Газета «Новости медицины и фармации» 1 (561) 2016
Вернуться к номеру
Кардіоваскулярні ускладнення (захворювання) при хронічній нирковій недостатності. Частина I
Авторы: Таран О.І. - Кафедра нефрології і НЗТ НМАПО імені П.Л. Шупика, м. Київ
Рубрики: Семейная медицина/Терапия, Кардиология, Нефрология
Разделы: Медицинское образование
Версия для печати
Статья опубликована на с. 28-29 (Укр.)
Зниження функції нирок при всіх прогресуючих ниркових захворюваннях веде до прискореного формування і прогресуючого ураження серця та судин. Відомо, що пороговим рівнем швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ), при якому зростає ризик серцево-судинних (СС) порушень є 60–65 мл/хв (ІІІ стадія хронічної хвороби нирок (ХХН), коли маса діючих нефронів зменшується не менше ніж на 30 %. Максимум ризику раптової смерті спостерігається в V стадії ХХН (термінальний ступінь хронічної ниркової недостатності (ХНН). Під час замісної ниркової терапії (ЗНТ), особливо на гемодіалізі (ГД), смерть від СС-захворювань становить не менше ніж 40 %. СС-захворюваність незалежно від віку пацієнтів багаторазово перевищує захворюваність у популяції.
Фактори ризику СС-захворювань
у разі ХНН
Усі фактори ризику поділені на немодифіковані (вплив на які неможливий) і модифіковані (їх наявність обумовлена патогенезом набутої хвороби, якістю та способом життя, порушенням обміну речовин, неадекватним лікуванням симптомів і синдромів хвороби тощо).
До немодифікованих факторів ризику належать:
— генетичний поліморфізм компонентів РААС, калікреїн-кінінової системи та інших медіаторв, що втягнуті в регуляцію СС-системи;
— стать, вік, сімейна та спадкова схильність.
До модифікованих факторів зараховують:
— атеросклероз (гіпер- і дисліпідемія, підвищення перекисного окислення ліпідів; підвищення вмісту ліпопротеїду α; підвищена чутливість до окислення, атерогенність тощо);
— гіперінсулінемію;
— артеріальну гіпертензію;
— дисфункцію ендотелію;
— карбонілову модифікацію білків і ліпопротеїдів;
— порушення метаболізму, притаманне ХНН — гіперпаратиреоїдизм, ретенція фосфатів, ятрогенне перенавантаження залізом, гіпергомоцистеїнемія, неадекватний діаліз, зниження антиоксидантного захисту, гіпероксалемія;
— паління, ожиріння, малорухливий спосіб життя.
Гіпер- і дисліпідемія при ХНН
Ще до початку ХНН, а особливо на фоні ниркової недостатності в термінальному ступені, атеросклероз розвивається дуже швидко. Провідними механізмами його виникнення є порушення жирового обміну у вигляді зниження концентрації ліпопротеїдів високої щільності (ЛПВЩ) через порушення активності лецитин-холестерол-ацетилтрансферази; тригліцеридемії (її виникнення пояснюється зниженням активності ліпопротеїнліпази внаслідок порушення її синтезу та пригнічення уремічними токсинами, також унаслідок інсулінорезистентності); підвищення окислювання ліпідів, що посилює їх атерогенність, через карбонілування ліпопротеїдів підвищеним рівнем сечовини в позаклітинній рідині; ендотеліальної дисфункції, що виражається в утворенні атерогенних ліпопротеїдних частинок, ендотеліотоксичного ефекту оксидантного стресу, підвищення в крові рівня інгібітору NO-синтетази, що призводить для зниження продукції оксиду азоту. До виникнення ендотеліальної дисфункції причетні гіпергомоцистеїнемія, гіперурикемія, гіпероксалемія, накопичення продуктів неферментного глюкозування білків, дія медіаторів системного запального процесу, уремічні токсини, що не діалізуються.
Усі фактори пов’язані між собою і викликають виникнення порочного кола з примноженням ефектів, кінцевим результатом яких є розвиток СС-ускладнень (захворювань).
