Журнал «Медицина неотложных состояний» 1(14) 2008

Серцево-судинна патологія посідає перше місце в загальній структурі патологій і є причиною передчасної смерті серед населення України більше як у 60 % випадків. Серцево-судинні захворювання особливо небезпечні через гострий несподіваний початок, часто з розвитком життєво небезпечних ускладнень, тому слід негайно починати висококваліфіковане лікування, оскільки найбільші втрати припадають саме на перші години захворювання. Це головним чином стосується нестабільної стенокардії та інфаркту міокарда, що, по суті, є наслідком патологічного процесу, який сьогодні називають гострим коронарним синдромом [7, 8]. В основі розвитку цієї патології лежить внутрішньокоронарний тромбоз у місці атеросклеротичної бляшки з ушкодженою поверхнею, що призводить до припинення кровотоку та розвитку некрозу серцевого м’яза, тобто інфаркту міокарда. Це дуже швидкоплинний процес: уже через годину від початку больового синдрому гине 50 % клітин серцевого м’яза. Ця зона стає причиною електричної нестабільності міокарда й розвитку аритмій із подальшою зупинкою кровообігу. Від даної патології половина хворих помирає вже в перші 2 години. Їх можна врятувати, але при цьому результат напряму залежить від своєчасного проведення високоефективних лікувальних заходів [13, 15].

Невідкладна допомога при ГІМ на догоспітальному етапі після адекватного знеболення повинна бути направлена:

— на відновлення прохідності оклюзованої артерії, попередження її реоклюзії;

— підтримку прохідності коронарної артерії, зменшення агрегації тромбоцитів;

— зменшення зони ішемії, попередження або усунення ускладнень.

Відновлення прохідності інфарктзалежної коронарної артерії можливе з використанням інтервенційних методів (черезшкірна транслюмінальна коронарна ангіопластика), що на догоспітальному етапі неможливо, або шляхом тромболітичної терапії (ТЛТ). До клінічного використання даний метод упроваджений із 60-х років минулого століття, а з початку 90-х років проведення тромболітичної терапії входить до переліку обов’язкових заходів при ГІМ. Серед механізмів позитивної дії тромболізису розглядають вплив на електричну стабільність міокарда й виникнення фатальних аритмій, позитивну динаміку ЕКГ, покращання загального стану пацієнта, зменшення кількості ускладнень, смертності. Це обумовлено зменшенням об’єму ураження міокарда внаслідок відновлення кровообігу в ішемізованій зоні [2, 10, 12].

Показаннями для проведення ТЛТ хворим з ІМ є тривалість ангінозного нападу більше 20 хв, елевація сегмента ST у відведеннях більше 2 мм.

ТЛТ протипоказана пацієнтам із кровотечами упродовж останніх 6 місяців (шлунково-кишкові кровотечі, гематурія, геморагічний діатез, коагулопатії); при терапії непрямими антикоагулянтами; при ураженнях центральної нервової системи (пухлини, аневризми, хірургічні втручання, черепно-мозкова травма, інсульт, транзиторна ішемічна атака, внутрішньочерепний крововилив за останні 6 місяців); пацієнтам із високим неконтрольованим артеріальним тиском (САТ на час огляду більше 160 та/або ДАТ більше 100 мм рт.ст.); після великих хірургічних утручань, біопсії паренхіматозного органа або значної травми упродовж останніх 2 місяців із травматичною або тривалою реанімацією за останні 2 тижні; при гострому перикардиті, розшаровуючій аневризмі аорти; при нирковій недостатності в анамнезі, наркотичній або алкогольній залежності з ознаками печінково-ниркової недостатності; при тяжкій анемії та/або рівні гемоглобіну менше 100 г/л; при тяжкій глаукомі та/або геморагічній ретинопатії; після пункції магістральних судин, що не можна притиснути, за останні 2 тижні; при загостренні виразкової хвороби за останні 3 місяці [2, 4, 12, 14].

Про протипоказання й можливі ускладнення тромболізису лікар повинен повідомити пацієнта або його рідних. Згоду на проведення тромболізису пацієнт підтверджує письмово у протоколі проведення тромболізису.

Найбільш серйозною проблемою тромболітичної терапії є геморагічні ускладнення (внутрішньопорожнинні, у паренхіматозні органи, з місця ін’єкції), частота яких складає в середньому близько 0,7 %, близько половини з них (0,4 %) припадає на найбільш грізні ускладнення — геморагічні інсульти.

