Статья опубликована на с. 35-40
В 2011 году Всемирной организацией здравоохранения было доложено о результатах Глобальной кампании против головной боли под названием «Поднять бремя» (имеются в виду в первую очередь первичные формы головной боли — мигрень и головная боль напряжения (ГБН)), целью которой было улучшение оказания помощи людям, страдающим от головной боли. В результате такой деятельности был издан Атлас головной боли, который стал итогом мониторирования состояния этой проблемы во всех регионах мира: эпидемиологии, диагностики, социальной значимости, обучения и лечебных подходов. Информация была получена от 101 страны мира за 5-летний период, и ключевыми выводами этого анализа стали следующие [1, 2]:
— несмотря на то, что мигрень и ГБН распространены среди людей всех рас и географических регионов и являются преобладающим неврологическим расстройством человечества, их эпидемиология плохо документирована, и в мире они недостаточно диагностируются и лечатся;
— от половины до трех четвертей взрослых людей в мире от 18 до 65 лет страдали от головной боли в течение последнего года, около 10 % — страдают от мигрени, а 1,7–4 % — от головной боли более 15 дней в месяц, т.е. имеют хронические формы заболевания;
— в мире меньшая часть людей с головной болью получают профессиональную помощь в диагностике и лечении.
Данные о распространенности ГБН широко варьируют в разных регионах мира, но она наблюдается в среднем у 42 % взрослых. Эпизодическая ГБН (ЭГБН) является наиболее частым расстройством и регистрируется более чем у 70 % лиц в популяции, хроническая ГБН (ХГБН) поражает 1–3 % взрослых людей, хотя часто начинается в подростковом возрасте с возрастным пиком в 30 лет [3]. Данные о распространенности головной боли у детей и подростков также варьируют в широком диапазоне, наиболее частыми ее формами в данной категории являются первичные головные боли — мигрень и ГБН [4, 5]. Имеются данные о том, что ГБН реже наблюдается у детей до 12 лет, частота ее нарастает с возрастом и выше у подростков [6, 7]. Отмечена тесная связь между ГБН у детей и психологическим стрессом, риск хронической ГБН возрастал при наличии неблагоприятной атмосферы в семье, разводе родителей. В отличие от группы детей с мигренью дети с ГБН имели больше психологических и поведенческих проблем [8, 9].
В Украине четкие данные о частоте ГБН у подростков отсутствуют, их диагностика зачастую остается неудовлетворительной [10]. В связи с этим мы провели собственное исследование, цель которого — изучить распространенность, структуру, факторы риска и особенности клинического течения ГБН у подростков в г. Харькове.
Материалы и методы
На первом этапе оценки распространенности головной боли у школьников проведено исследование в выборке из 2342 подростков обоих полов (из них — 1124 мальчика, 1218 девочек) в возрасте 13–17 лет в период профилактических осмотров в произвольно выбранных общеобразовательных школах, принадлежащих к разным социально-экономическим слоям населения г. Харькова. Использовали скрининг-анкеты, включающие данные о возрасте, поле, наличии головной боли. Для выявления головной боли использовали специально разработанную анкету и общепринятые диагностические критерии основных форм головной боли согласно МКБ-10 (шифр G 44.2) и Международному обществу по изучению головной боли (Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society, 2003) [11, 12]. Анкета включала данные о характере, стороне локализации, интенсивности, частоте, длительности, течении боли; симптомах, сопровождающих головную боль; факторах, облегчающих головную боль; возрасте начала головной боли; изменении самочувствия за некоторое время до приступа; самочувствии вне обострения, наличии других заболеваний. Для исключения вторичного характера головной боли обследуемым по показаниям проводились рентгенологическое исследование цервикального отдела позвоночника, ультразвуковая допплерография, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография головного мозга, консультация нейроофтальмолога, риноотоларинголога, стоматолога. Интенсивность боли оценивали по визуальной аналоговой шкале боли (ВАШ) [13]. Для оценки влияния головной боли на повседневную активность использовали шкалу PedMIDAS [14].
Статистическая обработка данных проведена общепринятыми методами с вычислением процентов с использованием компьютерной программы Microsoft Excel 2007. При оценке достоверности различий выборок использовали метод углового преобразования Фишера.