Серцево-судинні захворювання
І. Гіпертрофія лівого шлуночка (ГЛШ) як наслідок уремічної та гіпертензивної кардіопатії формується на початковій стадії ХХН у 30 % пацієнтів, і лише у 15 % хворих відсутні ЕКГ-ознаки патології серця. В разі термінальної ХНН до початку ЗНТ ГЛШ має місце у 75 % пацієнтів.
Морфологічно ГЛШ являє собою збільшення маси міокарда і потовщення стінок лівого шлуночка внаслідок гіпертрофії міокардіоцитів як результат уремічної кардіопатії та кальцифікації клапанів серця й аорти. Спостерігається зменшення капіляризації міокарда, формується діастолічна, а згодом і систолічна дисфункція.
Патогенетично розвиток ГЛШ на початковій стадії розвитку являє собою компенсаторну реакцію ремоделювання міокарда на перенавантаження лівого шлуночка для підтримки насосної функції серця. В цей період велике значення має тип гемодинаміки: хронічне навантаження тиском та об’ємом. Стінки лівого шлуночка збільшуються внаслідок систолічного їх напруження без збільшення розмірів його порожнини, а підвищення переднавантаження веде до дилатації шлуночка без суттєвого збільшення стінок. У разі ХНН мають місце обидва механізми, їх дуже складно розділити.
На формування ГЛШ впливають і такі гемодинамічні фактори, як артеріальна гіпертензія, анемія, атеросклероз:
Артеріальна гіпертензія (АГ). За нечисленними винятками, до III стадїї ХХН усі хворі мають гіпертензію, що призводить до концентричної гіпертрофії міокарда.
Анемія. Відомо, що зниження концентрації гемоглобіну на 10 г/л збільшує ризик гіпертрофії на 6 %, сприяє дилатації і серцевій недостатності. На зниження рівня гемоглобіну організм реагує компенсаторними реакціями, а саме:
— підвищенням тканинами екстракції кисню;
— зниженням загального периферичного опору;
— активацією симпатичної нервової системи зі збільшенням ЧСС, серцевого викиду і хвилинного об’єму;
— зниженням ниркового кровотоку и активацією РААС, що викликає затримку рідини і збільшення хвилинного об’єму;
— перенавантаженням об’ємом, що веде до розвитку концентричної гіпертрофії і серцевої недостатності, яка поглиблює анемію, внаслідок чого розвивається кардіоренальний анемічний синдром.
Атеросклероз. У результаті ремоделювання судин і міокарда посилюється вазоконстрикторна реакція на трансмуральний тиск і нейрогуморальні стимули. При уремії кальцифікація судин зачіпає лише серединну оболонку. Атеросклероз концентрично звужує артерії, цей процес ініціює і підтримується гіперфосфатемією (накопичення внутрішньоклітинного фосфора веде до змін генотипу м’язових клітин, що набувають властивості остеокластів).
Зниження еластичності судин веде до того, що частина об’єму крові надходить в аорту і великі судини завчасно, спричинює постнавантаження на лівий шлуночок і посилення вживання кисню міокардом.
На формування ГЛШ впливають і такі негемодинамічні фактори, як:
1. Секреція і синтез передсердного натрійуретичного пептиду (гіпертрофічний ефект у фібротичний).
2. Дія прозапальних цитокінів (прояв хронічного запалення).
3. Підвищена продукція ендотеліну-1 (ендотеліальна дисфункція).
4. Зниження продукції оксиду азоту (призводить до підвищення синтезу ендотелину).
5. Ангіотензин ІІ (прямий ефект на міокард, гіпертрофічний (проліферативний) ефект на міокардіоцити; втягування в структурне ремоделювання неміоцитарного комплексу сердця).
6. Альдостерон (стимулює синтез колагену і проліферацію фібробластів у міокарді).
7. Вторинний гіперпаратиреоз (стимуляція дії фібробластів, активації протеїнкінази С у міокардіоцитах, активація регуляторних білків зі збільшенням проліферації серцевих фіброцитів та ін. вивчені мало, більше на експериментальних моделях).
8. Активація симпатичної нервової системи (її медіатори розглядаються як гормони міокардіальної дистрофії).