Сучасними тромболітичними препаратами є активатори плазміногену урокіназного (стрептокіназа) і тканинного (альтеплаза, тенектеплаза) типів, що сприяють переходу плазміногену в плазмін (активна протеаза, ключовий фермент фібринолізу), який розщеплює фібрин до дрібних фрагментів (ПДФ), що виводяться з організму органами ретикулоендотеліальної системи. Тканинні активатори плазміногену (ТАП) на відміну від активаторів урокіназного типу є фібринселективними препаратами, мають здатність розчиняти стійкі до лізису тромби і не викликають різкого зниження рівня плазміногену. Крім того, ТАП є фізіологічними активаторами плазміногену й не мають алергічних властивостей. У механізмі дії ТАП умовно можна виділити 3 етапи:

— ТАП зв’язуються з плазміногеном, що знаходиться на фібрині, утворюючи потрійний комплекс;

— ТАП сприяє проникненню плазміногену у фібрин, перетворюючи плазміноген на плазмін;

— плазмін, що утворюється, розщеплює фібрин до ПДФ, що руйнує тромб.

З огляду на те що фібринолізис призводить до активації тромбоцитів, підвищеної концентрації вільних тромбів, перед застосуванням тромболітиків необхідно проводити ад’ювантну антитромбоцитарну терапію. Серед оптимальних комбінацій тромболітиків із препаратами антитромбоцитарної дії, такими як інгібітори IIb/IIIa рецепторів тромбоцитів, клопідогрель, а також інгібітори тромбіну (низькомолекулярні гепарини), рекомендовані: плавікс 300 мг (4 табл.) або аспірин 250 мг; клексан 40 мг (1 шприц-доза) або гепарин внутрішньовенно болюсно 60 ОД/кг, максимум 4000 ОД (якщо пацієнт уже отримує гепарин, початковий болюс не вводять). Призначення антитромбоцитарних препаратів та інгібіторів тромбіну одночасно з тромболітиками направлене в першу чергу на обмеження збільшення тромбу, а також на створення атромбогенної поверхні після розчинення тромбу за допомогою тромболітичного препарату [3, 4].

На сьогодні відомо, що ефективність тромболізису залежить від часу його проведення щодо початку симптомів ГІМ. Аналіз досліджень виявив динаміку показника кількості врятованих життів на 1000 пролікованих залежно від часу проведення ТЛТ (рис. 1).

Цілком очевидно, що переваги раннього тромболізису безсумнівні, оскільки він сприяє зниженню смертності, а в 40 % випадків припиняє процес розвитку ГІМ (так званий абортивний ІМ). Ранній тромболізис перешкоджає незворотному ушкодженню, розвитку дисфункції міокарда, яка спричиняє найбільшу кількість ускладнень, і раптової смерті, особливо в перші години від початку симптомів ГІМ. Це так звана золота година для проведення тромболізису.

З огляду на те що надання допомоги пацієнтам із ГІМ на догоспітальному етапі має певні особливості (час, місце надання допомоги, можливість ліквідації ускладнень, що при цьому виникли), до препаратів для проведення тромболізису в цей період існують певні вимоги:

— високий профіль безпеки при застосуванні (низький ризик розвитку геморагічних, гемодинамічних ускладнень, алергічних реакцій);

— можливість болюсного введення;

— не потребують специфічних умов зберігання, прості в застосуванні.

Якщо умови зберігання для тромболітичних препаратів приблизно однакові, то тенектеплазі (Металізе) властивий найбільший профіль безпечності, можливе болюсне введення (це єдиний із тромболітичних препаратів, що можна вводити болюсно за 5–10 секунд), дозування залежно від маси тіла пацієнта [12, 14]. Для визначення відповідної для пацієнта дози (0,5 мг/кг маси тіла) можна користуватися схемою (табл. 1) або позначеннями на шприці з розчинником.

З огляду на переваги тенектеплази (Металізе) над іншими препаратами тромболітичного ряду слід зазначити, що препарат дорогий, і поява Металізе в арсеналі станції швидкої допомоги м. Полтави стала можливою тільки завдяки сприянню міської влади. За час вирішення питання про придбання препарату для станції згідно з планом підготовки персоналу кардіологічних бригад проведені семінарські заняття, частина кардіологів пройшла відповідну підготовку на базі ХМАПО.

