Журнал «» 6 (44) 2015
Вернуться к номеру
Материалы Научного конгресса Американской ассоциации сердца (Орландо, штат Флорида, США, 7-11 ноября 2015 г.)
Авторы: Подготовили проф. Ю.Н. Сиренко, Н.А. Крушинская и И.А. Живило
Рубрики: Кардиология
Разделы: Медицинские форумы
Версия для печати
Резюме
Науковий конгрес Американської асоціації серця (American Heart Association — АНА) цього року відбувся в Орландо (штат Флорида, США) 7–11 листопада. Американці називають свій конгрес дещо простіше — щорічна наукова сесія. Ця наукова сесія привернула увагу близько 18 000 спеціалістів, її відвідали науковці більше ніж зі 100 країн світу. А крім того, до 2 мільйонів медичних працівників брали участь у лекціях та дискусіях із фундаментальних, клінічних та популяційних досліджень через інтернет. Зрозуміло, що передати всю інформацію про цей конгрес у короткому огляді неможливо. В цьому номері ми окремо переклали звіт про результати дослідження SPRINT, які, безумовно, вплинуть на рекомендації з лікування артеріальної гіпертензії. Також велику увагу привернули результати дослідження EMPA-REG Trial з емпагліфлозином, новим протидіабетичним препаратом, застосування якого асоціювалося зі зменшенням серцево-судинної смертності, про які ми вже повідомляли в попередньому номері журналу (№ 5, 2015). Дуже детально обговорювалися нові рекомендації з серцевої реанімації. Ми вибрали найбільш цікаві, на нашу думку, дослідження, які відповідають тематиці нашого журналу.
Статтю опубліковано на с. 79-86
Додавання кандесартану до лікування раку може зменшити кардіотоксичність у хворих на рак молочної залози
Нове дослідження [1] пацієнтів із ранніми стадіями раку молочної залози припускає, що прийом блокатора рецепторів ангіотензину (БРА) кандесартану цилексетилу (Atacand, AstraZeneca) може зменшити ризик серцевої дисфункції, яка є частим побічним ефектом опромінення та деяких протиракових ліків.
Рандомізоване, 2 x 2 факторне дослідження «Профілактика серцевої дисфункції під час ад’ювантної терапії раку молочної залози (PRADA)» 120 жінок показало, що ті пацієнтки, які отримували додатково щоденно 32 мг кандесартану, мали достовірно менше зниження фракції викиду лівого шлуночка (ФВ ЛШ) від вихідного рівня до кінця лікування раку порівняно з тими, які отримували плацебо (первинна кінцева точка, P = 0,03). Тим не менше не було жодних достовірних групових відмінностей у змінах ФВ ЛШ між пацієнтками, рандомізованими для отримання щодня 100 мг бета-блокатора метопрололу сукцинату й плацебо.
Провідна дослідниця д-р Гіта Гулаті (Geeta Gulati) (Університетська лікарня Акерсхус, Лоренског, Норвегія) під час прес-брифінгу на наукових засіданнях Американської асоціації серця (AHA) 2015 зауважила: якщо подальші дослідження зможуть підтвердити стійкий довгостроковий ефект раннього інгібування ангіотензину, то «профілактична терапія може бути визнана стандартним підходом».
Учасник засідань д-р Бонні Кай (Bonnie Ky) (Університет Пенсильванії, Філадельфія) (через Medscape) зазначила, що з огляду на збільшення тягаря серцево-судинних захворювань при раку молочної залози можна сподіватись, що це дослідження проллє більше світла на ці питання. «Хоча це дослідження було невеликим, воно дало поживу для роздумів із погляду потенційних клінічних висновків, — зауважила д-р Кай. — Воно також показує, що існує багато інших питань, які потребують відповідей. Але, безумовно, це дослідження є ключовим першим кроком».
Найбільше дослідження такого типу
Хіміотерапія високими дозами антрациклінів, так само як і трастузумабу, «має добре відомі кардіотоксичні побічні дії. І ця кардіотоксичність може обмежувати протиракове лікування», — зауважила Г. Гулаті (Gulati). У випробуванні PRADA дослідники хотіли оцінити, чи спроможна «нейрогормональна блокада» зупинити серцеву дисфункцію, яка визначалась зниженням ФВЛШ у пацієнтів із раком молочної залози.
