Р. Уманец. Надеюсь, что кто-то из указанных ученых в скором будущем заменит меня в руководстве Ассоциацией аллергологов Украины (ААУ), которую недавно приняли в члены Всемирной организации по аллергии (WAO).
Отмечу, что нигде в мире, кроме стран бывшего СССР, нет так называемых главных специалистов — ставленников Минздрава, выполняющих его директивы (не всегда рациональные). В цивилизованных странах большинство актуальных вопросов по службе решают профильные общества или ассоциации врачей. У нас о таком было провозглашено еще в 1992 году, даже был (опять-таки Минздравом) назначен глава всех обществ профессор Д.И. Заболотный, однако до сего времени ни йоты своих полномочий общественным организациям Мин–здрав не уступил.
Несмотря на все проблемы нынешней Украины, деградацию ее здравоохранения, я бы сказал, что даже в этих условиях аллергологическая служба Украины выглядит лучше израильской. Безусловно, мне сложно глубоко анализировать ситуацию с аллергологической службой в этой стране, но ряд аспектов очевиден. Прежде всего это малодоступность аллергологической службы (как и практически всех узких специальностей) для граждан Израиля. То есть через семейного врача вас запишут на консультацию к аллергологу, и она может состояться через несколько месяцев. Во-вторых, это некий поток больных к специалистам, когда им некогда разбираться в нюансах вашего заболевания и гораздо проще назначить стандартную фармакотерапию. Причем протоколы помощи при АЗ в Израиле, как правило, соответствуют известным всем нам международным консенсусам, составленным фармфирмами или, точнее, учеными, работающими в них или на них. Правда, представители фармфирм, учитывая финансовую состоятельность врачей Израиля, ведут себя здесь гораздо тише и скромнее, чем в Украине. Тем не менее больных очень быстро садят на ингаляторы (если это респираторные АЗ), антигистаминные препараты (при АЗ с преимущественно кожными проявлениями) вместо того, чтобы всесторонне разобраться в причинных факторах АЗ, провести углуб–ленное обследование и попытаться назначить СИТ. Да и, честно сказать, подавляющее большинство больных больше верит в фармпрепараты, им сложно часто посещать аллерголога и т.п.
Безусловно, практически все врачи-специалисты аллергологи (мумхе) в состоянии провести сбор анамнеза, кожное и лабораторное тестирование с аллергенами (насчет молекулярной аллергодиагностики я здесь ничего не слышал). Однако если учесть их ментальность и то, что они пользуются аллергенами США, где совершенно иная климато-географическая, пищевая и бытовая ситуация, то ценность такого обследования сомнительна. Если фармакотерапия в рамках протокола (пусть даже это касается и дорогостоящего ксолара) оплачивается больным лишь частично (тут у израильтян перед нами преимущество), то СИТ (думаю, что таких больных в Израиле очень мало) оплачивается исключительно больными. Моя точка зрения общеизвестна: в случаях, где звучит аллерген (а это аллерголог выяснит из анамнеза и последующего кожного тестирования), лечение должно начинаться с СИТ или включать ее.
Аллергологов в Израиле очень мало, и они ведут прием по графику в поликлиниках разных населенных пунктов (доезжают туда самостоятельно). Насколько мне известно, они так же, как сейчас и у нас, объединены в одну ассоциацию с иммунологами. Считаю, что для немногочисленных подобных специалистов в Израиле такое решение является разумным. Однако я остаюсь приверженцем не иммунологии-аллергологии или пульмонологии-аллергологии (есть тут и такие специалисты), а отстаиваю владение чистой аллергологией. Мой многолетний опыт клинической и преподавательской работы в этой области свидетельствует о том, что преподавать иммунологию-аллергологию вполне можно. Однако врачевать в области и иммунологии, и аллергологии (хотя ты можешь иметь соответствующий врачебный сертификат и/или ученую степень) крайне сложно, если вообще возможно. То есть врач-аллерголог обязан знать основы иммунологии, иначе он не поймет причины АЗ, его динамику, оптимальную схему элиминационной, специфической и иной терапии. Однако может ли он не знать вопросов пульмонологии, дерматологии, лор-заболеваний, не уметь профессионально аускультировать больного, интерпретировать рентгенограмму (обычную или компьютерную), спирограмму, обилие лабораторных данных? Если нет, то это уже будет непрофессионал, а если да, то как и когда такой врач успеет постигнуть нюансы клинической и лабораторной иммунологии? А если взять иммунологию, то я не встречал иммунолога в равной степени компетентного в сфере иммунодефицитов, аутоиммунной, трансплантационной, репродуктивной, инфекционной иммунопатологии. То есть нельзя объять необъятное, однако, подчеркиваю, аллерголог обязан быть всесторонне грамотным и в области смежной патологии.
Израиль ежегодно принимает тысячи медицинских туристов, потому в Интернете легко можно найти перечень фамилий врачей и ученых, работающих в области аллергологии, краткое описание их деятельности, достижений, мест, где они повышали квалификацию, и многое другое. Однако, уверен, многие наши врачи, не имея за плечами ни ученых званий, ни звучных названий клиник стажировки в США, Канаде и пр., совсем не хуже местных специалистов смогут помочь больному с АЗ. Короче: я бы не рекомендовал больному с АЗ из Украины ехать лечиться в Израиль. Не помню точно, но на заре моей работы главным аллергологом Минздрава (2005 или 2006 год) ко мне пришла дама с просьбой подписать стандартный бланк-направление Минздрава для консультации за рубежом по поводу бронхиальной астмы. Я ей отказал, объяснив,что в Украине достаточно специалистов высокого уровня для лечения этого заболевания. Больше никогда и никого ко мне по этому поводу Мин–здрав не присылал, хотя я знаю, что такие средства у Минздрава всегда были, поток людей за государственный счет обследовался и лечился за рубежом.
Конечно, вызывает зависть то, что врач-аллерголог в Израиле за счет целевых административных отчислений (не из его зарплаты) может поехать на любой конгресс в любую страну мира, не заискивая перед представителями фармфирм или приоритетно назначая их препараты, чтобы такую поездку профинансировали. У нас пока идут лишь разговоры о том, что врач вот-вот сможет поехать повышать свою квалификацию по своему выбору хотя бы в пределах Украины, на рабочее место, где, по его мнению, он сможет –освоить какую-либо методику и пр.
Немного иронии: израильская коллега рассказала мне о предстоящей конференции, в центре которой препарат, обещающий чудеса в лечении крапивницы. Впоследствии оказалось, что речь идет об известном нам ксоларе, о котором мы с Е.М. Дитятковской давно выпустили монографию. Пишу это для того, чтобы наши коллеги понимали: мы в Украине, несмотря на все наши трудности, не отстаем от мировых и фармацевтических новаций, хотя тот же ксолар, на мой взгляд, бесперспективно, в Украине привязан только к лечению бронхиальной астмы. Правда, его заоблачная стоимость делает невозможным его применение в Украине.
Продолжение следует