Мобильная версия

Международный неврологический журнал 8 (78) 2015

Сравнительная характеристика скрининговых шкал для определения когнитивных нарушений

Авторы: Милевская-Вовчук Л.С. - ГВУЗ «Тернопольский государственный медицинский университет имени И.Я. Горбачевского» МЗ Украины

Рубрики: Неврология

Разделы: Клинические исследования

У роботі йдеться про результати виконаного порівняльного аналізу трьох скринінгових шкал для оцінки когнітивних порушень: Mini-Mental state examination (MMSE), Mini-Cog test, Montreal Cognitive Assessment (MoCA). Нейропсихологічне обстеження провели 25 пацієнтам із цереброваскулярними захворюваннями головного мозку. У результаті проведених досліджень було встановлено, що найменше часу потребує виконання тесту Mini-Cog (у середньому 3 хв), проведення MMSE займало близько 10 хв, а MoCA — 13–15 хв. Тривалість виконання тесту впливала на рівень втомлюваності та виснаження пацієнтів. Результати тесту Mini-Cog не залежали від вихідного рівня освіти, культури та мови. Проте даний тест виявився найменш чутливим і зміг діагностувати лише виражені когнітивні порушення. Перевагами тесту MMSE були можливість визначення рівня когнітивних порушень відповідно до кількості набраних балів та значно вища чутливість порівняно з тестом Mini-Cog. Найчутливішим скринінговим тестом виявився MoCA, проте система формалізованої оцінки даного тесту на сьогодні не передбачає градацію за тяжкістю порушень залежно від набраної кількості балів.
Отже, результати проведених досліджень доводять, що вибір нейропсихологічної методики повинен здійснюватися з урахуванням конкретної клінічної ситуації та умов, у яких вона застосовується. Даний порівняльний аналіз загальноприйнятих скринінгових шкал для визначення когнітивних порушень може бути застосований при плануванні діагностичного пошуку для забезпечення ранньої ефективної верифікації змін інтелектуально-мнестичних функцій.

В работе рассмотрены результаты проведенного сравнительного анализа трех скрининговых шкал для оценки когнитивных нарушений: Mini-Mental state examination (MMSE), Mini-Cog test, Montreal Cognitive Assessment (MoCA). Нейропсихологическое исследование было проведено 25 пациентам с цереброваскулярными заболеваниями головного мозга. В результате проведенных исследований было установлено, что меньше всего времени требует выполнение теста Mini-Cog (в среднем 3 мин), проведение MMSE занимает около 10 мин, а MoCA — 13–15 мин. Длительность выполнения теста влияла на уровень утомляемости и истощения пациентов. Результаты теста Mini-Cog не зависели от исходного уровня образования, культуры и языка. Но данный тест оказался наименее чувствительным и смог диагностировать только выраженные когнитивные нарушения. Преимуществами теста MMSE были возможность определения уровня когнитивных нарушений соответственно количеству набранных баллов и значительно большая чувствительность в сравнении с тестом Mini-Cog. Наиболее чувствительным скрининговым тестом оказался MoCA, но система формализированной оценки данного теста на сегодня не предусматривает градацию по уровню сложности в зависимости от набранного количества баллов.
Таким образом, результаты проведенных исследований доказывают, что выбор нейропсихологической методики должен осуществляться с учетом конкретной клинической ситуации и условий, в которых она применяется. Данный сравнительный анализ общепринятых скрининговых шкал для определения когнитивных нарушений можно использовать при планировании диагностического поиска для ранней эффективной верификации изменений интеллектуально-мнестических функций.