Сто двадцять учасників (середній вік — 51 рік) отримували лікування в одному центрі з вересня 2011 року по вересень 2014 року. Вони були випадковим чином розподілені для отримання щоденних доз кандесартану (починаючи з 8 мг з титруванням до цільової дози 32 мг) або плацебо і метопрололу (починаючи з 25 мг з титруванням до цільової дози 100 мг) або плацебо. Усім пацієнтам також проводили хіміотерапію, що містила антрациклін, з трастузумабом і опроміненням або без них. Лікування тривало від 10 до 61 тижня.
Хоча загальна кількість хворих була невеликою, «це було найбільше рандомізоване дослідження при раку молочної залози з огляду на вплив цих препаратів на серцеву дисфункцію», — відзначила д-р Гулаті.
ФВ ЛШ вимірювали методом серійних МРТ. Усі учасники мали вихідну ФВ ЛШ 50 % та більше.
Критеріями виключення були симптоматична або клапанна серцева недостатність, ішемічна хвороба серця, істотні аритмії або лікування БРА, бета-блокаторами або інгібіторами АПФ упродовж 4 тижнів перед початком дослідження.
Наприкінці дослідження група прийому кандесартану та лікування раку мала «помірне зниження шлуночкової функції близько 2–3%» на відміну від пацієнтів, які не отримували кандесартан, за свідченням Г. Гулаті. Група метопрололу не показала достовірних змін ФВ ЛШ взагалі.
Однак наведеним нею обмеженням було те, що дослідження проводилось у групі низького ризику, за винятком хворих із серцево-судинними захворюваннями. До того ж, тільки 6,3 і 1,5 % від загального числа учасників мали гіпертензію або цукровий діабет відповідно. Крім того, останнє оцінювання проводилось наприкінці курсу лікування раку. «Необхідні подальші довгострокові спостереження», — зауважила д-р Гулаті.
Викликає багато запитань
У своїй презентації під час нещодавнього клініко-дослідного засідання учасник дискусії д-р Кай сказала присутнім, що, хоча вона хотіла б привітати дослідників із добре виконаним дослідженням, основним кінцевим показником була зміна фракції викиду лівого шлуночка, «яка, ми повинні пам’ятати, являє собою сурогатний показник». Крім того, вона зауважила, що дослідження поставило багато питань, у тому числі такі: які механізми відбулися при кожному лікуванні й чому в групі метопрололу не було показано жодного ефекту?
Вона окреслила низку питань: чи матимуть інші бета-блокатори, такі як карведилол, різні результати? Яку дослідну популяцію ми повинні запланувати для визначення профілактичної терапії? Як ми маємо оцінювати серцеві наслідки в онкології?
Хоча можлива наявність позитивного ефекту кандесартану, необхідні додаткові дослідження перед впровадженням у клінічну практику.
Кай пізніше зауважила, що доброю ознакою є те, що відділення кардіоонкології починають ставати більш поширеними. «Я думаю, що це великий крок уперед для галузі. Перші дослідники намагалися привернути увагу до цієї важливої потреби, але це була невелика група. Приємно бачити, що це нарешті сталось». Вона додала, що це міждисциплінарне партнерство особливо важливе, оскільки розвиваються нові методи лікування й хворі живуть довше після встановлення діагнозу раку, але потім стикаються з тривалими серцево-судинними захворюваннями.
«Тепер у нас є більш досконалі інструменти, за допомогою яких ми можемо захищати пацієнтів або раніше виявляти осіб із високим ризиком. Таким чином, ми можемо раніше втрутитися і, сподіваюся, відстрочити або зупинити ці несприятливі наслідки. Це важливе питання не є предметом спору, який тип раку в пацієнта», — додала д-р Кай.
Таким чином, важливо буде «розвивати міцний консенсус з визначення кардіотоксичності та методології виявлення пацієнтів високого серцево-судинного ризику».
Гулаті Г., Гекк С.Л., Гоффман П. та ін. Профілактика серцевої дисфункції при ад’ювантній терапії раку молочної залози (PRADA): первинні результати рандомізованого, 2 х 2 факторного плацебо-контрольованого подвійного сліпого клінічного дослідження.
Наукове засідання Американської асоціації серця, 11 листопада 2015, Орландо, Флорида. Анотація 2015-LBCT-20236-АНА
Невдача при застосуванні нітратів тривалої дії при серцевій недостатності зі збереженою фракцією викиду
У хворих на серцеву недостатність зі збереженою фракцією викиду не тільки не поліпшується толерантність до фізичного навантаження при лікуванні ізосорбіду мононітратом, а навіть стає гірше.
