Мобильная версия

Журнал "Гастроэнтерология" 4 (58) 2015

Эссенциальные фосфолипиды в терапии неалкогольной жировой болезни печени

Авторы: Степанов Ю.М., Гайдар Ю.А., Ягмур В.Б., Кленина И.А., Орловский Д.В., Коненко И.С., Ошмянська Н.Ю., Мартынова Л.О. - ГУ «Институт гастроэнтерологии НАМН Украины», г. Днепропетровск

Рубрики: Гастроэнтерология

Разделы: Клинические исследования

Неалкогольна жирова хвороба печінки (НЖХП) — метаболічно-індуковане захворювання, що виникає внаслідок інсулінорезистентності і характеризується жировою дистрофією печінки різного ступеня за відсутності інших чинників ураження печінки. Інсулінорезистентність призводить до посиленого ліполізу жирової тканини з надмірним вивільненням жирних кислот та накопиченням їх у печінці. Клінічне значення НЖХП полягає у можливості прогресування простого стеатозу до цирозу печінки. Проведено дослідження впливу лікувального комплексу, що включає препарат есенціальних фосфоліпідів енерлів, на показники цитолізу, спектр ліпідів крові та морфоструктурні зміни печінки у хворих на НЖХП. Обстеження пацієнтів після лікування виявило зниження активності трансаміназ, підвищення вмісту фракції фосфоліпідів крові та зниження коефіцієнта атерогенності. За даними контрольного сонографічного дослідження спостерігалось зменшення розмірів лівої частки печінки.

Неалкогольная жировая болезнь печени (НЖБП) — метаболически-индуцированное заболевание, которое развивается вследствие инсулинорезистентности и характеризуется жировой дистрофией печени разной степени при отсутствии других причин поражения печени. Инсулинорезистентность вызывает усиленный липолиз жировой ткани с избыточным высвобождением жирных кислот и накоплением их в печени. Клиническое значение НЖБП состоит в возможности прогрессирования простого стеатоза в цирроз печени. Проведено исследование влияния лечебного комплекса, содержащего препарат эссенциальных фосфолипидов энерлив, на показатели цитолиза, спектр липидов крови и морфоструктурные изменения печени у пациентов с НЖБП. Обследование пациентов после лечения выявило снижение активности трансаминаз, повышение фракции фосфолипидов крови и снижение коэффициента атерогенности. По данным сонографического исследования наблюдалось уменьшение размеров левой доли печени.

Nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD) — a metabolic-related disease resulting from insulin resistance, which is characterized by fatty liver degeneration of varying degrees in the absence of other factors of liver injury. Insulin resistance leads to enhanced lipolysis of adipose tissue with excessive release of fatty acids and their accumulation in the liver. The clinical significance of NAFLD consists in the possibility of simple steatosis progression to liver cirrhosis. There was studied the influence of individual care containing preparation of essential phospholipids enerliv on cytolysis indicators, blood lipids and morphostructural changes of the liver in patients with NAFLD. Examination of patients after the treatment showed reduced activity of transaminases, increased blood content of phospholipids fraction and decreased atherogenic factor. According to the findings of control sonographic studies, a reduction in the size of the left lobe of the liver was observed.

Ключевые слова

неалкогольна жирова хвороба печінки, інсулінорезистентність, стеатогепатит, есенціальні фосфоліпіди.

неалкогольная жировая болезнь печени, инсулинорезистентность, стеатогепатит, эссенциальные фосфолипиды.

nonalcoholic fatty liver disease, insulin resistance, steatohepatitis, essential phospholipids.

Статтю опубліковано на с. 69-73

Неалкогольна жирова хвороба печінки (НЖХП) є набутим метаболічнo-індукованим захворюванням, для якого характерна жирова дистрофія печінки різного ступеня. Вона розвивається на тлі інсулінорезистентності (ІР) при відсутності інших чинників ураження печінки. Визначення «неалкогольна» відображає той факт, що гістологічна картина НЖХП ідентична такій при алкогольній жировій хворобі печінки, але при цьому відсутнє суттєве вживання алкоголю. Основним чинником НЖХП вважається ІР, що веде до посиленого ліполізу в жировій тканині та надмірного вивільнення жирних кислот. Печінкова ІР, крім того, призводить до посилення синтезу та накопичення ліпідів самою печінкою [1].

НЖХП має цілий спектр морфологічних особливостей — від простого стеатозу та стеатогепатиту до фіброзу різного ступеня. Клінічне значення НЖХП полягає у можливості прогресування стеатозу через низку окислювальних процесів та процесів, що запускають надмірний синтез сполучної тканини, до цирозу печінки. Неалкогольний стеатогепатит (НАСГ) відзначається у чверті пацієнтів з НЖХП, у 41 % хворих на НАСГ запускаються процеси фіброгенезу, а при його прогресуванні можливий розвиток цирозу [2].