The paper describes the results of the comparative analysis of three cognitive screening scales: Mini-Mental state examination (MMSE), Mini-Cog test, Montreal Cognitive Assessment (MoCA). Neuropsychological examination was conducted in 25 patients with cerebrovascular diseases. It was found out that the performance of Mini-Cog test took 3 minutes approximately, while MMSE — 10 minutes, and MoCA — 13–15 min. The duration of the test impact the level of fatigue and exhaustion of patients. The results of Mini-Cog test do not depend on the initial level of education, culture and language. However, this test was the least sensitive and could only diagnose severe and moderate cognitive impairment. Among the advantages of MMSE were the possibility to determine the level of cognitive impairment according to the number of points and its higher sensitivity compared to Mini-Cog test. The most sensitive screening test was MoCA, but up to now formalized system of this test evaluation does not give possibility to rank the severity of cognitive impairments, according to the number of points.
Thus, the results of the research show that the neuropsychological methods should be selected taking into account the clinical situation and the conditions in which it is conducted. This comparative analysis of cognitive screening scales can be used in the preparation of diagnostic search for effective verification of the early changes in the intellectual and mental functions.

Ключевые слова

когнітивні порушення, Mini-Mental state examination, Mini-Cog test, Montreal Cognitive Assessment.

когнитивные нарушения, Mini-Mental state examination, Mini-Cog test, Montreal Cognitive Assessment.

cognitive impairment, Mini-Mental state examination, Mini-Cog test, Montreal Cognitive Assessment.

Статтю опубліковано на с. 41-44

Вступ

Аналіз когнітивних, або пізнавальних, функцій впродовж тривалого часу залишається актуальним предметом вивчення науковців та практикуючих лікарів. Адже саме за допомогою когнітивних здібностей здійснюється процес раціонального пізнання світу та забезпечується цілеспрямована взаємодія з ним [6, 18]. На особливу увагу заслуговує той факт, що, за даними сучасної вітчизняної та світової наукової і науково-практичної літератури, когнітивні порушення не слід вважати одним із звичайних аспектів старіння [4, 19]. Вчені довели, що з віком можуть знижуватися темпи пізнавального процесу, що проявляється повільнішим засвоєнням нових навиків та загальним зниженням швидкості психічних процесів. Проте, засвоївши нову програму чи навичку, літня людина користуватиметься нею не менш впевнено, ніж молода.

Результати численних досліджень доводять, що когнітивні порушення та пов’язане з ними зниження соціальної, побутової та професійної адаптації різного ступеня вираженості є завжди проявом хвороби: цукрового діабету, гіпотиреозу; розладів серцевого ритму, епізодів фібриляції передсердь; нападів стенокардії; операцій на серці (аортокоронарне шунтування, стентування, ангіопластика); недостатності кровопостачання головного мозку внаслідок серцевої патології та застійної серцевої недостатності; гострої та хронічної патології печінки; уремії; хронічного обструктивного захворювання легень; цілого ряду екзогенних інтоксикацій (алкоголізм, наркоманія, тютюнокуріння, прийом психотропних препаратів, вживання медикаментів без урахування їх взаємодії); онкопатології (як результат безпосереднього впливу пухлини, а також внаслідок хіміо- та променевої терапії); мігрені; депресії тощо [3, 14]. Саме тому термін аge-associated memory impairment (вікові розлади пам’яті), запропонований американськими психіатрами в 60-х роках минулого століття [17], сьогодні вважається хибним і не використовується в сучасній науковій та щоденній клінічній практиці.

