Мобильная версия

Газета «Новости медицины и фармации» 16 (559) 2015

ВИЧ-ассоциированная нефропатия: клинико-морфологические особенности (собственные наблюдения)

Авторы: Билык С.Д.(1), Дядык Е.А.(2), Иванов Д.Д.(3), Калантаренко Ю.В.(3), Кучма И.Л.(3), Репинская Г.Г.(1), Ротова С.А.(3), Таран Е.В.(3), Томин К.В.(2) — (1) Киевская областная клиническая больница, Центр нефрологии и диализа; (2) Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца, кафедра патологической анатомии; (3) Александровская клиническая больница, отделение нефрологии и диализа, г. Киев

Рубрики: Нефрология

Разделы: Клинические исследования

Дядик Є.А.,Томін К.В., Кучма І.Л., Калантаренко Ю.В., Макаренко М.В., Говсєєв Д.О.,Репінська
Олександрівська клінічна лікарня м. Києва, Таран О.І., НМАПО імені П.Л. Шупика, кафедра нефрології,, Пологовий будинок № 5 м. Києва

Статья опубликована на с. 3-5 (Укр.)

ВИЧ-инфекция остается одной из основных проблем глобального общественного здравоохранения: на сегодняшний день она унесла более 39 миллионов человеческих жизней. В 2013 году 1,5 (1,4–1,7) миллиона человек в мире умерли от причин, связанных с ВИЧ.

В конце 2013 года в мире насчитывалось примерно 35 (33,2–37,2) миллионов человек с ВИЧ-инфекцией, а 2,1 (1,9–2,4) миллиона человек в мире приобрели ВИЧ-инфекцию в 2013 году.

Наиболее пораженным регионом является Африка к югу от Сахары: здесь в 2013 году проживало 24,7 (23,5–26,1) миллиона человек с ВИЧ. На этот регион приходится также почти 70 % глобального общего числа новых ВИЧ-инфекций.

Распространение ВИЧ-инфекции во всем мире по-прежнему определяется наличием групп риска (связанные с образом жизни, ятрогенные, другие). Отнесение пациента к группе риска возможно путем целенаправленного расспроса, тщательного сбора анамнеза жизни и т.д.

Для дебюта заболевания характерен гриппоподобный синдром: лихорадка, артралгии, признаки поражения верхних дыхательных путей, напоминающие ОРВИ. Типичными проявлениями могут быть генерализованная лимфаденопатия, диарея. В дальнейшем в клинической картине заболевания на первый план могут выступать симптомы вовлечения любой системы органов (дыхательной, сердечно-сосудистой, почечной и т.д.), затрудняющие интерпретацию их в рамках ВИЧ-инфекции. Вовлечение почек при ВИЧ-инфекции не является редким явлением. По данным литературы, признаки повреждения почек выявляются в 20–30 % случаев.

Варианты поражения почек у ВИЧ-инфицированных разнообразны. ВИЧ-ассоциированная нефропатия (ВИЧ-АН) представляет собой один из вариантов фокально-сегментарного гломерулосклероза, характерными чертами которого являются изменения эндотелиальных клеток клубочка с последующим коллапсом части или большинства капиллярных петель (коллабирующая гломерулопатия), вовлечением мезангиальных клеток в процесс повреждения, изменениями в подоцитах (висцеральных эпителиальных клетках), заканчивающиеся сегментарным и/или глобальным гломеруло–склерозом (Charg J. et al., 1995).

Первые описания коллабирующего фокально-сегментарного гломерулосклероза, развившегося у афроамериканцев и выходцев с островов Гаити, с поздними стадиями ВИЧ-инфекции появились в начале 1980-х гг., вскоре после описания ВИЧ-инфекции как таковой. ВИЧ-АН характеризуется быстрым снижением функции почек, особенно у афроамериканцев.

В США ВИЧ-АН занимает третье место среди заболеваний, которые вызывают потребность в диализе, у афроамериканцев в возрасте от 20 до 64 лет (Winston, 2008).