Був проведений аналіз надання допомоги хворим із гострим інфарктом міокарда для визначення необхідної кількості тромболітиків. Враховувались рівень оснащення апаратурою, забезпеченість ліками, оперативність, час до приїзду бригад швидкої допомоги (рис. 2), час початку серцевого нападу, вік пацієнтів, супутня патологія, наявність протипоказань.

Апаратура для обслуговування хворих кардіологічного профілю наявна в достатній кількості: моно- або біфазні дефібрилятори — монітори, ЕКГ-апарати та дистанційні ЕКГ-передавачі, електрокардіостимулятори, пульсоксиметри, апаратура для проведення ШВЛ, кисневі інгалятори, портативні наркозні апарати.

Станція забезпечена достатнім набором медикаментів, у тому числі нітропрепаратами (нітрогліцерин, ізокет для парентерального введення, ізокет аерозоль), бета-блокаторами (анаприлін, пранолол, корвітол, лабеталол), блокаторами кальцієвих каналів (верапаміл, фармадипін), антикоагулянтами, антиагрегантами (плавікс, клопідогрель, аспірин, гепарин) та іншими препаратами.

Дані, подані на рис. 2, свідчать, що в 71,8 % випадків час прибуття бригад до хворих із ГІМ не перевищує 15 хв, що говорить про досить оперативну роботу швидкої допомоги. Дещо інші результати були отримані при аналізі часу від початку серцевого нападу (рис. 3).

Тільки у 48 % звернень по допомогу час від початку серцевого нападу до прибуття бригади ШД склав менше 2 год. Причиною пізніх звернень є недостатня обізнаність населення із симптомами кардіальної патології, спроба покращити самопочуття самостійно, а також недбале ставлення до власного здоров’я.

Враховувався також вік пацієнтів із ГІМ (рис. 4) (відносним протипоказанням є вік 70 років і більше). Половину пацієнтів із діагностованим гострим інфарктом міокарда складають хворі віком понад 70 років.

Як правило, у таких пацієнтів діагностувалася патологія, що була причиною ГІМ або ускладнювала його перебіг (рис. 5). Найбільш часто як супутня патологія зустрічається гіпертонічна хвороба, одним із частих ускладнень якої є розвиток гострого інфаркту міокарда.

Серед причин, що обмежували застосування тромболізису на догоспітальному етапі, слід відзначити розвиток ускладнень ГІМ. Найбільша кількість ускладнень ГІМ припадає на порушення серцевого ритму, як правило, шлуночкової екстрасистолії високої градації (рис. 6).

З огляду на таку кількість обмежень для проведення тромболізису на догоспітальному етапі та загальну кількість діагностованих гострих інфарктів міокарда за рік була визначена необхідна кількість тромболітиків, що для м. Полтави складає 30 доз на рік.

З червня 2007 року полтавська служба швидкої допомоги отримала Металізе, і вже 11.06.2007 р. перший тромболізис був проведений хворому Т., 49 років, який звернувся до ШД по допомогу з приводу відчуття нестачі повітря. Загальнопрофільна бригада, що прибула на виклик, передала ЕКГ до дистанційного діагностичного центру станції. Черговий кардіолог установив розвиток у пацієнта проникаючого великого переднього інфаркту міокарда, уточнив відсутність протипоказань для тромболізису і направив за адресою кардіобригаду з дозою Металізе. До приїзду кардіобригади: забезпечений венозний доступ, проведені знеболення, антикоагулянтна терапія, отримана письмова згода на проведення ТЛТ. Препарат уведений пацієнтові через 2,5 год від початку больового синдрому (до приїзду ШД хворий приймав ліки, намагаючись самостійно покращити стан). При повторному записі ЕКГ відзначена її позитивна динаміка, що свідчило про значне зменшення зони некрозу. Упродовж 10 год після ТЛТ у БРІТ реєструвалися монотопні парні лівошлуночкові екстрасистоли. Після проведеного лікування стан хворого стабільний, ознак зниження якості життя немає.

У наступного пацієнта, якому був проведений тромболізис, інтенсивний ангінозний напад тривав менше 1 год, ознаками розвитку ІМ на ЕКГ були елевація сегмента SТ на 3 мм у відведеннях ІІ, ІІІ, аvF із наявними реципрокними змінами V3–V6. На виклик прибула кардіобригада, що встановила діагноз: гострий великовогнищевий задньодіафрагмальний ІМ (рис. 7).

Після введення до комплексу надання допомоги Металізе у відповідній дозі стан пацієнта значно покращився, а вже через 30 хв після проведення тромболізису на ЕКГ ознак інфаркту міокарда не реєструвалося, тобто мав місце випадок абортивного інфаркту міокарда внаслідок повного відновлення прохідності коронарної артерії (рис. 8).