Об’єктивним способом оцінки стану когнітивних функцій є нейропсихологічне тестування [1, 2, 5]. Його мета полягає в стандартизації критеріїв оцінювання, можливості порівняння динаміки стану пацієнта для визначення ефективності різних лікувальних заходів. На сьогодні існує чимало нейропсихологічних тестів різного рівня складності з точно визначеними нормативними значеннями для певного віку, що дає можливість порівняти когнітивні функції за різними доменами [8–11], як-от сприйняття інформації (гнозис), обробка та аналіз інформації (так звані зорово-конструктивні та виконавчі навички), а також довільна увага, узагальнення, абстракція; виявлення подібностей та відмінностей, формально-логічні операції, встановлення асоціативних зв’язків; винесення висновків; запам’ятовування та зберігання інформації (пам’ять); обмін інформацією; побудова та здійснення програми дій (так звані експресивні функції, що включають мовлення, перевірку вербальної швидкості та навички цілеспрямованої рухової активності (праксис)) [13, 16]. Зокрема, до них належать Barcelona Neuropsychological Test (BNT), Cambridge Neuropsychological Test Automated Battery (CANTAB), Cognistat (The Neurobehavioral Cognitive Status Examination), Cognitive Assessment Screening Instrument (CASI), Cognitive Function Scanner (CFS), Dean-Woodcock Neuropsychology Assessment System (DWNAS), General Practitioner Assessment of Cognition (GPCOG), Luria-Nebraska Neuropsychological battery, Repeatable Battery for the Assessment of Neuropsychological Status тощо.

У щоденній клінічній практиці невролога, терапевта, ендокринолога та сімейного лікаря добре себе зарекомендували стандартні тестові набори з кількісною оцінкою результатів, що дають змогу провести експрес-оцінку стану когнітивних функцій в умовах обмеженого часу. Зокрема, йдеться про такі скринінгові шкали, як MMSE (Mini-Mental state examination), MoCA (Montreal Cognitive Assessment) [15], Mini-Cog test, що включає CDT (clock draw test) — тест малювання годинника [7, 12].

Метою даного дослідження було порівняти чутливість, виявити переваги й недоліки різних скринінгових шкал для ефективного використання в практичній медицині.

Матеріали і методи дослідження

До групи спостереження увійшло 25 пацієнтів із цереброваскулярними захворюваннями головного мозку (гіпертонічна енцефалопатія, дисциркуляторна енцефалопатія, хронічна ішемія головного мозку, код І.67.4 за МКХ-10), що перебували на стаціонарному лікуванні в Тернопільській обласній клінічній комунальній психоневрологічній лікарні. Середній вік обстежуваних становив 64,28 ± 1,28 року. Чоловіків було 56 %. Вищу освіту здобули 8 (25 %) хворих, середню спеціальну — 11 (44 %) пацієнтів, решта 6 (24 %) обстежуваних мали неповну середню освіту. Дизайн дослідження передбачав детальний збір анамнезу (наявність супутніх захворювань, шкідливих звичок, щоденну фізичну активність, сімейний стан, наявність роботи, перенесені хірургічні втручання, ступінь стійкої втрати працездатності), проведення загальноклінічного та неврологічного обстеження, виділення провідного неврологічного синдрому чи їх поєднання.

Усім пацієнтам було проведено ретельне нейропсихологічне обстеження з використанням стандартних скринінгових шкал:

— MMSE, що розроблено в 1975 році [9], тест включає 30 питань для оцінки орієнтування в часі та місці, сприйняття, концентрації уваги, короткотривалої та тривалої пам’яті, мовлення, письма, читання, конструювання та праксису. Сума балів від 30 до 28 означає норму, від 27 до 24 — переддементні порушення, 23–20 — легка деменція, 19–11 — деменція помірного ступеня, 10 та менше — виражена деменція;

— Mini-Cog test [7], що включає малювання годинника та перевірку пам’яті методом запам’ятовування трьох слів, кожне з яких оцінюється в 1 бал. Тест малювання годинника оцінюємо у 2 бали за умови вірного розташування цифр на циферблаті та точно відтвореного часу. Отже, сума балів від 0 до 2 означає наявність дементних змін, від 3 до 5 балів — розцінюється як відсутність деменції;

— MoCA [15]. Тест оцінює різні когнітивні аспекти: увагу й концентрацію, виконавчі функції, пам’ять, мовлення, зорово-конструктивні навички, абстрактне мислення, рахування і орієнтацію. Максимально можливий результат — 30 балів. Результат 26 балів і вище розглядається як норма. Даний тест використовується у понад 100 країнах світу (MoCA website Stats 2013), доступний на 45 мовах та діалектах, включно з 5 варіантами китайської (2014).