К началу 2000-х гг. стало ясно, что ВИЧ-АН представляет собой реальную причину терминальной почечной недостаточности, особенно у представителей афроамериканской расы: сегодня в данной группе пациентов она уступает только сахарному диабету (СД) и артериальной гипертензии (АГ). Показано, что принадлежность к афроамериканской расе сопряжена с увеличением риска развития ВИЧ-АН в 18 раз. Другими факторами риска развития ВИЧ-АН являются снижение количества CD4+ < 200 мм3 и высокая вирусная нагрузка, пожилой возраст, женский пол, внутривенное использование наркотических препаратов, наличие СД и АГ.

Однако не следует считать, что ВИЧ-АН встречается исключительно у афроамериканцев. Сегодня во всем мире ВИЧ-АН все чаще наблюдают у представителей белой расы.

Патогенез ВИЧ-нефропатии сложен, предложено несколько механизмов развития повреждения почек при этом (Striker G., 1997, Fogo A.B., Kashgarian M., 2012):

- прямое повреждающее действие вируса на эпителиальные клетки (подоциты, клетки эпителия канальцев, мезангиоциты);

- опосредованное повреждение циркулирующими вирусными компонентами;

- опосредованное повреждение цитокинами, через повреждение лимфоцитов и моноцитов как локально, так и генерализованно.

Поскольку помимо классической ВИЧ-АН при ВИЧ-инфекции развиваются разные формы нефрита, ассоциированные с данной инфекцией, сравнение их клинических проявлений и прогностических позиций представляет большой интерес.

Прогноз заболевания серьезный и в значительной степени зависит от своевременности диагностики, в частности от установления наличия повреждения почек с его морфологической верификацией и оценкой степени выраженности поражения, а также назначаемой адекватной лечебной программы.

В качестве иллюстрации особенностей диагностики, как клинической, так и морфологической, приводим 2 собственных наблюдения.

Клинический случай 1

Пациент С., 46 лет, в мае 2014 г. после острого респираторного заболевания впервые отметил отеки нижних конечностей, повышение АД до 140/90 мм рт.ст. За медицинской помощью не обращался. Отеки самостоятельно регрессировали в течение недели. Настоящее ухудшение состояния отмечено в сентябре 2014 г., когда после физической нагрузки (копал картошку) появились выраженные отеки нижних конечностей, АД — 140/90 мм рт.ст. При обследовании в поликлинике по месту жительства в общем анализе мочи белок — 1,5 г/л, лейкоциты — 5–10 в п/зр, эритроциты — 2–3 в п/зр. Пациент был госпитализирован в Центр нефрологии и диализа 15.11.14 г. При поступ–лении жалобы на небольшую слабость, периодическую боль тянущего характера в поясничной области, отеки нижних конечностей. При осмотре — состояние средней тяжести, положение активное, телосложение правильное, нормостенический тип конституции. Кожные покровы физиологической окраски. Видимые слизистые влажные, чистые. Отеки голеней умеренные. Температура тела до 36,9 °С. В легких — дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца отчетливые, ритм правильный, ЧСС — 78/мин. АД — 145/90 мм рт.ст., живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень и селезенка не увеличены. Почки не пальпируются. Мочеиспускание свободное, дизурии нет.

При обследовании в общем анализе крови: гемоглобин — 125 г/л, эритроциты 4 • 1012/л, тромбоциты — 200Ü 109/л, СОЭ — 45 мм/ч. В общем анализе мочи: удельный вес — 1018, белок — 3,0 г/л, лейкоциты 5–8 в п/зр, эритроциты — 10–15 в п/зр. Суточная протеинурия — 4,32 г. Посев мочи на флору — отрицательный результат. В биохимическом анализе крови: общий белок — 49 г/л, холестерин — 6,3 ммоль/л, креатинин — 300 мкмоль/л, мочевина — 9,5 ммоль/л, общий били–рубин — 17,7 мкмоль/л, АЛТ — 20,4 МЕ/л, АСТ — 28,5 МЕ/л, глюкоза — 4,6 ммоль/л, калий — 4,28 ммоль/л. СКФ — 20 мл/мин/1,73 м2.

Маркеры вирусного гепатита В, С — отрицательны. При обследовании в отделении обнаружены антитела к ВИЧ.

При серологическом обследовании данные о СКВ, криоглобулинемический васкулит, АНЦА-васкулит — отрицательны.