Лікування нітратами не покращує рівні N-термінального мозкового натрійуретичного пептиду (NT-proBNP) і не збільшує відстань при 6-хвилинній ходьбі, згідно з повідомленням на засіданні Американської асоціації серця доктора Маргарет М. Редфілд (Redfield), клініка Майо, про результати дослідження впливу на толерантність до фізичних навантажень при серцевій недостатності зі збереженою фракцією викиду (NEAT-HFpEF), яке щойно закінчилось.
«При застосуванні будь-якої випробовуваної дози нітратів пацієнти мали нижчі рівні активності, ніж учасники, які приймали плацебо», — зазначила д-р Редфілд. «Зі збільшенням доз нітратів активність достовірно знижувалась», — повідомила вона. Також багато пацієнтів, які приймали нітрати, мали погіршення серцевої недостатності та синкопе.
Д-р Редфілд зауважила, що було важко оцінити точний рівень нітратів, застосовуваний у хворих із серцевою недостатністю зі збереженою ФВ, але опубліковані дослідження свідчать, що ці препарати використовуються в 15–50 % пацієнтів. «На мою думку, однак, це дослідження дає дуже значний сигнал, що нітрати не мають ніякої користі й можуть спричиняти несприятливі події в пацієнтів», — відзначила вона.
Доктор Меріел Джессап (Mariell Jessup), медичний директор Центру серця і судин Пенн у Філадельфії, погодилась, що було дуже важко оцінити використання нітратів. Вона припустила, що їх використання відображало відчай клініцистів, які прагнуть «чогось, що працює». Але висновки з NEAT можуть прояснити питання лікування серцевої недостатності (СН) зі збереженою ФВ. М. Джессап, яка є колишнім президентом АНА, головувала на прес-брифінгу, де були обговорені результати NEAT.
Д-р Редфілд додала, що неорганічні нітрити або нітрати, можливо, є кращим вибором для дослідження препаратів, тому що обидва можуть підвищувати «біодоступність оксиду азоту під час фізичних навантажень».
Доктор Роберт О. Бонов (Robert O. Bonow) зі Фейнберзької школи медицини Північно-Західного університету сказав, що такі результати повинні «покласти край дослідженню цих препаратів у хворих».
Але д-р Бонов, який є колишнім президентом AHA і редактором JAMA Cardiology, зазначив, що було доцільно вивчати нітрати при СН зі збереженою ФВ, «тому що ми все ще шукаємо ліки, які працюють у таких хворих, і ми все ще вивчаємо деякі задіяні механізми».
На думку М.М. Редфілд, «непереносимість фізичних навантажень є головною ознакою СН зі збереженою ФВ». Серед пацієнтів зі зниженою фракцією викиду було показано, що нітрати поліпшують толерантність до фізичних навантажень, і, таким чином, звичайною практикою стало використання нітратів у хворих із меншими серцями, які мають серцеву недостатність, але не було ніяких доказів на підтримку цієї практики.
У дослідження було включено 110 пацієнтів із СН зі збереженою ФВ, яких було рандомізовано для призначення їм дози ізосорбіду мононітрату в зростаючому режимі (30, 60, 120 мг/день) або плацебо. Після 6 тижнів пацієнти активної гілки були переведені в групу плацебо, а пацієнти групи плацебо — у групу нітратів на 6 тижнів.
Первинною кінцевою точкою була оцінка одиниць фізичної активності в середньому протягом 14 днів між фазами нітратів і плацебо. Вторинні кінцеві точки включали щоденне визначення акселерометричних одиниць на всіх трьох дозах нітратів, оцінку якості життя, дистанцію 6-хвилинної ходьби та рівень NT-proBNP.
Середній вік хворих становив 69 років, і приблизно половина з них мала серцеву недостатність II–III класу за класифікацією Нью-Йоркської асоціації серця. Більшість пацієнтів були білими й мали ожиріння.
/80.jpg)
Усі пацієнти отримували стандартну терапію різними препаратами, включаючи петльові діуретики, тіазиди, інгібітори АПФ або БРА, бета-блокатори, антитромбоцитарні засоби або антикоагулянти, агоністи альдостерону, блокатори кальцієвих каналів та гіполіпідемічні препарати.
Редфілд зазначила, що результати дослідження можуть бути обмежені швидким режимом підвищення дози. Пацієнти із СН зі збереженою ФВ особливо чутливі до змін гемодинаміки, і через це більш поступова зміна дози може бути більш ефективною.
«Ці результати не підтримують думку щодо використання нітратів тривалої дії для полегшення симптомів при СН зі збереженою ФВ», — зауважила дослідниця. Однак вона додала, що використання акселерометричних вимірювань за допомогою приладу, який носить пацієнт, надає «унікальну інформацію про вплив лікування на щоденний функціональний стан пацієнтів».