Усі зазначені шкали відповідають вимогам психологічних тестів, розробленим у психометрії, таким як надійність, валідність та чутливість, а також є простими у застосуванні і не вимагають особливих умов та спеціальної підготовки особи, яка проводить тестування.

Результати та їх обговорення

Серед основних скарг пацієнтів були такі: порушення пам’яті на перебіг подій (76 %), зниження концентрації уваги (60 %), утруднене запам’ятовування нової інформації (72 %), підвищена втомлюваність та швидке виснаження (88 %).

Аналіз результатів скринінгової шкали MMSE виявив наявність когнітивних порушень у 20 (80 %) хворих, а саме переддементні зміни (середній бал становив 25,5 ± 0,58) спостерігалися в 4 (16 %) пацієнтів; легку деменцію (21,8 ± 0,53 бала) діагностовано у 5 (20 %) осіб; 9 (36 %) обстежуваних мали помірну (17,5 ± 0,53 бала) та 2 (8 %) хворі — виражену деменцію (9,5 ± 0,41 бала). Серед найслабших доменів за результатами шкали MMSE виявилися пам’ять (56 %), увага та лічильні функції (32 %).

Скринінгова шкала Mini-Cog тест виявила наявність дементних змін у 11 (44 %) осіб, середній бал у цій групі становив 1,63 ± 0,15. До слабких доменів пацієнтів за результатами даного тесту слід віднести пам’ять (40 %) та зорово-просторове сприйняття (12 %).

Тест MoCA діагностував когнітивні розлади у 22 (88 %) осіб, середній бал у яких становив 18,95 ± 1,01. У ході проведення тесту встановлено порушення зорово-конструктивних та виконавчих навичок (56 %), пам’яті (64 %), уваги (44 %), вербальної швидкості (40 %), абстракції (60 %), відкладеного повторення (72 %) та орієнтації (4 %).

Отже, порівняльний аналіз стандартних нейропсихологічних шкал виявив, що найменше часу витрачалося на виконання Mini-Cog test (у середньому 3 хв), у той час як виконання MMSE займало близько 10 хв, а MoCA — 13–15 хв. Тривалість виконання тесту впливала на рівень втомлюваності та виснаження пацієнтів. Слід зазначити, що на результати Mini-Cog тесту не впливав вихідний рівень освіти, культури та мови. Проте даний тест виявився найменш чутливим і зміг діагностувати лише виражені когнітивні порушення.

До переваг тесту MMSE слід віднести можливість встановлення рівня когнітивних порушень відповідно до кількості набраних балів та значно вищу чутливість порівняно з тестом Mini-Cog.

Найчутливішим скринінговим тестом виявився MoCA (рис. 1).

Слід зазначити, що за результатами MoCA можна визначити необхідність у застосуванні вузькоспецифічних нейропсихологічних методик для глибшої й ретельнішої оцінки стану окремих субдоменів, наприклад, для перевірки пам’яті — Каліфорнійського тесту на вивчення слів, REYAVLT (Rey Auditory Verbal Learning Test), тесту 10 слів Лурія; для визначення стійкості уваги — коректурної проби Бурдона — Анфімова, таблиці Шульте, рахування за Крепеліном, тесту утворення ланцюжка (Trail making test); для перевірки сприйняття — Вісконсинського тесту сортування карток; мовлення — тесту фонетичних та семантичних асоціацій, Бостонського тесту назв тощо. Проте система формалізованої оцінки тесту MoCA на сьогодні не передбачає градацію за тяжкістю порушень залежно від набраної кількості балів.

Висновки

Результати проведених досліджень доводять, що вибір нейропсихологічної методики повинен здійснюватися з урахуванням конкретної клінічної ситуації та умов, у яких вона застосовується. Даний порівняльний аналіз загальноприйнятих скринінгових шкал для визначення когнітивних порушень може бути застосований при плануванні діагностичного пошуку для забезпечення ранньої ефективної верифікації змін інтелектуально-мнестичних функцій.

