Журнал «Медицина неотложных состояний» 1(14) 2008

В настоящее время для выявления больных с высоким риском развития угрожающих жизни аритмий используются различные электрокардиографические методы: ЭКГ высокого разрешения (ЭКГ ВР), анализ вариабельности сердечного ритма (ВСР), холтеровское мониторирование. Динамика показателей данных методов достаточно хорошо изучена в остром, подостром и отдаленном периодах инфаркта миокарда [1, 2].

В меньшей степени изучены электрокардиографические маркеры внезапной сердечной смерти при ишемии миокарда [3]. В связи с этим обращают на себя внимание данные о возможности использования оценки изменений длительности и амплитуды QRS-комплекса при ишемии миокарда (стресс-тест, острый коронарный синдром (ОКС), хроническая ишемическая болезнь сердца) по данным ЭКГ ВР [4–9] и анализ вариабельности сердечного ритма [10]. В доступной нам литературе мы не встретили достаточно полных данных о динамике амплитудных и временных характеристик комплекса QRS и показателей ВСР у больных ОКС.

Целью настоящего исследования явилось изучение показателей ЭКГ ВР и ВСР у больных ОКС для оценки электрической нестабильности миокарда и тяжести течения заболевания.

Материалы и методы

Обследовано 50 больных ОКС с элевацией или депрессией сегмента ST или без них, в том числе 32 больных (1-я группа) без исхода в острый инфаркт миокарда и 18 — с формированием не Q типа инфаркта миокарда (2-я группа). Контрольная группа представлена 24 больными ИБС со стабильной стенокардией II ФК. Средний возраст больных с ОКС составил 59 ± 9 лет, контрольной группы — 57 ± 7 лет. Больные ОКС обследовались сразу при поступлении в интервале 3–9 часов от начала болевого эпизода, далее в интервалах 12–24 часа и 5–7-е сутки заболевания. Все больные получали стандартную терапию, включающую гепарин, аспирин, нитраты, бета-блокаторы.

Для регистрации ЭКГ ВР использовали технические средства, разработанные ТОО «Mедицинские компьютерные системы» (г. Зеленоград), — KARDi и пакет прикладных программ. Регистрировали ЭКГ-сигналы трех биполярных ортогональных X, Y, Z отведений. Усреднению подвергались комплексы с коэффициентом корреляции 0,98–0,99. Интерпретируемыми считали данные при уровне шума менее 0,5 мкВ. Исследуемыми параметрами временного анализа являлись: 1) продолжительность нефильтрованного комплекса QRS (QRSd); 2) продолжительность фильтрованного комплекса QRS (FQRSd); 3) продолжительность низкоамплитудных сигналов (< 40 мкВ) в конце фильтрованного комплекса QRS (LAS40); 4) общая спектральная плотность комплекса QRS (TotQRS); 5) среднеквадратичная амплитуда последних 40 мс фильтрованного комплекса QRS (RMS40). Поздние потенциалы желудочков (ППЖ) констатировали при наличии по крайней мере 2 из 3 патологических показателей временного анализа ЭКГ ВР: FQRSd >120 мс, LAS40 > 38 мс, RMS40 < 20 мкВ. При анализе показателей QRS исключили 4 больных с нарушением внутрижелудочковой проводимости (в исследование включено 46 человек).

При анализе зубца Р определяли показатели: продолжительность нефильтрованного (Pd) и фильтрованного зубца Р (FiР), разницу между ними (FiPp–UnFiP), продолжительность сигналов ниже 5 мкВ (Under 5 мкВ), среднеквадратичную амплитуду всей волны Р (TotP) и среднеквадратичную амплитуду последних 20 мс (RMS20). Количественным критерием ППП считали продолжительность фильтрованной волны Р более 125 мс. В анализ показателей ЭКГ ВР зубца Р включено 50 человек. Анализ вариабельности сердечного ритма проводили по записям продолжительностью 5 мин. Для определения фрактальной размерности использовался дисперсионный метод [11]. Обработка данных проводилась с помощью пакета статистических программ Statgraph.

Результаты исследования

Динамика изменений абсолютных значений анализируемых показателей комплекса QRS по данным ЭКГ ВР у больных ОКС представлена в табл. 1. Как следует из полученных данных, в представленной выборке больных имеет место характерное увеличение длительности фильтрованного сигнала QRS-комплекса (в 73 %) к 12–24-му часу наблюдения. Из 36 больных у 29 (81 %) к 5–7-м суткам отмечено уменьшение длительности FQRS. Увеличение амплитудных значений спектра (в 55 % случаев) к 12–24-му часу ОКС, как и других анализируемых показателей, не всегда совпадало с изменением длительности FQRS (табл. 1).

Изменения абсолютных значений анализируемых показателей зубца P на ЭКГ ВР у больных ОКС также изучены в динамике. Согласно представленным данным, у 31 больного (68 %) абсолютные значения показателей UnFiP и FiP уменьшались к 12–24-му часу. К 5–7-м суткам отмечено дальнейшее снижение абсолютных значений UnFiP у 21 больного и FiP у 17 больных. Амплитудные значения увеличивались у большей части больных к 5–7-м суткам наблюдения.

С учетом полученных нами данных о наличии различных вариантов динамики изменений длительности комплекса QRS и зубца Р у больных ОКС мы проанализировали все показатели при этих выделенных вариантах динамики изменений у больных ОКС (без исхода в острый инфаркт миокарда). Из них подгруппу 1а составили 5 больных (18 %), у которых на 2-м и 3-м этапах обследования значения FQRS прогресcивно снижались, в подгруппе 1б (n = 9, 28 %) на 2-м этапе увеличивались и на 3-м снижались, в подгруппе 1в (n = 14, 50 %) — увеличивались на 2-м и 3-м этапах. Инфаркт миокарда в анамнезе был в подгруппе 1б у 5 больных (55 %) из 9 и у 3 (60 %) из 5 в подгруппе 1а.