Через 3 год мав місце епізод порушення ритму — пароксизм шлуночкової тахікардії, припинений введенням 300 мг кордарону. Після нападу з’явилася незначна порівняно з вихідною негативна динаміка ЕКГ. Надалі стан хворого стабільний, ознак зниження якості життя немає.

Утретє тромболізис проведений хворому з гострим повторним передньо-перегородково-верхівково-боковим інфарктом міокарда. На ЕКГ ознаками перенесеного раніше ГІМ були патологічні зубці Q, зменшення амплітуди R у відведеннях V1–V4.

Кожен із випадків проведення тромболізису розібраний на лікарських конференціях, узяті до уваги всі пропозиції, на підставі яких вирішене питання про зберігання препарату, розроблені рекомендації для персоналу ШД щодо проведення тромболізису на догоспітальному етапі, протокол догоспітального тромболізису й лист інформаційної згоди пацієнта (додаток 1).

Препарат завжди зберігається на станції швидкої допомоги. За необхідності видається кардіологу виїзної бригади або черговому кардіологу ДДЦ, які виїжджають до пацієнта, у якого діагностований ГІМ. Це обумовлено насамперед тим, що на сьогодні немає необхідності в забезпеченні виїзних бригад дозою тромболітика (не всі лікарі виїзних кардіологічних бригад мають відповідну підготовку, а часто й бажання проводити ТЛТ), а час для забезпечення венозного доступу, знеболення, використання нітратів та антитромбоцитарних препаратів, заповнення протоколу тромболізису займає 10–15 хв, упродовж яких доставлять тромболітик. Пропонуємо алгоритм дій лікарів швидкої допомоги.

1. При встановленні діагнозу кардіобригадою:

— повідомити кардіолога ДДЦ про встановлений діагноз;

— до доставки дози Металізе забезпечити венозний доступ через периферичний катетер (використати 0,9% розчин NаCl), отримати письмову згоду пацієнта на ТЛТ, заповнити протокол тромболізису;

— перорально нітрати, аспірин; усі ін’єкції тільки через забезпечений венозний доступ;

— приготувати розчин із доставленого препарату, увести відповідну дозу, госпіталізувати пацієнта.

2. При встановленні діагнозу фельдшерською або загальнопрофільною бригадою:

— передати ЕКГ по телемережі в дистанційний кардіоцентр, після консультації кардіолога уточнити діагноз;

— до прибуття кардіологічної бригади (з дозою Металізе) забезпечити венозний доступ через периферичний катетер (використати 0,9% розчин NаCl), отримати письмову згоду пацієнта на ТЛТ, заповнити протокол тромболізису;

— перорально нітрати, аспірин; усі ін’єкції тільки через забезпечений венозний доступ;

— допомогти кардіологічній бригаді госпіталізувати хворого після проведення ТЛТ.

3. При встановленні діагнозу в амбулаторії, ДДЦ:

— забезпечити венозний доступ через периферичний катетер (використати 0,9% розчин NаCl), отримати письмову згоду пацієнта на ТЛТ, заповнити протокол тромболізису;

— перорально нітрати, аспірин; усі ін’єкції тільки через забезпечений венозний доступ;

— приготувати, увести розчин, оснащеною машиною госпіталізувати пацієнта;

— персоналу слід допомагати при наданні допомоги та транспортуванні пацієнта.

4. Диспетчерській службі:

— негайно забезпечити виїзд відповідним чином оснащеної машини для госпіталізації пацієнта.

Висновки

1. Тромболітична терапія входить до переліку стандартних заходів при наданні допомоги хворим із ГІМ на догоспітальному етапі. Її застосування в перші години від початку ГІМ дозволяє врятувати пацієнтів із потенційно некротизованим міокардом, покращити функцію лівого шлуночку і, найголовніше, знизити показники смертності.

2. Тканинний активатор плазміногену Металізе є тромболітиком, що має переваги при наданні допомоги на догоспітальному етапі завдяки фібриноспецифічності, швидшому відновленню прохідності ІЗА, відсутності алергенних властивостей, можливості повторно використовувати препарат, а також ефективності щодо зниження смертності.

3. Обмеженням для широкого застосування тенектеплази на догоспітальному етапі є тільки вартість препарату. На сьогодні Металізе — єдиний тромболітик, рекомендований для застосування на догоспітальному етапі.