Журнал «» 6 (44) 2015
Вернуться к номеру
Распространенность тревожно-депрессивных расстройств и их влияние на сердечно-сосудистые факторы риска по данным исследования EuroAspire IV-Primary Care в Украине
Авторы: Коваленко В.Н., Долженко М.М., Несукай А.Г., Дудченко А.А., Лурье С.З. - во главе группы исследователей
Рубрики: Кардиология
Разделы: Клинические исследования
Версия для печати
Статтю опубліковано на с. 24-28
Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) визначає саме поняття «здоров’я» як «стан повного фізичного, психічного і соціального благополуччя, а не лише відсутність хвороб чи фізичних дефектів». Всесвітня асамблея охорони здоров’я у 2012 р. ухвалила Глобальний комплексний план дій у галузі психічного здоров’я (WHA 65.4), що ґрунтується на твердженні «немає здоров’я без психічного здоров’я». За даними ВООЗ, депресія посідає четверте місце серед усієї патології, а у 2020 р. вона займатиме друге місце в структурі головних причин інвалідності та смертності у світі, поступаючись лише ішемічній хворобі серця (ІХС) [1].
Зв’язок між наявністю і вираженістю тривожних і депресивних розладів з патологією серцево-судинної системи вивчається досить давно. На сьогодні проведені дослідження взаємозв’язку між наявністю тривожно-депресивних розладів і ризиком серцево-судинних подій та серцево-судинної смертності, особливостей терапії пацієнтів із наявними тривожно-депресивними розладами, впливу стресових розладів на стан окремих ланок серцево-судинної системи.
У дослідженні Whitehall II були проаналізовані серцево-судинні події у понад 10 000 учасників. Дослідження тривало 20 років, протягом яких кожні два-три роки оцінювалась наявність депресії. Виявилось, що симптоми депресії мають часовий дозозалежний ефект. Так, симптоми депресії в учасників відзначались при 1–2 тестуваннях, підвищення ризику розвитку ІХС виявлено не було (відносний ризик (ВР) — 1,12; 95% довірчий інтервал (ДІ) — 0,7–1,7). А у випадку, коли симптоми зберігались на 3–4 тестуваннях, ризик розвитку ІХС зростав у два рази (ВР 2,06; 95% ДІ 1,2–3,7) [2].
У великому дослідженні, проведеному у Швеції, автори оцінювали взаємозв’язок між раннім розвитком депресії і тривожності та подальшим розвитком ІХС. У дослідженні брав участь 49 321 учасник віком від 18 до 20 років. Період спостереження становив 37 років. Після корекції на численні супутні фактори, що включали антропометричні дані, статус паління, вживання алкоголю, наявність цукрового діабету, рівні артеріального тиску (АТ), сімейний анамнез ІХС, соціо-економічні фактори та ін., виявилось, що ВР розвитку ІХС, асоційований з наявністю депресії, становить 1,04 (95% ДІ 0,70–1,54), а ризик інфаркту міокарда (ІМ) — 1,03 (95% ДІ 0,65–1,65). Відповідні показники, асоційовані з тривожністю, дорівнювали для ІХС — 2,17 (95% ДІ 1,28–3,67), для інфаркту міокарда — 2,51 (95% ДІ 1,38–4,55) [3].
В іншому аналізі було показано, що наявність тривожності є фактором ризику інфаркту міокарда і у чоловіків більш зрілого віку. Так, аналіз, в якому оцінювали дані 735 учасників дослідження Normative Aging Study, середній вік яких становив 60 років, виявив, що наявність тривожності асоційована з вірогідним зростанням ризику інфаркту міокарда на 43 % (ВР 1,43; 95% ДІ 1,15–1,77) [4].
У дослідженні HUNT-2, проведеному в Норвегії, також було виявлено зростання ризику ІМ за наявності депресії чи тривожності, а також при їх поєднанні, однак автори вважають, що дані результати можуть частково бути пояснені зворотним причинно-наслідковим зв’язком [5].
Наявність супутньої депресії і/чи тривожності також впливає на перебіг вже встановленого діагнозу серцево-судинного захворювання. В дослідженні (Amit J. Shah et al., 2014) було показано, що у жінок, молодших за 55 років, наявність помірно вираженої чи тяжкої депресії асоційована зі зростанням ризику гострого коронарного синдрому, серцево-судинної смерті чи необхідності в проведенні процедури реваскуляризації у 2,17 раза [6].