Поширеність НАСГ зростає разом із збільшенням числа випадків ІР і залежить від поширеності ожиріння та діабету 2-го типу. На сьогодні вважається, що НАСГ охоплює понад 1 % популяції Європи й Північної Америки [3].

Важливо зазначити, що тісний патогенетичний зв’язок НЖХП із ІР, ожирінням, гіпертензією та дисліпідемією дозволяє розглядати неалкогольну жирову дистрофію як печінкову маніфестацію метаболічного синдрому. Більше того, на цей час вважається, що не тільки ІР може призводити до НЖХП, але й сама жирова дистрофія печінки може бути причиною печінкової ІР [4]. Існують докази того, що й пацієнти з простим стеатозом, і хворі на НАСГ мають ризик розвитку повномасштабного метаболічного синдрому або його компонентів, особливо діабету 2-го типу (рівень доказів ІІ за AISF). На додаток до підвищення ймовірності смерті від печінкових ускладнень ці пацієнти мають схильність до серцево-судинних захворювань, причому хворі навіть середнього віку мають відносно високий ризик ускладнень [5].

Важливість своєчасного лікування НЖХП та корекції порушень, що виникають внаслідок цієї патології, давно доведена. І якщо зміна способу життя — обмежувальна дієта та підвищення фізичної активності — може сприяти зворотному розвитку простого печінкового стеатозу, то при наявності стеатогепатиту цих дій може бути недостатньо.

Для лікування НАЖХП запропоновано багато препаратів — від засобів, що коригують ІР, до антиоксидантів та численних гепатопротекторів рослинного й органічного походження. Нещодавно було показано, що НАСГ характеризується зменшенням рівня фосфатидилхоліну та порушенням метаболізму поліненасичених жирних кислот [6]. Есенціальні фосфоліпіди, до складу яких входить фосфатидилхолін, давно використовуються в гепатології. Існують дослідження, що доводять їх здатність відновлювати структуру та функції клітинних мембран, призводити до редукції пероксидазних реакцій, зменшувати цитоліз, покращувати екскреторну, детоксикаційну та синтетичну функцію печінки [7]. Нещодавно в дослідженнях італійських вчених було показано, що під впливом тривалої комбінованої терапії, до складу якої входять фосфоліпіди, покращувались рівні трансаміназ, зменшувалась гістологічна активність стеатогепатиту в 50 % пацієнтів. Спостерігалось також зниження рівня індексу маси тіла (ІМТ) у 15 % пацієнтів, у 35 % зменшувався рівень глюкози крові та індекс НОМА — маркер ІР [8].

Метою нашого дослідження було вивчення морфоструктурних змін печінки у хворих на НАЖХП та оцінка ефективності препарату енерлів у корекції показників цитолітичного синдрому, порушень ліпідного спектра крові, структури печінки в цих хворих.

Об’єктом дослідження були 20 хворих на НЖХП — 14 жінок (70,0 %) та 6 чоловіків (30,0 %). Середній вік пацієнтів становив (45,4 ± 4,2) року, ІМТ — (29,7 ± 4,9). Діагноз НЖХП встановлювався на основі даних візуалізації (ультразвукове дослідження), морфологічного дослідження та додаткових обстежень для виключення будь-яких інших чинників жирової дистрофії печінки.

УЗД виконувалось на ультразвуковому сканері експертного класу TOSHIBA XARIO SSA-660 A в режимі реального часу в стандартних умовах: зранку, натще, лежачи на спині та лівому/правому боці. Аналіз структурних змін включав оцінку розмірів органів, їх контурів, акустичної структури й ехогенності за загальноприйнятим методом [9, 10].

Активність аланінамінотрансферази (АЛТ), аспартатамінотрансферази (АСТ), лужної фосфатази (ЛФ), гамма-глутамілтранспептидази (ГГТП) сироватки крові визначали методом ультрафіолетової кінетики, рекомендованим Міжнародною федерацією клінічної хімії (IFCC), згідно з інструкціями до наборів фірми EliTech (Франція). Концентрацію загального білірубіну в сироватці крові досліджували колориметричним діазометодом за Єндрашиком, Клегхорном, Грофом [11], уміст загального білка сироватки крові визначали біуретовим методом, осадова тимолова проба виконувалась уніфікованим методом з використанням тимолово-вероналового розчину [12].