Редфілд М. та ін. Вплив нітратів на толерантність до фізичних навантажень при серцевій недостатності із збереженою фракцією викиду (NEAT): рандомізоване клінічне дослідження, АНА 2015.
Однорідногруповий вплив на спосіб життя: дослідження «П’ятдесят на п’ятдесят»
Метою дослідження була оцінка всебічного однорідногрупового впливу на спосіб життя порівнювано з контрольною групою серед осіб із факторами серцево-судинного ризику.
Стаття в літературі: «Дослідження «П’ятдесят на п’ятдесят» показало, що всебічна зміна способу життя в однотипній групі була ефективна щодо покращення контролю факторів серцево-судинного ризику».
Дизайн дослідження: рандомізоване паралельне.
Особи із серцево-судинними факторами ризику були рандомізовані в однорідні групи для комплексної зміни способу життя (n = 277) для порівняння з самостійною контрольною (n = 266). Група втручання мала щомісячні зустрічі тривалістю 60–90 хвилин за сеанс з обраним серед групи лідером. Загальна кількість включених 543. Тривалість спостереження — 12 місяців утручання і один додатковий рік подальшого спостереження. Середній вік пацієнтів — 42 роки. Жінок — 71 %.
Критерії включення: пацієнти віком 25–50 років із надмірною вагою (індекс маси тіла = 25 кг/м2), або гіподинамією, або гіпертензією (140/90 мм рт.ст.), або палять.
Критерії виключення: вагітність, хронічне захворювання печінки або нирок.
Головні висновки
Основним наслідком була зміна показника за шкалою Fuster-BEWAT за 1 рік. У шкалі Fuster-BEWAT 0–3 бали присвоюються для кожної змінної: артеріальний тиск, фізичні вправи, вага, харчування і паління. Більш високий бал корелює з кращим контролем факторів ризику.
У групі втручання в цілому середній бал за шкалою Fuster-BEWAT становив 8,41 на початку і 8,84 за 1 рік. У контрольній групі в цілому середній бал за шкалою Fuster-BEWAT становив 8,34 початково і 8,17 за 1 рік (різниця між групами 0,77; р = 0,02).
Вторинні результати
1. Оцінка виснаження: 16 %.
2. Куріння в середньому за шкалою Fuster-BEWAT: різниця між групами = 0,24 для втручання проти контролю (р = 0,003).
3. Усі інші фактори ризику, за винятком ваги: недостовірна перевага на користь втручання порівняно з контролем.
4. Для ваги: незначна різниця між групами втручання проти контролю.
Інтерпретація
Серед осіб із факторами серцево-судинного ризику комплексна зміна способу життя в однорідних групах покращила загалом контроль факторів серцево-судинного ризику порівняно з самостійною групою. Найбільша користь від утручання стосувалась відмови від куріння. Необхідні майбутні дослідження для визначення, чи може така програма втручання знизити довгострокові несприятливі серцеві події в економічно ефективний спосіб.
Gómez E., Fernández-Alvira J.M., Vilanova M. et al.
Комплексне міжгрупове втручання через спосіб життя на фактори серцево-судинного ризику: рандомізована контрольована програма «П’ятдесят на п’ятдесят» // J. Am. Coll. Cardiol. — 2015. — 9 листопада: [Epub ahead of print].
Представлено д-ром Valentin Fuster на Науковому засіданні Американської асоціації серця, Орландо, штат Флорида, 9 листопада 2015 року.
ACCORDION: які наслідки довгострокового інтенсивного зниження артеріального тиску у хворих на цукровий діабет?
Інтенсивне зниження артеріального тиску (АТ) протягом у середньому 8,8 року у хворих із цукровим діабетом 2-го типу й високим серцево-судинним ризиком не привело до зменшення частоти виникнення комбінованої кінцевої точки — фатальних й нефатальних основних серцево-судинних подій або смерті, відповідно до результатів дослідження ACCORDION. Вони були оприлюднені 10 листопада на одній із наукових сесій AHA 2015 р. в Орландо.