У первинному аналізі 154 учасників дослідження OPERA-HF було показано, що наявність помірної/тяжкої депресії у пацієнтів із серцевою недостатністю збільшує ризик смерті впродовж року після виписки зі стаціонару більше ніж у п’ять разів. Так, ВР смерті для групи помірної/тяжкої депресії порівняно з групою відсутності депресії становив 5,1 (95% ДІ 2,4–10,9; P < 0,001). Навіть після корекції на вік, стать, наявність артеріальної гіпертензії і показники NT-proBNP асоціація лишалась високовірогідною (ВР 6,5; 95% ДІ 2,2–19,3; P < 0,001) і була такою після корекції на показники за індексом коморбідності Чарльсона (ВР 6,96; 95% ДІ 2,19–22,15; P < 0,01) [7].
У недавно проведеному дослідженні ELSA-Brasil було виявлено, що наявність тривожно-депресивних розладів асоційована з більшою товщиною комплексу інтима-медіа, що, на думку авторів, свідчить про прискорення розвитку субклінічного атеросклерозу в даної категорії пацієнтів [8].
Виявилось, що наявність ознак депресії впливає не лише на дотримання рекомендацій самим пацієнтом, але і на тактику ведення даної категорії пацієнтів лікарями. Так, у дослідженні (Nathalie Moise et al., 2014) було показано, що наявність депресії у пацієнтів із неконтрольованою артеріальною гіпертензією була асоційована з клінічною інертністю лікаря, що була визначена як відсутність інтенсифікації антигіпертензивної терапії, направлення до спеціаліста з гіпертензій і пошуку можливої причини неконтрольованого підвищення АТ [9].
У європейському дослідженні EuroAspire IV-Pri-mary Care в Україні взяли участь 463 пацієнти високого серцево-судинного ризику. Критеріями включення був прийом антигіпертензивної, гіполіпідемічної або гіпоглікемічної (медикаменти чи дієта) терапії, що не змінювалась протягом не менше 6 місяців і не більше 3 років до включення в дослідження. Критерієм виключення була наявність атеросклеротичного ураження — анамнез інфаркту міокарда, нестабільної стенокардії, стабільної стенокардії, атеросклерозу за даними ангіографії, інсульту, атеросклерозу периферичних артерій та ін.
Мета дослідження — оцінка впливу наявності та вираженості депресії і тривожності на фактори ризику серцево-судинних захворювань, комплайєнс пацієнтів і дотримання ними рекомендацій щодо модифікації способу життя.
Матеріали та методи
402 пацієнти високого серцево-судинного ризику без анамнезу атеросклеротичного ураження судин пройшли інтерв’ю, під час якого встановлювалось, чи інформовані учасники щодо факторів ризику розвитку серцево-судинних захворювань, які поради вони отримували від лікуючого лікаря, чи дотримувались цих порад, які препарати приймають і як часто пропускають чи змінюють дозування. Окремо учасники заповнювали опитувальник рівня фізичних навантажень (IPAQ), опитувальник HADS (депресії і тривожності), проходили анкетування за фінською анкетою ризику діабету FINDRISC (пацієнти без цукрового діабету в анамнезі). Також учасникам проведено фізикальне обстеження та біохімічній аналіз крові.
Результати
Оцінюючи наявність депресії в учасників, дослідники виявили, що у 21,8 % пацієнтів відзначається субклінічна депресія (8–10 балів за шкалою HADS), а у 13,2 % — клінічна депресія (11 балів і більше за шкалою HADS). При розгляді гендерних особливостей поширеності депресії виявилось, що жінки частіше страждають від клінічної депресії.
Так, поширеність субклінічної депресії серед чоловіків становила 20,4 %, а клінічної — 7,3 %. Аналогічні показники у жінок дорівнювали 22,5 і 16,3 % відповідно (рис. 1).
Отже, відсоток жінок із клінічною депресією перевищує аналогічний показник у чоловіків у понад два рази (р = 0,01). При цьому діапазон віку учасників із клінічною депресією становив від 36 до 78 років, середній вік — 59,2 року, а 43,1 % пацієнтів із клінічною депресією були молодші за 60 років, тобто працездатного віку.
Субклінічна та клінічна тривожність були виявлені у 21,5 і 10,6 % учасників відповідно. У жінок субклінічна тривожність була зареєстрована у 26,4 % учасниць, клінічна — у 10,5 %. У чоловіків аналогічні показники були 12,4 і 12,9 % відповідно (рис. 2).