Также проведено разделение показателей ЭКГ ВР зубца Р на подгруппы: 1а (у 32 % больных) — снижение значений FiP на 2-м и 3-м этапах, 1б — снижение на 2-м и повышение на 3-м этапе (29 % больных) и 1в — повышение на 2-м и снижение на 3-м этапе (33 % больных). Полученные данные динамики средних значений параметров ЭКГ ВР комплекса QRS в выделенных подгруппах представлены в табл. 2.

Наибольшая частота ППЖ отмечена в подгруппах 1а и 1в на 1-м и 2-м этапах наблюдения, т.е. в первые сутки заболевания (60 и 44 % соответственно). Во 2-й группе отмечено увеличение частоты ППЖ с 11 % на 1-м этапе до 27 % на 3-м этапе. При сравнении исходных данных видно, что наименьшие значения параметра FQRS и наибольшие TotQRS выявлены во 2-й группе. Важно отметить, что достоверных изменений показателей LAS40 в динамике при ОКС во всех подгруппах и на этапах не выявлено. Амплитудные параметры комплекса QRS (TotQRS и RMS40) в подгруппах 1а, 1б и 1в изменялись однонаправленно с параметрами длительности QRS (FQRS), в то время как в группе с исходом в инфаркт миокарда отмечено снижение амплитудных значений QRS на 3-м этапе обследования без достоверных изменений длительности фильтрованного сигнала. Так, в подгруппе 1а значения TotQRS снизились к 5–7-м суткам по сравнению с исходом на 19 %, а FQRS уменьшились на 5 %. В подгруппе 1в значения TotQRS к 5–7-м суткам увеличились на 12 % и FQRS на 6 %.

В исходе максимальная длительность фильтрованного Р-зубца выявлена в подгруппах 1а и 1б, в которых частота ППП составила 42 и 50 % соответственно, а на 2-м и 3-м этапах снижалась. Сходная динамика выявлена и в группе с инфарктом миокарда. Амплитудные значения спектральной мощности зубца Р (TotP) и показателя EMS20 в подгруппах 1а, 1б к 3-му этапу увеличивались или имели тенденцию к увеличению (комплекса QRS — снижались).

Анализ динамики некоторых показателей ВСР и значений FdR представлен в табл. 3. Как видно из приведенных данных, динамика отношения LF/HF однонаправлена в выделенных подгруппах больных: 1а и 1б — увеличение на 2-м этапе обследования и снижение на 3-м этапе. В группе с ИМ наибольшее увеличение также отмечено на 2-м этапе. Значения ИН в группах 1а и 2 снижались на 2-м и 3-м этапах обследования, а наиболее низкие показатели SDNN были выявлены в группе 1а на 1-м и группе 2 на 3-м этапах. Значения FdR достоверно снижались к концу 1-х суток наблюдения в группе 1а и имели тенденцию к снижению в группах 1б и 1в.

До конца не решенными аспектами проблемы наличия ишемических изменений по данным стандартной ЭКГ и ЭКГ ВР остается целый ряд вопросов. Среди них в первую очередь необходимо отметить: 1) отсутствие обязательной прямой взаимосвязи клинических и электрокардиографических признаков (зависит от локализации коронарного стеноза и его выраженности); 2) влияние изменения амплитудных характеристик QRS-комплекса на диагностику смещения сегмента ST при наличии ишемических изменений (необходимость использования амплитуды и длительности QRS при констатации ишемии миокарда); 3) влияние физической нагрузки на параметры ЭКГ высокого разрешения и связь возникновения ППЖ с острой ишемией миокарда и аритмиями, возникающими во время нагрузочного теста и при холтеровском мониторировании; 4) проблема взаимосвязи ишемических и аритмических событий, выявляемых методами холтеровского мониторирования и стресс-теста, при остром коронарном синдроме.

На деятельность сердца оказывают постоянное влияние преходящие факторы или их совокупность, возникающая при ряде ситуаций. Живой организм представляет собой сложную систему с множеством постоянно меняющихся внутренних факторов, реагирующих на внешние воздействия. Это обусловливает постоянное присутствие переходных (адаптационных) нестационарных процессов. Их характеристики имеют точку отсчета, параметры зависят от начала отсчета. Поэтому понятно, что регистрация ЭКГ-сигнала в любой произвольный момент времени позволяет оценить показатели только в данный временной отрезок, но не охарактеризовать всю имеющуюся совокупность признаков при использовании временного и частотного анализа. В организме непрерывно протекают переходные процессы с различной постоянной времени. Анализ с этих позиций может быть особенно важен у больных с ОКС, когда состояние непрерывно меняется, проводится интенсивная терапия. Данное направление исследований, как нам представляется, имеет вполне определенный и значимый клинический интерес, если мы говорим о необходимости мониторного наблюдения, если априорно присутствует большое число переходных процессов и необходимо оценить динамику изменений общерегуляторных процессов.

Проведенные исследования показали, что параметры ЭКГ ВР и ВСР у больных ОКС имеют различные варианты изменений, которые коррелируют с тяжестью течения заболевания. Параметры ЭКГ ВР имеют два варианта изменений. При 1-м варианте изменений (прогностически неблагоприятный) отмечено увеличение временных характеристик (FQRSd, LAS40) и уменьшение амплитудных характеристик (TotQRS, RMS40), при 2-м — противоположная направленность. Динамика абсолютных значение ЭКГ ВР может быть использована в качестве самостоятельного диагностического признака наличия ИБС и ишемии миокарда.