Результати дослідження ґрунтувалися на спостереженні 3957 учасників дослідження ACCORD BP, яких після його закінчення контролювали протягом наступних 5 років. Результати показали, що впродовж цього періоду спостереження від рандомізації (в середньому 8,8 року) інтенсивний контроль артеріального тиску (систолічний АТ (САТ) < 120 мм рт.ст.) порівняно із стандартним (САТ < 140 мм рт.ст.) не вплинув на частоту первинної комбінованої кінцевої точки — нефатальні основні серцево-судинні події або серцево-судинну смерть. Первинна точка спостерігалася у 2,03 % пацієнтів у групі інтенсивного й 2,22 % у групі стандартного контролю АТ. Однак дослідники відзначають, що «протягом довгострокового спостереження відмічено значну взаємодію між утручанням із приводу контролю глікемії й контролю АТ. Показано, що у хворих, рандомізованих у групу стандартної терапії глікемії, спостерігалася користь від інтенсивного зниження АТ (HR = 0,79; 95% ДІ 0,65–0,96)». Вони підкреслюють, що зниження ризику інсульту, яке спостерігалося протягом періоду втручання, не зберігається після того, як не стало різниці в рівні АТ, і цей результат також показує, що пряме співвідношення між рівнем АТ та ризиком інсульту, яке спостерігався у дослідженні ACCORD, було реальним.
Оцінка впливу варенікліну на відмову від паління в пацієнтів після гострого коронарного синдрому (дослідження EVITA)
Мета дослідження: оцінка лікування селективним a4β2 частковим агоністом нікотинових рецепторів варенікліном порівняно з плацебо серед курців, госпіталізованих із гострим коронарним синдромом.
Дослідження EVITA показало, що вареніклін, призначений під час гострого коронарного синдрому, був ефективним у досягненні відмови від паління.
Дизайн дослідження: сліпе плацебо-контрольоване рандомізоване паралельне.
Курці з гострим коронарним синдромом були рандомізовані для прийому варенікліну 1 мг два рази на добу (N = 151) і плацебо (N = 151). Дослідження препарату продовжували протягом 12 тижнів. Усім пацієнтам було проведено фізикальне обстеження.
Загальна кількість учасників дослідження — 302. Тривалість спостереження — 24 місяці. Середній вік пацієнтів — 55 років. Жінок — 26 %. Пацієнтів із цукровим діабетом — 22 %.
Інші особливості/характеристики
Середня тривалість паління — 36 років. Середня кількість сигарет за день на початку дослідження — 22.
Критерії включення:
— Вік понад 18 років, наявність гострого коронарного синдрому.
— Паління понад 10 сигарет за добу.
— Мотивація кинути палити.
Критерії виключення:
— Нейропсихічні розлади.
— Попереднє використання варенікліну або альтернативної фармакотерапії для відмови від паління на початку дослідження.
— Кардіогенний шок або ниркова/печінкова недостатність.
— Надмірне вживання алкоголю.
— Поточний прийом маріхуани, нецигаркових тютюнових виробів, стимуляторів/аноректиків.
Висновки
Первинним результатом за 24 тижні дослідження стало утримання від паління у 47,3 % осіб у групі варенікліну порівняно з 32,5% у групі плацебо (р = 0,012).
Вторинні кінцеві точки
Серйозні несприятливі події, які сталися протягом 30 днів спостереження після відміни препарату, відзначено в 11,3 % пацієнтів у групі варенікліну порівняно з 11,3 % пацієнтів, які приймали плацебо. Основні несприятливі серцево-судинні події сталися в 4,0 % осіб, які приймали вареніклін, порівняно з 4,6 % пацієнтів із групи плацебо.
Інтерпретація
Серед курців із гострим коронарним синдромом вареніклін був ефективним у досягненні більш високих показників утримання від паління. Хоча це дослідження не вивчало безпеку, серйозні небажані явища, включаючи серйозні несприятливі серцево-судинні події, ці показники були схожі в групах лікування. Це дослідження має важливе значення, оскільки вареніклін був недостатньо вивченим серед осіб із серцево-судинними захворюваннями. В очікуванні подальших досліджень вареніклін може являти собою головний препарат для досягнення більш високих показників відмови від паління в активних пацієнтів із серцево-судинними захворюваннями.
Eisenberg M.J., Windle S.B., Roy N. et al., on behalf of the EVITA Investigators. Varenicline for smoking cessation in hospitalized patients with acute coronary syndrome // Circulation. — 2015. — Nov 9. [Epub ahead of print].
Представлено д-ром Mark Eisenberg на засіданні Американської асоціації серця, Орландо, Флорида, 9 листопада, 2015.
Функціональний вплив глюкагоноподібного пептиду-1 для лікування серцевої недостатності: дослідження FIGHT
Мета дослідження: оцінка лікування синтетичним агоністом рецепторів глюкагоноподібного пептиду-1 ліраглутидом пацієнтів високого ризику з серцевою недостатністю та зниженою фракцією викиду.