/25.jpg)
На рис. 3 наведено порівняння частки учасників, які палять, залежно від наявності та вираженості тривожності. Було виявлено, що у пацієнтів без ознак тривожності відсоток курців становить 32,3 %, в осіб із субклінічною тривожністю — 35,5 %, а в осіб із клінічною тривожністю — 53,3 % (p = 0,008). Аналогічні показники залежно від наявності та вираженості депресії становили 33,3 % в осіб без ознак депресії, 41,7 % — при субклінічній депресії і 36,8 % — у пацієнтів із клінічною депресією.
/26.jpg)
Було виявлено тенденцію між наявністю депресії/тривожності та обізнаністю пацієнтів стосовно цільових значень окремих показників здоров’я (табл. 1). Так, знали про цільові рівні 63,1 % пацієнтів без тривожності, 56,6 % пацієнтів із субклінічною і 54,8 % — із клінічною тривожністю. Аналогічні показники залежно від вираженості депресії становили 67,3, 55,3 і 37,3 % пацієнтів відповідно (p = 0,0001).
Про цільові рівні загального холестерину крові обізнані 20,8; 19,5 і 9,8 % у групах відсутності, субклінічної і клінічної тривожності відповідно. У пацієнтів без депресії, з субклінічною і клінічною депресією показники обізнаності щодо цільових значень холестерину становили 39,2; 15,9 і 7,8 %, відповідно (p < 0,0001).
/26_2.jpg)
При аналізі дотримання дієтичних рекомендацій загалом і окремих дієтичних рекомендацій було виявлено, що зі збільшенням вираженості тривожності й депресії прихильність пацієнтів до здорового харчування зменшується. Так, якщо серед пацієнтів без тривожності дієтичних рекомендацій дотримувалися 39,6 % пацієнтів, то у пацієнтів із клінічною тривожністю відповідний показник був 33,3 %. У пацієнтів без депресії і з клінічною депресією аналогічні показники становили 42,4 і 30,8 % відповідно.
У табл. 2 наведено дані про дотримання окремих дієтичних рекомендацій. Так, частка пацієнтів, які зменшили споживання солі, жирів, змінили тип споживаних жирів, при порівнянні груп із відсутністю депресії/тривожності та клінічною депресією/тривожністю зменшується. Це стосується і зменшення споживання алкоголю. Якщо серед пацієнтів без тривожності частка пацієнтів, які зменшили споживання алкоголю, була 58,4 %, то в групі клінічної тривожності відповідний показник становив 47,6 %. У випадку відсутності депресії і клінічно вираженої депресії відповідні аналогічні показники дорівнювали 60,5 і 42,3 % (p = 0,017).
За даними опитувальника фізичної активності IPAQ було виявлено, що рівень фізичної активності також відрізняється залежно від наявності та вираженості депресії (табл. 3).
/27.jpg)
Так, відсоток пацієнтів без ознак депресії з низькою фізичною активністю становить 36,3 %. У пацієнтів із субклінічною депресією відповідний показник зростає до 38,8 %, а при клінічній депресії — до 52,9 % (p = 0,03).
Зважаючи на дані фізикального обстеження й опитування пацієнтів без діабету в анамнезі, кожному учаснику підраховували ризик розвитку цукрового діабету 2-го типу впродовж наступних 10 років. Згідно з анкетою FINDRISC, за наявності 12 балів і більше ризик діабету є від помірного (діабет розвинеться в одного з 6 пацієнтів) до дуже високого, при якому діабет розвинеться у кожного другого пацієнта.
Аналіз даних показав, що у пацієнтів без тривожності помірний/дуже високий ризик відзначається у 47,2 % пацієнтів. Аналогічний показник у пацієнтів із субклінічною тривожністю становив 54,1 %, а у пацієнтів із клінічною тривожністю — 58,1 %. У пацієнтів без депресії ризик діабету на рівні помірного/дуже високого визначається у 45,1 %. У пацієнтів із субклінічною і клінічною депресією відповідні показники дорівнювали 58,9 і 60,5 % (p = 0,036).
Переважна більшість пацієнтів, які взяли участь у дослідженні, приймали антигіпертензивні препарати. При порівнянні середніх значень АТ при вимірюванні у пацієнтів на візиті виявилось, що в групі відсутності депресії середній показник систолічного АТ (САТ) був 137,9 ± 16,9 мм рт.ст., одночасно в групі клінічної депресії відповідний показник становив 144,2 ± 13,7 мм рт.ст., і різниця показників між групами виявилась достовірною (p = 0,013). Середні показники діастолічного АТ (ДАТ) становили 85,0 ± 11,8 мм рт.ст. і 89,04 ± 9,82 мм рт.ст. відповідно. Різниця між показниками в групі відсутності депресії і клінічної депресії виявилась також достовірною (p = 0,024).