Результаты исследования и их обсуждение
По данным скринингового исследования, головные боли выявлены у 1879 школьников (80,2 %), отсутствие жалоб на головные боли фиксировали у 463 исследуемых (19,8 %). На втором этапе обследовано 1879 подростков (821 мальчик, 1058 девочек), у которых отмечено наличие головной боли для изучения ее структуры и клинических особенностей. Анализ заболеваемости в зависимости от пола выявил доминирование головной боли у девочек — 56,3 %, мальчики страдали от головной боли реже (43,7 %) (р < 0,01). Первичные головные боли зарегистрированы у 72,2 % подростков. Количество первичных и вторичных головных болей в зависимости от пола подростков представлено в табл. 1. Выявлено, что у девочек по сравнению с мальчиками чаще встречаются первичные головные боли (82 и 61,6 % соответственно, р < 0,01), тогда как среди мальчиков по сравнению с девочками чаще регистрировались вторичные головные боли (11,5 и 4,8 % соответственно, р < 0,01).
/37.jpg)
ГБН являлась наиболее частым вариантом головной боли у подростков г. Харькова и встречалась у 61,1 % учащихся, а среди первичных цефалгий составляла 84,6 % и чаще регистрировалась у девочек (69 %), чем у мальчиков (52,4 %). Такая же закономерность отмечалась и при мигрени: среди девочек — у 12,5 %, среди мальчиков — у 8,6 % (р < 0,01). Согласно международной классификации головной боли были также выделены формы ГБН: ЭГБН встречалась у 93,5 % подростков: нечастая ЭГБН (менее одного эпизода в месяц) — у 59,7 %; частая ЭГБН (не менее 10 эпизодов с частотой от 1 до 15 дней в месяц) — у 33,8 %; ХГБН (15 дней в месяц и более, не менее 180 дней в году) — у 6,5 % обследованных.
У детей с ГБН (n = 1430, из них 1337 — с ЭГБН и 93 — с ХГБН) проведен анализ факторов риска развития ГБН по разработанной нами анкете. Группу контроля составили 246 человек (118 мальчиков, 128 девочек) без головной боли. Для анализа факторов риска и клинических проявлений из общей группы подростков с ГБН выделено 3 группы (n = 320) с разными формами: с I формой (нечастая ЭГБН) — 141 чел., II формой (частая ЭГБН) — 123 чел., III формой (ХГБН) — 56 чел. в возрасте от 14 до 17 лет, из них 184 (57,5 %) девочки и 136 (42,5 %) мальчиков. Средний возраст девочек составил 15,8 ± 1,2 года, мальчиков — 16,1 ± 1,3 года. Группу контроля составили 50 клинически здоровых подростков (22 мальчика и 28 девочек), сопоставимых с лицами, страдающими ГБН, по полу и возрасту. Интеллектуальное развитие всех подростков соответствовало возрастной норме. При неврологическом обследовании отклонений от нормы выявлено не было.
У данных групп анкета включала следующие пункты: перенесенные (после года) заболевания (двигательная гиперактивность, моторная неловкость, импульсивность, нарушения сна, слабая прибавка в массе тела, избыточная масса тела); социально-бытовые факторы (посещение спортивных секций, дополнительных предметных занятий, обеспечение детей собственным рабочим местом, неблагоприятные семейные психологические факторы, гипокинезия (продолжительность мышечной работы менее 10 часов в неделю, продолжительность малоподвижной работы более 5 часов в день)); курение (при стаже более 2 лет, бросил курить менее 2 лет назад); алкогольные эксцессы (систематический прием не реже 3 раз в месяц в дозе, превышающей 90 г спирта в неделю независимо от вида алкогольных напитков); психосоциальные факторы.