Выполнены рентгенография органов грудной клетки: вариант нормы. ЭхоКГ: фракция выброса левого желудочка (ФВЛЖ) — 64 %. УЗИ: печень: толщина правой доли до 160 мм, левой доли — до 60 мм, контур ровный, структура паренхимы однородная, эхогенность повышена. Внутрипеченочные желчные протоки и холедох не расширены. Воротная вена — до 11 мм. Желчный пузырь узкий, стенки утолщены, протоки не расширены. Поджелудочная железа обычных размеров, ткань однородная. Селезенка: 120 × 48, контур ровный, структура однородная. Почки расположены типично, левая 115 × 39, паренхима 18 мм, правая 110 × 42, паренхима 18 мм. Контуры четкие, ровные, паренхима почек средней эхогенности. Дифференциация на слои сохранена. Чашечно-лоханочная система (ЧЛС) не расширена, конкременты не обнаружены. Свободной жидкости и увеличенных лимфатических узлов в брюшной полости не выявлено.

25.11.14 выполнена пункционная биопсия почки.

- Описание биопсии

В биоптате 2 кусочка, в одном клубочки отсутствуют, в другом кусочке — 8 клубочков, один практически полностью склерозирован, один клубочек с коллапсом капиллярных петель (рис. 1), в клубочках неравномерно выраженная — от умеренной до выраженной степени — пролиферация мезангиальных клеток, набухание и пролиферация эндотелиальных клеток, очаги кариорексиса (рис. 2), в просвете части капиллярных петель лимфоциты, моноциты, утолщение и расщепление части капиллярных петель, в некоторых петлях утолщение за счет фибриноидного некроза, единичные капиллярные петли коллапсированы, очаги склероза разного размера в мезангиальной зоне и распространяются на капиллярные петли. Во всех клубочках — неравномерно выраженная гипертрофия и гиперплазия клеток эпителия капсулы, утолщение и очаговое расщеп–ление базальной мембраны капсулы Боумена.

В канальцах — выраженные дистрофические изменения (по типу зернистой, вакуольной, очагов гиалиново-капельной дистрофии), очаговый некроз клеток эпителия (рис. 3). Повреждение в канальцах по типу формирования тубулярных микрокист (рис. 3). Крупные поля атрофии канальцев с утолщением и расщепление тубулярной базальной мембраны. В просвете части атрофированных канальцев — гиалиновые цилиндры. В кусочке без клубочков в мозговом слое в одном из канальцев геминовые цилиндры. В строме очаговые интертубулярные, перигломерулярные, периваскулярные лимфогистиоцитарные с примесью плазматических клеток, очаги интерстициального фиброза. В сосудах мелкого калибра — утолщение стенки за счет очагов фибриноидного некроза, в части сосудов — склероз.

- Иммуноморфологическое –исследование:

СD3: в клубочках единичные позитивные клетки в просвете капиллярных петель, много позитивных клеток в клеточных инфильтратах, в строме между канальцами (рис. 4).

СD20: единичные позитивные клетки в капсуле Боумена в некоторых клубочках, в клеточных инфильтратах позитивные клетки.

CD68: в клубочках разных размеров макрофаги, макрофаги в клеточных инфильтратах, в строме между канальцами.

- Заключение

Морфологические изменения свидетельствуют в пользу фокально-сегментарного гломерулосклероза с выраженным тубуло-интерстициальным компонентом (преобладание хронических изменений), Т-лимфоцитарным преобладанием в клеточных инфильтратах, макрофагальной реакцией в клубочках и строме.

Учитывая морфологические особенности и данные клинико-лабораторного исследования, можно заключить, что имеет место HIV(ВИЧ)-ассоциированная нефропатия.

Пациент консультирован инфекционистом центра СПИДа. Рекомендовано проведение высокоактивной антиретровирусной терапии в условиях центра СПИДа.

Пациент выписан для прохождения лечения в специализированном учреждении с последующей консультацией нефролога.

Клинический случай 2

Мужчина 33 лет обратился в клинику нефрологии с жалобами на наличие отеков нижних конечностей, одутловатость лица, уменьшение количества мочи до 1,0 л/сутки, повышение АД до 160/90 мм рт.ст. Из анамнеза известно, что пациент считает себя больным около 3 месяцев, когда после перенесенного ОРВИ впервые отметил появление отеков на нижних конечностях. После обследования у семейного врача была диагностирована анемия легкой степени, протеинурия, гематурия. Был направлен для дообследования в нефрологическое отделение.