При оцінці прийому антидепресантів/анксіолітиків виявилось, що в групах субклінічної і клінічної депресії/тривожності відповідні препарати не приймає жоден учасник, а в групах відсутності тривожно-депресивних розладів частка пацієнтів, які приймають один з указаних препаратів, становить 0,5 %.
Висновки
1. Частка пацієнтів, які страждають від субклінічної і клінічної депресії, становить, відповідно, 21,8 і 13,2 %. При цьому частота клінічної депресії у пацієнток жіночої статі достовірно вища, ніж у чоловіків, у 2 рази. Майже половину пацієнтів (43,1 %) з клінічною депресією становили учасники працездатного віку обох статей.
2. При збільшенні вираженості тривожності достовірно зростає частка пацієнтів, які палять, і більше половини пацієнтів (53,3 %) групи клінічної тривожності продовжують палити.
3. Серед пацієнтів, які страждають від тривожності/депресії, відзначається зменшення обізнаності стосовно факторів ризику серцево-судинних захворювань. Так, про цільові рівні АТ і загального холестерину крові обізнана достовірно менша частка пацієнтів з наявністю депресії/тривожності будь-якої вираженості, ніж пацієнти без наявності вказаних патологій.
4. У групах депресії і тривожності менша частка пацієнтів дотримується дієтичних рекомендацій і зменшує вживання алкоголю навіть після консультації лікаря. В групі відсутності депресії частка пацієнтів із низьким рівнем фізичної активності становить 36,3 %, у групі субклінічної депресії — 38,8 %, а в групі клінічної депресії — 52,9 %.
5. У групах тривожно-депресивних розладів відзначається достовірно більший відсоток пацієнтів із помірним/дуже високим ризиком розвитку цукрового діабету 2-го типу.
6. Незважаючи на прийом учасниками антигіпертензивної терапії, рівні САТ і ДАТ в групі клінічної депресії були достовірно вищі, ніж у групі відсутності депресії.
Список литературы
1. Скринінг впливу психічного здоров’я на серцево-судинну патологію та організація медичної допомоги потерпілим внаслідок бойових дій. Методичні рекомендації. — К., 2014.
2. Brunner E.J. et al. Depressive disorder, coronary heart disease, and stroke: dose–response and reverse causation effects in the Whitehall II cohort study // Eur. J. Prev. Cardiol. — 2014 Mar. — Vol. 21(3). — P. 340-6.
3. Janszky I. et al. Early-onset Depression, Anxiety, and Risk of Subsequent Coronary Heart Disease: 37-year Follow-up of 49,321 Young Swedish Men // J. Am. Coll. Cardiol. — 2010. — Vol. 56(1). — P. 31-37
4. Shen B.J., Avivi Y.E., Todaro J.F. et al. Anxiety characteristics independently and prospectively predict myocardial infarction in men. The unique contribution of anxiety among psychologic factors // J. Am. Coll. Cardiol. — 2008.
5. Lise Tuset Gustad, Lars Erik Laugsand, Imre Janszky, Håvard Dalen, Ottar Bjerkeset. Symptoms of Anxiety and Depression and Risk of Acute Myocardial Infarction // Eur. Heart. J. — 2014. — Vol. 35(21). — P. 1394-1403.
6. Amit J. Shah et al. Sex and Age Differences in the Association of Depression with Obstructive Coronary Artery Disease and Adverse Cardiovascular Events // J. Am. Heart. Assoc. — 2014 Jun. — Vol. 3(3). — e000741.
7. Sokoreli I., de Vries J.J.G., Riistama J.M. et al. Depression as an independent risk factor for all-cause mortality in heart failure patients. Heart Failure Congress 2015; May 23. — Seville, Spain, 2015. — Abstract P320.
8. Santos I.S. et al. Anxiety and depressive symptoms are associated with higher carotid intima-media thickness. Cross-sectional analysis from ELSA-Brasil baseline data // Atherosclerosis. — 2015 Jun. — Vol. 240(2). — P. 529-34.
9. Moise N. et al. Depression and Clinical Inertia in Patients with Uncontrolled Hypertension // JAMA Intern. Med. — 2014. — Vol. 174(5). — P. 818-819.