Дослідження FIGHT не довело, що ліраглутид поліпшує серцево-судинні кінцеві точки у хворих на СН.
Дизайн дослідження: сліпе плацебо-контрольоване рандомізоване паралельне.
Пацієнти з СН і зниженою фракцією викиду були рандомізовані для прийому ліраглутиду (n = 154) і плацебо (n = 146).
Загальна кількість учасників дослідження — 300. Тривалість спостереження — 180 днів. Пацієнтів із цукровим діабетом — 60 %.
Інші особливості/характеристики 80 % пацієнтів з ішемічною хворобою серця. 40 % пацієнтів із хронічним захворюванням нирок. Середня ФВ лівого шлуночка 26 %.
Критерії включення
Пацієнти, які були нещодавно госпіталізовані з СН та зниженою фракцією викиду лівого шлуночка 40 %.
Критерії виключення:
— Гострий міокардит або гострий інфаркт міокарда.
— Гемодинамічно значущі аритмії.
— Інотропна або механічна циркуляторна підтримка.
— Поточна або запланована апаратна допомога ЛШ протягом 180 днів.
— Об’єднана мережа для обміну органів 1А або 1Б.
— Рівень мозкового натрійуретичного пептиду (BNP) < 250 або NT-proBNP < 1,000.
— Гемоглобін < 8,0 г/дл.
— Швидкість клубочкової фільтрації < 20 мл/хв/1,73 м2.
— Систолічний артеріальний тиск < 80 мм рт.ст. або ЧСС > 110 за хвилину.
Висновки
Частота смерті становила 10,4 % у групі ліраглутиду порівняно з 11,0 % в групі плацебо (р = НД), частота госпіталізації — 34,4 % у групі ліраглутиду порівняно з 28,1 % у групі плацебо (р = НД).
Вторинні кінцеві точки: у хворих на цукровий діабет ліраглутид був пов’язаний з поліпшенням такого показника, як утрата ваги, і контролем глікемії порівняно з плацебо.
Інтерпретація
Серед осіб із СН зі зниженою фракцією викиду застосування ліраглутиду не призвело до зниження частоти смерті або госпіталізацій. Додатковий ефект спостерігався за рахунок втрати ваги й контролю глікемії серед пацієнтів із цукровим діабетом із тяжкою СН.
Представлено Dr. Kenneth B. Margulies на засіданні Американської асоціації серця, Орландо, Флорида, 8 листопада, 2015.
Ранолазин у пацієнтів із неповною реваскуляризацією після черезшкірного коронарного втручання: дослідження RIVER-PCI
Мета дослідження полягала в оцінці безпеки й ефективності ранолазину в зменшенні ішемії після реваскуляризації та повторної госпіталізації в пацієнтів зі стенокардією та неповною реваскуляризацією міокарда після черезшкірного коронарного втручання (ЧКВ).
Дослідження RIVER-PCI показало, що ранолазин не перевершує плацебо щодо зменшення ішемії в пацієнтів зі стенокардією та неповною реваскуляризацією після ЧКВ.
Дизайн дослідження: пацієнти зі стенокардією й неповною реваскуляризацією після ЧКВ були рандомізовані у співвідношенні 1 : 1 для прийому або ранолазину 1000 мг (N = 1317), або плацебо (N = 1287).
Загальна кількість учасників дослідження — 2604. Тривалість спостереження — 1,8 року (медіана). Середній вік пацієнтів — 63,4 року. Жінок 20 %.
Інші особливості/характеристики
Пацієнти з цукровим діабетом — 33,5 %. Перенесений інфаркт міокарда (ІМ) — 47 %. Фракція викиду лівого шлуночка — 55 %. Гострий коронарний синдром — 34 %. III–IV функціональний клас стенокардії за критеріями Канадського серцево-судинного товариства за 1 місяць до ЧКВ — 30 %. Двосудинне ураження — 43 %, трисудинне ураження — 44 %. Хронічна тотальна оклюзія без втручання — 33 %, дифузне ураження дрібних гілок без втручання — 16 %. Базова оцінка SYNTAX: 17, залишкова оцінка SYNTAX: 10,5. Прийом бета-блокаторів — 86 %, блокаторів кальцієвих каналів — 25 %, нітратів — 21 %, прийом 2 протиішемічних препаратів — 30 %.
Критерії включення:
— Докази неповної реваскуляризації після ЧКВ: 50% стеноз в одній або більше коронарній артерії з діаметром артерій від 2 мм (візуальна оцінка).