При анализе социально-бытовых факторов было выявлено, что подростки с ГБН достоверно реже посещали спортивные секции (27,3 % по сравнению с 38,2 % в контрольной группе (р < 0,05)) и имели больше дополнительных предметных занятий (р < 0,01). Продолжительность работы за компьютером у подростков с ГБН составляла 1,4 ± 0,2 часа при 1,0 ± 0,4 часа в группе контроля (р < 0,05). Достоверно чаще в основной группе подростков с ГБН встречалась плохая адаптация к дошкольным и школьным заведениям (р < 0,01). Не выявлено достоверных различий в таких факторах, как отсутствие отдельной комнаты (у детей с ГБН — 45,5 %, 48,2 % — у здоровых сверстников (р > 0,05)); недостаточное обеспечение детей собственным рабочим местом (12,6 и 14,4 % соответственно (р > 0,05)); количество свободного времени (у детей с ГБН — 4,5 ± 1,5 часа, у здоровых сверстников — 4,9 ± 1,6 часа (р > 0,05); времени просмотра телевизора (у детей с ГБН — 2,7 ± 0,8 часа, в контрольной группе — 2,5 ± 1,3 часа (р > 0,05)). При ГБН подростки достоверно чаще подвергались воздействию неблагоприятных семейных психологических факторов — в 79,3 % случаев при 49,6 % в контрольной группе (р < 0,05). При этом такие факторы, как ссоры родителей и развод родителей, носили достоверный характер во всех подгруппах подростков с ГБН (р < 0,01). Достоверно чаще у подростков со II и III формой ГБН отмечались алкогольные эксцессы (р < 0,01). Доминирующим по частоте фактором риска возникновения у подростков ГБ оказалось курение (41 %) (р < 0,01).
Анализ клинических симптомов показал, что продромальную симптоматику не отмечал ни один из пациентов. Среди провоцирующих факторов ГБН у подростков доминировало изменение погодных условий — у 185 человек (57,8 %), на втором месте отмечались эмоционально-стрессовые ситуации (стресс и расслабление после стресса) — у 121 подростка (37,2 %). При этом чаще подростки указывали на конфликты с учителями (31,9 %) и сверстниками (28,8 %), реже — с родителями (21,9 %). Такие провоцирующие факторы, как шум, недостаток сна, вестибулярная нагрузка, умственное перенапряжение, отмечались у 19,9 % детей с нечастой ЭГБН, у 22 % — с частой ЭГБН и у 48,2 % — с ХГБН. Реже в провокации ГБН играли роль такие факторы, как яркий свет (6,9 %), резкие запахи (9,7 %), алкоголь (3,4 %), избыток сна (4,7 %), голод (7,5 %), менструация (0,9 %), длительное пребывание в неудобном положении (4,1 %). Ни у одного из пациентов фактор провокации ГБН физической нагрузкой зафиксирован не был, хотя ее начало перед уроком физкультуры подростки отмечали в 9,7 % случаев (что, вероятнее всего, связано с нежеланием посещения самого урока, чем непосредственно с физической нагрузкой). Кроме того, 75 % опрошенных отмечали урежение или отсутствие головной боли во время выходных и каникул. Более половины подростков с ГБН (52,5 %) указывали на сочетание 2–4 факторов провокации головной боли, 61 (19,1 %) — на 5–8 факторов, 73 (22,8 %) подростка — на 1 фактор. Не смогли указать провоцирующий фактор 13 (4,1 %) подростков, большинство из которых имели ІІ форму ГБН. Анализ облегчающих факторов ГБН показал, что лидирующую позицию занимает сон (60,9 %), второе место — прием анальгетиков (55,3 %). Интересен тот факт, что почти 38,4 % пациентов, которые для купирования ГБ использовали анальгетики, положительный эффект при этом отмечали не всегда. Реже ГБН купировали массаж в области шеи (у 11,3 % подростков), прием пищи (у 5,6 %), применение стягивающей повязки (у 2,5 %), тепла и холода на голову (у 2,2 и 2,5 % соответственно). Нередко (46,3 %) подростки указывали на сочетание нескольких методов облегчения боли, наиболее часто при сочетании сна и приема анальгетиков — 29,7 %. Необходимо подчеркнуть, что у 13,8 % подростков ГБН проходила самостоятельно, причем только у подростков с І и ІІ формами ГБН, и больше — при І форме ГБН (22,7 %).
Средняя интенсивность ГБН по ВАШ составила 4,89 ± 1,30 балла, у девочек — 4,9 ± 1,3, у мальчиков — 4,6 ± 1,2. С возрастом ее интенсивность увеличивалась. Примечательно, что при І и ІІ формах ГБН отсутствовала достоверная разница между разными полами, однако отмечалась тенденция к большим значениям интенсивности ГБ по ВАШ у мальчиков. При ІІІ форме ГБН зафиксирована достоверно выше оценка интенсивности ГБ у девочек (р < 0,05). При І форме ЭГБН продолжительность эпизодов чаще всего составляла 1–2 часа, при ІІ форме головная боль чаще продолжалась от 2 часов до 1 суток (табл. 2).