Из анамнеза жизни известно, что пациент перенес вирусный гепатит В в 2001 году без клинико-лабораторных признаков хронизации заболевания. Гемотрансфузий, оперативных вмешательств не было.

Объективно: состояние средней степени тяжести, астенический тип телосложения. Рост 168 см, вес 57 кг. Кожные покровы бледные, acne vulgaris на коже лица. Язык обложен белесоватым налетом у корня. Щитовидная железа не увеличена. Периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезненны при пальпации. Над всей поверхностью легких определялся ясный легочный звук, аускультативно — жесткое дыхание, хрипы не выслушивались. Перкуторно — границы сердца не изменены. Тоны сердца звучные, ритмичные. ЧСС 78 уд/мин. АД — 160/100 мм рт.ст. При аускультации отмечался акцент ІІ тона над аортой. Патологические тоны и шумы не выслушивались. Живот правильной формы, принимает участие в акте дыхания, при пальпации безболезненный. Нижний край печени пальпировался по краю реберной дуги по среднеключичной линии. Селезенка не увеличена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Обращали на себя внимание отеки нижних конечностей до уровня средней трети голеней, одутловатость лица. Диурез, со слов пациента, до 1,0 л/сутки.

Общий анализ крови: нормохромная анемия легкой степени. Уровень гемоглобина 104 г/л, эритроциты — 3,52 • 1012/л, количество лейкоцитов и тромбоцитов — 9,0 • 109/л и 173 • 109/л соответственно, СОЭ — 30 мм/час. В общем анализе мочи: относительная плотность 1015, белок — 3,3 г/л, эритроциты измененные и неизмененные покрывают п/зр, лейкоциты — 3–4 в п/зр, зернистые цилиндры 1–3 в п/зр. Биохимический анализ крови: концентрация креатинина — 146 мкмоль/л, СКФ — 54 мл/мин (по EPI-GFR), гипо- и диспротеинемия (общий белок — 48,8 г/л, альбумин — 18,9 г/л), гиперхолестеринемия — 6,68 ммоль/л, гипертриглицеридемия — 2,4 ммоль/л, гиперурикемия — 429 ммоль/л, гипокальциемия — 2,03 ммоль/л, ПТГ — 129 пг/мл. Уровень суточной протеинурии составил 6,27 г.

Маркеры вирусных гепатитов В, С отрицательны.

На УЗИ почек: правая почка размером 112 × 47 мм, паренхима — 18 мм. Левая почка размером 110 × 2 мм, паренхима — 18 мм. Эхоструктура паренхимы не изменена. ЭКГ: ритм синусовый, регулярный, ЧСС — 78 уд/мин, нормальное положение электрической оси сердца. Согласно данным эхокардиоскопии, патологии не выявлено. Рентгенография ОГК: легочные поля прозрачны, множественные консолидированные переломы ребер. По данным ЭФГДС — поверхностная гастродуоденопатия.

Пациенту назначены ИАПФ, статины, дезагреганты, диуретики, препараты кальция, альфакальцидол.

С целью верификации диагноза пациенту выполнена чрескожная пункционная биопсия почки.

- По данным биопсии

В препарате в двух биоптатах до 33 клубочков, большинство клубочков увеличены в размере, во всех клубочках неравномерная, преимущественно диффузная выраженная пролиферация мезангиальных и эндотелиальных клеток, очаги фибриноидного некроза, очаговый кариорексис, в просвете части капилляров — моноциты, полиморфноядерные лейкоциты, неравномерно выраженное утолщение капиллярных петель клубочков за счет фибриноидного некроза (по типу «проволочных» петель), неравномерно выраженное увеличение мезангиального матрикса (рис. 5, 6).

В некоторых клубочках — очаговый коллапс капиллярных петель. В одном клубочке — фиброклеточное микрополулуние, в 5 клубочках — точечные сращения периферических капиллярных петель с капсулой Боумена (рис. 6). Во всех клубочках неравномерно выраженные утолщения и очаговое расщепление базальной мембраны капсулы Боумена.