Оцінку ліпідного спектра сироватки крові проводили шляхом визначення вмісту загального холестерину (ХС), тригліцеридів (ТГ), ліпопротеїнів високої щільності (ЛПВЩ) із використанням наборів реактивів Cormey (Польща) за допомогою біохімічного аналізатора Stat Fax 1904 Plus, Awareness Technology (США). За формулою Фридвальда розраховували холестерин ліпопротеїнів дуже низької щільності (ХС ЛПДНЩ, ммоль/л = ТГ/2,2); холестерин ліпопротеїнів низької щільності (ХС ЛПНЩ, ммоль/л = ХС – ХС ЛПВЩ – ХС ЛПДНЩ) та коефіцієнт атерогенності (КА). Уміст фосфоліпідів (ФЛ) у сироватці крові визначали за В.С. Камишниковим (2009).

Для морфологічного дослідження ступеня стеатозу, активності стеатогепатиту та стадії фіброзу 10 пацієнтам було проведено черезшкірну пункційну трепан-біопсію печінки. Під безперервним ультразвуковим контролем під місцевою анестезією напівавтоматичною голкою Colt Shot 16 G у кожного пацієнта взято 3 стовпчики тканини із VII сегмента правої частки.

Для гістологічних досліджень біоптати фіксували в 10,0% розчині нейтрального формаліну, зневоднювали в спиртах висхідної концентрації й заливали в парафін. Гістологічні зрізи товщиною 3–5 мкм забарвлювали гематоксиліном та еозином та за Маллорі в модифікації Слінченко. Оцінка ступеня активності стеатогепатиту та стадії вираженості фіброзу проводилася за класифікацією М. Brunt.

Для потреб світлової мікроскопії з високою роздільною здатністю матеріал фіксувався в 1,25% розчині глютарового альдегіду протягом двох годин, далі відмивався у фосфатному буфері Міллоніга (рН 7,2–7,4), після чого проводилась постфіксація 1% осмієвою кислотою. Далі матеріал зневоднювався в спиртах висхідної концентрації, ацетоні. Матеріал, залитий в епон-аралдитну суміш, полімеризувався при +60 °С. Напівтонкі зрізи отримували за допомогою ультратома УМТП-7 з використанням скляних ножів. Гістологічні зрізи товщиною 1 мкм забарвлювали толуїдиновим синім. Дослідження напівтонких зрізів проводили методом світлової мікроскопії з високою роздільною здатністю (імерсійне масло, об’єктив × 100), отриманні дані доповнювали інформаційну картину, отриману при вивченні парафінових зрізів.

Для статистичного аналізу даних використовували дескриптивну статистику; порівняння середніх значень змінних здійснювали за допомогою параметричних методів (t-критерій Стьюдента). Для порівняння розподілу часток двох або більше змінних використовували χ2-тест [9].

Результати дослідження

Морфологічне дослідження біоптатів печінки проводилось 10 хворим. У 4 (40,0 %) пацієнтів були гістологічні ознаки простого стеатозу, як мікровезикулярного, так і макровезикулярного; у 6 (60,0 %) спостерігався стеатогепатит різного ступеня. Із них у 4 хворих виявлено стеатогепатит мінімального ступеня, у 2 — помірного (за класифікацією M. Brunt). Балонна дистрофія гепатоцитів була наявна у 20 % випадків, у цих же пацієнтів спостерігалась інфільтрація третьої зони ацинуса поліморфними клітинами. У всіх випадках стеатогепатиту спостерігався перисинусоїдальний вогнищевий фіброз, переважно в перивенулярній зоні.

На рис. 1–4 наведені мікроскопічні ознаки НАСГ.

Осередок макровезикулярного стеатозу та часточкове запалення найбільш помітне на рис. 1, а рис. 2 показує дифузні зміни гепатоцитів, асоційовані із білковою дистрофією (до балонної дистрофії) та фокальним часточковим запаленням. Осередки вогнищевого запалення також добре видно в центрі першої мікрофотографії, де окрім лімфоцитів та плазматичних клітин зустрічаються поодинокі еозинофіли та гепатоцити з внутрішньоклітинним холестазом. Набряк у цитоплазмі гепатоцитів, що формує балонну дистрофію, добре простежується на рис. 3 та 4, а незначні мікроскопічні зміни, наведені на цих рисунках, свідчать про мікровезикулярний стеатоз.

Усі пацієнти одержували лікувальний комплекс, що включав препарати для корекції печінкової недостатності. Як гепатопротектор використовувався енерлів.

Предметом оцінки були динаміка біохімічних показників крові, ліпідограми, показників сонографічного дослідження через 9–12 тижнів лікування.