/38.jpg)
При исследовании влияния ГБН на повседневную активность с использованием шкалы PedMIDAS отмечено, что у подростков с нечастой ЭГБН чаще всего отмечалось незначительное снижение повседневной активности с общим средним баллом по группе 4,1 ± 1,2, что в основном было связано со снижением работоспособности в школе. У подростков с частой ЭГБН достоверно чаще по сравнению с I формой ГБН отмечались легкая и умеренная степени снижения повседневной активности. Общий средний балл в этой группе пациентов составил 19,5 ± 2,7. Качество жизни этих подростков было снижено в основном за счет ухода с уроков в связи с головной болью, снижением работоспособности в школе. Они могли посещать различные мероприятия (дискотеки, вечеринки, путешествия, секции, дополнительные занятия и др.) и заниматься своими любимыми занятиями (хобби, телевизор, компьютерные игры, чтение, спорт), однако их активность в это время была снижена.
У подростков с ХГБН была достоверно выше легкая и умеренная степени снижения повседневной активности по сравнению с пациентами с I и II формами ГБН и реже отмечалась незначительная степень снижения повседневной активности. Средний балл по PedMIDAS также был достоверно выше по сравнению с пациентами с I и II формами ГБН и составил 32,0 ± 4,9. В этой группе чаще отмечались пропуски школьных занятий и различных мероприятий, снижение способности выполнять обычные домашние обязанности (приготовление пищи, уборка квартиры, покупки, стирка) и обслуживать себя (самим принимать пищу, одеваться, умываться). Наше исследование показало существенное влияние ГБН на повседневную активность у подростков, при этом степень снижения повседневной активности увеличивалась с нарастанием частоты и продолжительности головной боли, но никогда не достигала тяжелой недееспособности (табл. 3).
/39.jpg)
Таким образом, анализ распространенности ГБН у подростков в украинской популяции показал ее высокую частоту, которая составила 61,6 %, что несколько выше, чем в других популяционных исследованиях. Так, в популяции иранских подростков распространенность ГБН составила 19,5 % [15], учащихся Мюнхена (Германия) — 48,7 % [16], до 52 % — в Польше [17]. При этом большинство исследователей ГБН у подростков отмечают важную роль эмоциональных стрессовых факторов, особенно неблагоприятной атмосферы в семье, в развитии хронизации ГБН. В нашем исследовании фактор хронического стресса играл ведущую роль. Важно отметить, что в аспекте риска развития и предупреждения ГБН описано немало клинических свидетельств того, что хронический стресс в раннем периоде жизни приводит не только к длительным изменениям в функционировании гипоталамо-гипофизарно-адреналовой оси, но и к структурным нейробиологическим изменениям в области префронтальной коры, миндалины мозга, что сопровождается уменьшением объема мозолистого тела и гиппокампа [18].
Лечебная стратегия при ГБН у детей и подростков разработана недостаточно четко. Для купирования нечастой ЭГБН рекомендованы аспирин, парацетамол, нестероидные противовоспалительные препараты (ибупрофен) [19]. Однако при частых головных болях нередко возникает проблема медикаментозной передозировки. В основе превентивного лечения при частых ЭГБН и ХГБН лежит модификация образа жизни и психологическая и поведенческая терапия. Так, большое исследование 1260 учащихся школ в Баварии в возрасте от 14 до 20 лет выявило ГБН у 48,7 % школьников, а также такие факторы риска ГБН, как низкая физическая активность, регулярное употребление кофе, алкогольных коктейлей и курение. Это позволило рекомендовать внедрение образовательных программ, направленных на изменение образа жизни и уменьшение частоты головной боли [16]. В отношении медикаментозных средств плацебо-контролируемые исследования отсутствуют, но предпочтение отдается амитриптилину [20].
Выводы
Частота ГБН у подростков школ г. Харькова составила 61,1 %, при этом самой распространенной формой была нечастая ЭГБН, хроническая ГБН наблюдалась только у 6,5 % подростков. Наиболее распространенными факторами риска являлись: неблагоприятная обстановка в семье (ссоры родителей, развод), курение, низкая физическая активность. Наличие ГБН оказывало влияние на повседневную активность подростков, которое увеличивалось с нарастанием частоты и продолжительности ГБН.