В канальцах выраженные дистрофические изменения (по типу зернистой, вакуольной, очагов гиалиново-капельной дистрофии), некроз групп клеток, очаги субатрофии и атрофии канальцев с нерезким утолщением тубулярной базальной мембраны; в просвете некоторых канальцев гиалиновые цилиндры, в некоторых расширенных канальцах — геминовые цилиндры, слущенные клетки и белковые массы. Часть канальцев неравномерно расширена по типу формирования микрокист (рис. 7, 8). В строме между канальцами перигломерулярно периваскулярно лимфогистиоцитарные с примесью плазматических клеток инфильтраты (рис. 6, 7), небольшие очаги начального интерстициального фиброза, в том числе и периваскулярного (рис. 7). В сосудах мелкого калибра — утолщение стенки за счет отложения фибриноида (фибриноидный некроз), очаговой клеточной инфильтрации. В сосуде среднего калибра — явления спазма, эластоза, очаговый склероз. Имеется сосуд небольшого калибра с выраженными признаками эндо- и периваскулита, резкое сужение просвета, вокруг — выраженная клеточная инфильтрация (рис. 7).

- Иммуноморфологическое исследование:

IgA: в клубочках неравномерные очаговые гранулярные субэндотелиальные депозиты до +, очаговые депозиты в мезангиуме до +, очаговые депозиты в базальной мембране капсулы Боумена от + до ++, в строме между канальцами, в петитубулярных капиллярах депозитов от + до ++, в клеточных инфильтратах от + до ++, в эпителии канальцев в виде зернистости депозитов до +.

IgG: в клубочках очаговые гранулярные субэндотелиальные и вдоль капилляров клубочков депозиты от + до ++, в некоторых капиллярных петлях субэндотелиальные депозиты до +++, очаговые депозиты в мезангиуме до +, в строме между канальцами, в перитубулярных капиллярах, в клеточных инфильтратах от + до ++, в эпителии канальцев в виде зернистости депозитов до ++.

IgM: в клубочках неравномерные очаговые гранулярные субэндотелиальные депозиты до ++, очаговые депозиты в мезангиуме от + до ++, очаговые депозиты в базальной мембране капсулы Боумена от + до ++, в строме между канальцами, в петитубулярных капиллярах депозиты от + до ++, в клеточных инфильтратах от + до ++, в эпителии канальцев в виде зернистости депозитов до ++.

С3: в клубочках очаговые гранулярные субэндотелиальные депозиты до +, единичные гранулярные депозиты в мезангиуме до +, очаговые депозиты в строме между канальцами, в эпителии канальцев от + до ++.

Заключение: морфологические изменения свидетельствуют в пользу вторичного характера поражения — наиболее вероятен волчаночный гломерулонефрит IV класса (диффузный) морфологический класс (классификация 2004 г.) с выраженным тубуло-интерстициальным компонентом.

С целью уточнения диагноза был выполнен анализ крови на определение суммарных антинуклеарных антител в крови, наличие антител к двухспиральной ДНК: ANA — 1 : 160 (норма < 1 : 80), dsDNA Antibody Ig G — < 25,0 IU/ml (результат отрицательный). Уровень С3 компонента комплемента составил 0,63 г (норма 0,9–1,8 г/л). Антитела к фосфатидилсерину, фосфатидилинозитолу, фосфатидилэтаноламиду — отрицательны.

Пациент был осмотрен ревматологом, диагноз СКВ на момент осмотра исключен. По результатам проведенного консилиума пациенту был установлен диагноз: хроническая болезнь почек III ст.: гломерулонефрит (с высокой степенью вероятности — люпус-нефрит, диффузный пролиферативный волчаночный нефрит IV класса), нефротический синдром. Ренопаренхимная артериальная гипертензия ІІІ ст., 2 ст., риск 3. Анемия легкой степени. Вторичный гиперпаратиреоз (ВГП)Т легкой степени. Вторичная гиперурикемия.

Пациенту была проведена терапия согласно рекомендациям EULAR по лечению СКВ: пульс-терапия метилпреднизолоном, циклофосфамидом с последующим переходом на пероральный прием метилпреднизолона.

Раннее развитие кандидозного поражения слизистой оболочки ротовой полости обусловило необходимость определения наличия антител к ВИЧ-инфекции. Выполненный анализ крови методом ИФА на наличие антител к ВИЧ-1 оказался положительным. Количество CD4+-клеток — 330 кл/мл3.