У табл. 1 наведені дані біохімічного дослідження крові хворих до та після застосування лікувального комплексу. З наведених даних видно вірогідне зниження активності трансаміназ і показника запалення жовчних проток гамма-глутамілтранспептидази у пацієнтів із НЖХП.

Дані табл. 2 демонструють динаміку розмірів печінки, селезінки, селезінкової та портальної вен у результаті лікування. При відсутності вірогідних змін спостерігається тенденція до зменшення розмірів лівої частки печінки.

У результаті лікування вірогідно підвищувався рівень фосфоліпідів і відзначалася тенденція до зниження вмісту ЛПНП, що є позитивним у контексті зниження ризику судинних ускладнень.

Після лікування хворих на НЖХП спостерігалася тенденція до підвищення в сироватці крові хворих вмісту ЛПВЩ в 1,2 раза — (1,36 ± 0,10) ммоль/л проти (1,15 ± 0,08) ммоль/л та зменшення КА в 1,5 рази —(2,84 ± 0,23) проти (3,47 ± 0,26) до лікування (рис. 5).

Наведені на рис. 6 дані демонструють підвищення вмісту ФЛ у сироватці крові хворих після лікування в 1,5 раза — (3,14 ± 0,20) ммоль/л проти (2,04 ± 0,27) ммоль/л до лікування (р < 0,05).

Отже, в результаті використання лікувального комплексу, що включає гепатопротекторний препарат енерлів, знижується активність показників цитолізу, відбувається підвищення вмісту фосфоліпідів в сироватці крові (р < 0,05), спостерігається тенденція до зниження атерогенної фракції ліпопротеїнів дуже низької щільності та зменшення коефіцієнта атерогенності. Розміри печінки в результаті лікування зменшуються, про що свідчать дані сонографічного дослідження. Випадків відміни препарату внаслідок розвитку побічних дій не було. Для більш повного визначення лікувальної дії препарату бажане подальше спостереження.

Список литературы

1. Papagianni M. Non-invasive methods for the diagnosis of nonalcoholic fatty liver disease / M. Papagianni, A. Sofogianni, K. Tzio-malos // World J. Hepatol. — 2015. — № 8, 7(4). — P. 638-648.

2. Adams L.A. Non-alcoholic fatty liver disease / L.A. Adams, K.D. Lindor // Ann. Epidemiol. — 2007. — № 17(11). — P. 863-869.

3. Ekstedt M. Long-term follow-up of patients with NAFLD and elevated liver enzymes / M. Ekstedt, L.E. Franzen, U.L. Mathiesen, L. Thorelius [et al.] // Hepatol. — 2006. — № 44(4). — P. 865-873.

4. Postreceptor insulin resistance contributes to human dyslipidemia and hepatic steatosis / R.K. Semple, A. Sleigh, P.R. Murqatroyd, C.A. Adams // J. Clin. Invest. — 2009. — 119(2). — P. 315-322.

5. Practice guidelines for the diagnosis and management of nonalcoholic fatty liver disease. A Decalogue from the Italian Association for the Study of the Liver (AISF) Expert Committee. P. Loria, L.E. Adinolfi, S. Bellentani [et al.] / NAFLD Expert Committee of the Associazione Italiana per lo studio del Fegato // Dig. Liver Dis. — 2010. — Vol. 42, № 4. — P. 272-82.

6. Serum Oxidative Stress Markers and Lipidomic Profile to Detect NASH Patients Responsive to an Antioxidant Treatment: A Pilot Study / P. Stiuso, I. Scognamiglio [et al.] // Oxidative Medicine and Cellular Longevity. — Vol. 2014. [Electronic Resource]. — Mode of access. — ID 169216, http://dx.doi.org/10.1155/2014/169216

7. Activity of essential phospholipids (EPL) from soybean in liver diseases / Karl-Josef Gundermann, Ann Kuenker // Pharmacological Reports. — 2011. — № 63. — P. 643-659.

8. Silybin combined with phosphatidylcholine and vitamin E in patients with nonalcoholic fatty liver disease: a randomized controlled trial / C. Loguercio, P. Andreone, C. Brisc [et al.] // Free Radical Biology and Medicine. — 2012. — Vol. 52, № 9. — P. 1658-1665.

9. Єнюков І.С. Методи, алгоритми, програми багатомірного статистичного аналізу / І.С. Енюков // Фінанси і статистика. — 1986. — 86 с.

Журнал "Гастроэнтерология" 4 (58) 2015

Вернуться к номеру

Эссенциальные фосфолипиды в терапии неалкогольной жировой болезни печени

Версия для печати

Результати дослідження

Вернуться к номеру