Список литературы
1. Steiner T.J., Birbeck G.L., Jensen R. et al. The global Campaign, World Health Organization and Lifting The Burden: collaboration in action // J. Headache Pain. — 2011. — Vol. 12. — P. 273-274.
2. World Health Organization. Atlas of headache disorders and resources in the World 2011. — WHO, Geneva, 2011. — 69 р.
3. Stovner L., Hagen K., Jensen R. et al. The global burden of headache: a documentation of headache prevalence and disability worldwide // Cephalalgia. — 2007. — Vol. 27. — P. 193-210.
4. Özge A., Termine C., Antonaci F. et al. Overview of diagnosis and management of paediatric headache. Part I: diagnosis // J. Headache Pain. — 2011. — Vol. 12(1). — P. 13-23.
5. Antilla P. Tension-type headache in childhood and adolescence // Lancet Neurol. — 2006. — Vol. 5(3). — P. 268-274.
6. Arruda M.A., Guidetti V., Galli F., Albuquerque R.C., Bigal M.E. Primari headaches in childhood — a population-based study // Cephalalgia. — 2010. — Vol. 30(9). — P. 1056-1064.
7.Wiendels N.J., van der Geest M.C., Neven A.K., Ferrari M.D., Laan N.A. Chronic daily headache in children and adolescent // Headache. — 2005. — Vol. 45. — P. 678-683.
8. Kaynak Key F.N., Donmtz S., Tuzun U., Epidemiological and clinical characteristics with psychosocial aspects of tension-type headache in Turkish college students // Cephalalgia. — 2004. — Vol. 24. — P. 669-674.
9. Sarioglu B., Erhan E., Serdaroglu G. et al. Tension-type headache in children: a clinical evaluation // Pediatr. Int. — 2003. — Vol. 45(2). — P. 186-189.
10. Шестова Е.П., Евтушенко С.К., Морозова Т.М., Евтушенко И.С., Омельяненко А.А. Первичная головная боль у детей и подростков // Международный неврологический журнал. — 2012. — № 4(50). — С. 13-19.
11. Classification Committee of the International Headache Society. The International Classification of Headache disorders. — 2nd еd. // Cephalalgia. — 2004. — Vol. 24, Suppl. 1. — P. 1-149.
12. Hershey A.D., Winner P., Kabbouche M.A. et al. Use of the ICHD-II criteria in the diagnosis of pediatric migraine // Hea–dache. — 2005. — Vol. 45(10). — P. 1288-1297.
13. Белова А.Н. Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации. — М.: Антидор, 2002. — 440 с.
14. Hershey A.D., Powers S.W., Vockell A.L., LeCates S., Kabbouche M.A., Maynard M.K. PedMIDAS: development of a questionnaire to assess disability of migraine in children // Neuro-logy. — 2001. — Vol. 57(11). — P. 2034-2039.
15. Ayatollahi S.M.T., Sahebi L., Haghighi A.B. Epidemiologic and clinical characteristics of migraine and tension-type headache among hospitals staff of Shiraz (Iran) // Acta medica Iranica. — 2009. — Vol. 47(2). — P. 115-120.
16. Milde-Busch A., Blaschek A., Borggräfe I. et al. Associations of diet and Lifestyle wih headache in high-school students: result from a cross-sectional study // Headache. — 2010. — Vol. 50(7). — P. 1104-1114.
17. Krasnik A. Headaches in the population of school children in Poznan // Neurol. Neurochir. Pol. — 1999. — Vol. 33, Suppl. 5. — P. 111-125.
18. Andersen S.L., Tomada A., Vincow E.S. et al. Preliminary evidence for sensitive period in the effect of childhood sexual abuse on regional brain development // J. Neuropsychiatry Clin. Neurosci. — 2008. — Vol. 20. — P. 292-301.
19. Dooley J. The evaluation and management of paediatric headache // Paediatr. Child Health. — 2009. — Vol. 14(1). — P. 24-30.
20. Hershey A.D., Powers S.W., Bentti A.L., Degrauw T.J. Effectiveness of amitriptyline in the prophylactic management of childhood headache // Headache. — 2000. — Vol. 40. — P. 539-549.