— Анамнез стенокардії: 2 ангінозних напади від 30 діб до 1 року до ЧКВ.
Критерії виключення:
— У майбутньому планується реваскуляризація.
— Незахищений стовбур ЛКА — діаметр стенозу 50 %.
— Серйозні ускладнення під час ЧКВ.
— Серцева недостатність III–IV класу за NYHA.
— Інсульт, що стався протягом останніх 90 діб.
— Розрахункова швидкість клубочкової фільтрації < 30 мл/хв/1,73 м2.
— Цироз.
— Попереднє використання ранолазину понад 7 діб упродовж останніх 30 діб.
— Гіперчутливість або непереносимість ранолазину.
— Використання антиаритмічних препаратів класу IA, IC або ІІІ класу (крім аміодарону); сильних інгібіторів CYP3A, CYP3A4 та/або індуктору Р-глікопротеїну.
— Прийом щодня понад 20 мг симвастатину, понад 40 мг ловастатину або понад 1000 мг метформіну.
Висновки
Первинна кінцева точка, час до керованої ішемії під час реваскуляризації міокарда або під час госпіталізації без реваскуляризації для ранолазину проти плацебо відповідно: 26,2 проти 28,3 %; р = 0,48.
Керована ішемія під час реваскуляризації: 15,3 проти 15,5 %; р = 0,91.
Керована ішемія під час госпіталізації: 15,3 проти 17,9 %; р = 0,14.
Вторинні кінцеві точки:
— Інфаркт міокарда: 8,4 проти 9,0 %; р = 0,81.
— Раптова кардіальна смерть: 0,5 проти 0,9 %; р = 0,4.
— Великі несприятливі серцеві події: 10,7 проти 11,1 %; р = 0,99.
— Транзиторні ішемічні атаки: 1 проти 0,2 %; р = 0,02.
Оцінка якості життя: з’явились значні поліпшення в частоті нападів стенокардії після ЧКВ в обох групах, без різниці між ранолазином та плацебо за 1 місяць (86,6 проти 85,8; р = 0,62) та за 12 місяців (88,4 проти 88,5; р = 0,6). Пацієнти з цукровим діабетом отримали додатковий ефект ранолазину щодо частоти нападів стенокардії (для взаємодії р = 0,02).
Інтерпретація
У цілому події керованої ішемії в пацієнтів зі стенокардією та неповною реваскуляризацією після ЧКВ є відомими (27 % понад 1,8 року), але результати даного дослідження свідчать про те, що ранолазин не перевершує плацебо за даним показником. Також не було переваги в нападах стенокардії протягом 1 року спостереження, але незначні покращання спостерігалися в пацієнтів із цукровим діабетом. Це важлива й значуща група пацієнтів, які перенесли ЧКВ. Одне уточнення полягає в тому, що в дослідженні були змішані групи пацієнтів із залишковими стенозами, у тому числі хронічними тотальними оклюзіями та дифузним ураженням дистальних відділів коронарних артерій без утручання. Аналогічно: значення відсутності лікування (стрес, фракційний резерв кровотоку) невідоме.
Ранолазин вивчався раніше у хворих зі стенокардією без ЧКВ у дослідженнях CARISA, MARISA і TERISA, із суттєвим зменшенням нападів стенокардії серед хворих на цукровий діабет в останньому дослідженні. Це дослідження дає додаткову інформацію о пацієнтах, які перенесли ЧКВ. Слід зазначити, що не спостерігалося жодних ефектів щодо первинної кінцевої точки серед групи пацієнтів із цукровим діабетом у цьому дослідженні, але незначна перевага спостерігалася в частоті нападів стенокардії в пацієнтів даної категорії.
Alexander K.P., Weisz G., Prather K. et al.
Effects of Ranolazine on Angina and Quality of Life After Percutaneous Coronary Intervention With Incomplete Revascularization: Results From the Ranolazine for Incomplete Vessel Revascularization: (RIVER-PCI) Trial // Circulation. — 2015. — Nov 10. [Epub ahead of print].
Представлено Dr. Karen P. Alexander на засіданні Американської асоціації серця, Орландо, Флорида, 10 листопада, 2015.
15 років дослідження COURAGE: усе ще відсутні переваги результатів довгострокового стентування
Навіть через 15 років не було жодних істотних відмінностей у виживаності для пацієнтів з ішемічною хворобою серця, які отримували оптимальну медикаментозну терапію, порівняно з тими, яким спочатку були поставлені стенти, або металеві, або з лікарським покриттям першого покоління, згідно з даними COURAGE.