При пересмотре данных морфологического исследования (биопсии) (12.06.2014 г.) скорректирован заключительный морфологический диагноз — морфологические изменения, клинико-лабораторные данные свидетельствуют в пользу вторичного характера поражения — HIV/ВИЧ-нефропатии с выраженным тубулоинтерстициальным компонентом.

Пациент направлен на консультацию в Центр борьбы со СПИДом и оппортунистическими инфекциями и их профилактики. На момент написания статьи пациент проходит дообследование с целью назначения высокоактивной антиретровирусной терапии.

Данный клинический случай был крайне сложен как для клинической, так и для морфологической диагностики. По данным литературы, проведение дифференциальной диагностики ВИЧ-АН с волчаночным гломерулонефритом (lupus-glomerulonephrities) встречается не так часто, однако в этих наблюдениях морфологическая верификация ВИЧ-АН крайне затруднена, особенно на ранних этапах заболевания. Это сопряжено с тем, что подоциты являются главной (таргетной) целью повреждения вирусом при ВИЧ, с последующей потерей маркеров дифференцировки, таких как Wilms tumor antigen WT-1, циклинзависимые киназные ингибиторы (Fogo A.B., Kashgarian M., 2012). Это, в свою очередь, поясняет особенности эпителиальных повреждений в почке — пролиферации висцеральных эпителиальных клеток (подоцитов), повреждения эпителиальных клеток канальцев с формированием микрокист. Следует отметить, что у части пациентов, как и в нашем случае, имеет место повреждение вследствие формирования так называемых lupus-like иммунных комплексов. При этом не следует забывать, что в патогенезе поражения почек при системной красной волчанке (СКВ) — волчаночном гломерулонефрите (ВГН) ведущая роль отводится повреждению подоцитов, а некоторые авторы вообще считают уместным использование термина «подоцитопатия» при ВГН (Fogo A.B., Kashgarian M., 2012).

Особенности патогенеза ВИЧ-инфекции и СКВ могут в какой-то мере объяснить сложности клинико-морфологической диагностики поражений почек при этих заболеваниях.

Выводы

1. Учитывая увеличение популяции ВИЧ-инфицированных за счет новых случаев заболевания и риск развития у них многих осложнений, связанных с ВИЧ-инфекцией, в том числе и патологии почек, целесообразно проводить скрининг на наличие ВИЧ-инфекции у всех пациентов с наличием нефротического синдрома и/или снижением функции почек.

2. Пациенты с ВИЧ-инфекцией относятся к группе высокого риска поражения почек, что обусловливает необходимость усиления мониторинга маркеров почечного повреждения.

3. Пациентам с верифицированной ВИЧ-инфекцией или подозрением на нее рекомендовано проведение прижизненного морфологического исследования почек с оценкой выраженности повреждения гломерулярного, тубулярного, интерстициального аппарата, установление характера изменений — преобладания параметров активности или хроничности — для проведения адекватной патогенетической терапии.

Список литературы

1. Winston J.A., Bruggeman L.A., Ross M.D. et al. Nephropathy and establishment of a renal reservoir of HIV type 1 during primary infection // N. Engl. J. Med. — 2001. — 344. — 1979-1984.

2. Ross M.J., Klotman P.E. Recent progress in HIV-associated nephropathy // J. Am. Soc. Nephrol. — 2002. — 13. — 2997-3004.

3. Clinical Practice Guideline for the Ma–nagement of Chronic Kidney Disease in Patient Infected With HIV 2014 Update by the HIV Medicine Association of the Infection Diseases Society of Ame–rica.

4. Szczech L.A., Gupta S.K., Habash R. et al. The clinical epidemiology and course of the spectrum of renal di–seases associated with HIV infection // Kidney Int. — 2004. — 66 (3). — 1145-1152.

5. Churg J., Bernstein J., Glassock R.J. Renal disease: Classification and atlas of glomerular disease. — Tokyo; New York, 1995. — P. 151-179.

6. Fogo A.B., Kashgarian M. Diagnostic Atlas of Renal Patho–logy. — 2nd edition. — Elsevier, 2012. — 550 p.

7. Striker G., Striker L.J., D`Agati V. The renal biopsy: Major probl. in patho–logy. — 3rd ed. — Philadelphia; London: W.B. Saunders co., 1997. — 306 p.