Список литературы

1. Захаров В.В. Нейропсихологические тесты: необходимость и возможность применения // Consilium medicum. — 2011. — Т. 12, № 2. — С. 98-106.

2. Левин О.С. Диагностика и лечение деменции в клинической практике / О.С. Левин — М.: МЕДпрес-информ, 2010. — 256 с.

3. Мищенко Т.С. Сосудистая деменция / Т.С. Мищенко, В.Н. Мищенко // НейроNews: психоневрология и нейропсихиатрия. — 2011. — № 2/1. — С. 32-34.

4. Преображенская И.С. Легкие и умеренные когнитивные нарушения — клинические проявления, этиология, патогенез, возможности использования ноотропной терапии // Фарматека. — 2013. — № s4-13. — С. 14-18.

5. Adams K.M., Grant I. Neuropsychological Assessment of Neuropsychiatric and Neuromedical Disorders. — 3rd ed. — New York, NY: Oxford University Press, 2009.

6. Bird C.M., Papadppoulou K., Ricciardelli P. et al. Monitoring cognitive changes: psychometric properties of six cognitive tests // British Journal of Clinical Psychology. — 2004. — Vol. 43. — P. 197-210.

7. Borson S., Scanlan J.M., Chen P., Ganguli M. The Mini-Cog as a screen for dementia: validation in a population-based sample // J. Am. Geriatr. Soc. — 2003. — 51(10). — 1451-1454.

8. McCarten J.R., Anderson P., Kuskowski M.A. et al. Finding dementia in primary care: the results of a clinical demonstration project // J. Am. Geriаtr. Soc. — 2012. — 60(2). — 210-217.

9. Folstein M.F., Folstein S.E. & McHugh R.P. A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician // Journal of psychiatric research. — 1975. — 12(3). — 189-98.

10. Gualtieri T.C. Dementia Screening Using Computerized Tests // Journal of Insurance Medicine. — 2004. — Vol. 36. — P. 213-227.

11. Ismail Z., Rajji T. & Shulman K. Brief cognitive screening instruments: An update // International Journal of Geriatric Psychiatry. — 2010. — 25(2). — 111-120.

12. Lessig M., Scanlan J., Nazemi H. & Borson S. Time that tells: Critical clock-drawing errors for dementia screening // International Psychogeriatrics. — 2008. — 20(3). — 459-470.

13. Lezak M.D., Howieson D.B., Loring D.W. Neuropsychological assessment. — 4th ed. — New York, NY: Oxford University Press, 2004.

14. Moorhouse P., Rockwood K. Vascular cognitive impairment: current concepts and clinical developments // Lancet neurology. — 2008. — Vol. 7. — P. 246-255.

15. Nasreddine Z.S., Phillips N.A., Bedirian V. et al. The Montreal Cognitive Assessment (MoCA): A Brief Screening Tool For Mild Cognitive Impairment // Journal of the American Geriatrics Society. — 2005. — Vol. 53. — P. 695-699.

16. Neuchterlein K.H., Green M.F., Kern R.S. et al. The MATRICS consensus cognitive battery: Part 1. Test selection, reliability, and validity // Am. J. Psychiatry. — 2008. — 165. — 203-213.

17. Palmer K., Wang H.-X., Backman L. et al. Differential evolution of cognitive impairment in nondemented older persons // Am. J. Psychiatry. — 2002. —159. — 436-42.

18. Petersen R.C. Mild cognitive impairment as a diagnostic entity // J. Int. Med. — 2004. — 256. — 183-94.

19. Zakzanis K.K., Jeffay E. Neurocognitive variability in high-functioning individuals: Implications for the practice of clinical neuropsychology // Psychol. Rep. — 2011. — 108. — 290-300.