Вижили 1211 пацієнтів, трохи більше половини первинних 2287 пацієнтів, які були рандомізовані для отримання лише оптимальної медикаментозної терапії або оптимальної медикаментозної терапії з проведенням черезшкірного коронарного втручання, за даними доктора Steven P. Sedlis.
Пацієнти в дослідження COURAGE набирались з червня 1999 р. по січень 2004 р. 1249 пацієнтів були рандомізовані в групу ЧКВ та 1138 — у контрольну групу. У групі ЧКВ 613 пацієнтів дали згоду на використання їх номерів соціального страхування для тривалого спостереження, так само зробили і 598 пацієнтів контрольної групи.
Протягом періоду дослідження 54 пацієнти в групі стентування й 71 у контрольній групі померли.
Середня тривалість спостереження для сайтів, яким дозволили стеження за виживанням, становила 11,9 року; загальна тривалість спостереження становила 6,2 року.
У результаті протягом 15 років сталася 561 смерть: 284 в групі стентування і 277 в групі медикаментозної терапії.
На прохання прокоментувати висновки, доктор Steven E. Nissen, голова відділу серцево-судинної медицини в клініці Клівленда, вказав, що існувало багато недоліків. «Автори змогли встановити тільки одну кінцеву точку — смертність від усіх причин, і вони змогли включити тільки близько половини спочатку рандомізованих хворих. У тривалому спостереженні інші несерцево-судинні причини смертності можуть мати серйозні наслідки. Однак здається, що немає ніякої явної переваги ЧКВ перед медикаментозною терапією».
«Після висвітлення результатів дослідження COURAGE повідомлялося, що багато людей були поділені в підгрупи, щоб спробувати виявити категорії, які будуть отримувати реальну користь від ЧКВ», — відзначив колишній директор American College of Cardiology (ACC) Patrick T. O’Gara, лікар жіночої лікарні Бостона.
O’Gara зауважив, що за минулі роки спостерігається тенденція в багатьох учених до більш доречного проведення ЧКВ, ніж відмови від стентування. Цей рух значною мірою сприяв розвитку технології фракційного резерву кровотоку, що дозволяє інтервенційним кардіологам дізнатися точну швидкість потоку в артеріях, прийняти рішення про необхідність стентування.
Коли результати дослідження COURAGE були викладені на засіданні ACC у 2007 році, це був пік протистояння за сфери впливу серед тих, хто лікує ішемічну хворобу серця: кардіологи проти інтервенційних кардіологів та навпаки.
Таким чином, висновок про те, що стентування було не кращим, ніж оптимальна медикаментозна терапія, вважався перемогою для неінвазивної спільноти, а кардіохірурги змогли отримати втіху від того, що COURAGE не вважає перемогу інтервенційної кардіології.
Спочатку багато інтервенційних кардіологів критикували дослідження, кажучи, що були відібрані не ті пацієнти і використовували не ті пристрої — і справді, стенти швидко розвинулись із 1999 по 2004 рік.
Багато інтервенційних кардіологів висловили переконання, що час доведе перевагу ЧКВ. Насправді, «розділення кривих виживаності на користь ЧКВ відзначалося на 5-му році (відношення ризиків смерті 0,87, 95% ДІ 0,65–1,13)», як написали Sedlis і співавт., які передбачали, що пізня перевага виживання з початковою стратегією ЧКВ може з’явитися ближче до кінця періоду спостереження. Однак через 15 років після розгорнутого аналізу майже половина простентованих пацієнтів і однієї чверті непростентованих пацієнтів у дослідженні померли, і намітилася тенденція, що показує перевагу виживаності при первинному ЧКВ.
Озираючись майже на 9 попередніх років, важко оцінити протиріччя, які оточували COURAGE, які включали порушення, що вилились в осуд лікаря Мартіна Леона з Колумбійського університету. Леон, який був одним із рецензентів NEJM, відкрив результати на симпозіумі за 24 години до запланованої презентації. NEJM заборонив Леону брати участь як рецензенту на 5 років, і АСС заборонила йому брати участь в конференції 2008 року.
Не було ніяких довгострокових наслідків для Леона, хоча він знову опинився в центрі уваги на конференції АСС у 2011 році, коли був членом команди, яка озвучила результати дослідження PARTNER: за його результатами транскатетерна імплантація аортального клапана була визнана операцією для лікування пацієнтів високого ризику з аортальним стенозом.
Sedlis S.P. et al. Effect of PCI on Long-Term Survival in Patients with Stable Ischemic Heart Disease // N. Engl. J. Med. — 2015. — 373. — Р. 1937-46.