Клінічно ГЛШ проявляється порушеннями ритму (синусова, суправентрикулярна або шлуночкова тахікардія, екстрасистолія), порушеннями провідності; неконтрольованою об’ємозалежною АГ із нестабільною гемодинамікою. В стадії тяжкої ГЛШ, особливо на фоні діалізної терапії, з’являються порушення толерантності ультрафільтрації з артеріальною гіпотензією під час сеансу діалізу та високий ризик гострого інфаркту міокарда при збереженій прохідності коронарних судин або гострого порушення мозкового кровообігу. Мають місце епізоди гострої лівошлуночкової недостатності на фоні гіпергідратації або гіпертонічних кризів.
Діагностика ГЛШ проводиться за допомогою ЕКГ та допплер-ехографії. Визначають розмір лівого шлуночка, товщину задньої стінки лівого шлуночка, індекс маси міокарда лівого шлуночка, кінцевий систолічний і діастолічний об’єм, фракцію викиду. Обов’язковим є встановлення провідних факторів прогресування ГЛШ, до яких належать: систолічна АГ; синдром нічного апное; тяжка анемія; гіперапаратиреоз; неефективний режим діалізу; патологічне скидання AV-фістули.
ІІ. Ішемічна хвороба серця (ІХС) — при ХНН її частота набагато перевищує популяційну. Клінічна симптоматика типова. Турбує біль у ділянці серця. Його походження пов’язане:
1) з коронарогенною ішемією міокарда (і без ХНН);
2) зниженням капіляризації міокарда на фоні ГЛШ (при ХНН);
3) атеросклерозом (при ХПН), що спричинює хворобу малих коронарних артерій (кальцифікуюча уремічна артеріолопатія на фоні ригідності великих коронарних судин);
4) зниженням коронарної перфузії в діастолічну фазу серцевого циклу (у зв’язку з порушенням демпфируючої функції артерій еластичного типу).
Перебіг ІХС на додіалізному етапі не відрізняється від перебігу в популяції, але:
1) поглиблюється анемією;
2) в умовахх ГД — посилюється внутрішньодіалізною гіпотензією й аритміями;
3) зміни ЕКГ маскуються диселектролітемією (гіперкаліємією та гіпомагніємією), тому недостатньо інформативні, як і біохімічні маркері (невелике підвищення КФК буває при ХНН і без захворювання серця). Тільки їх четириразове підвищення має діагностичне значення.
На фоні диселектролітемії спостерігаються зміни ЕКГ:
— депресія або підйом сегмента ST;
— інверсія зубця Т;
— зміни амплітуди і ширині QRS-комплексу та ін.
У хворих на ЦД ІХС перебігає безсимптомно, тому пацієнтам необхідна коронарографія, особливо на етапі трансплантації нирки.
Діагностика коронарного атеросклерозу (КА) проводиться за допомогою коронарографії.
Показання:
1. Стенокардія клінічно.
2. Інфаркт міокарда.
3. Зони акінезії (гіпокінезії) при ЕхоКГ.
Проведення КА загрожує розвитком контраст-індукованої нефропатії. Необхідно проводити спеціальну профілактику перед хірургічним лікуванням.
Ризик смерті при проведенні КА при ХНН у 7 разів вищий, ніж у популяції. Найбільш відпрацьований метод — ангіопластика зі стентуванням.
У 70 % пацієнтів спостерігається стійкий позитивний ефект і на 30 % підвищилась 10-річна виживаність.
ІІІ. Перикардит розвивається у 10–15 % хворих, частіше у разі термінального ступеня ХНН, але у хворих на ГД унаслідок неадекватного діалізу та/або інтеркурентного захворювання (сепсис, туберкульоз, діалізний гепатит, грип). Частіше зустрічається на фоні цукрового діабету та системного червоного вовчака.
Перикардит — це загроза тампонади серця, порушень ритму та гострої серцевої недостатності. Початок перикардиту зазвичай гострий, проявляється кардіальним болем, що посилюється у разі зміни положення тіла або при інтенсифікації дихання. На його прогресування вказують:
1. Лихоманка.
2. Розвиток серцевої недостатності.
3. Артеріальна гіпотензія.
4. Збільшення об’єму ексудату за даними ЕхоКГ.
5. Нейтрофілія.
ІV. Аритмії. Найчастіше спостерігаються у хворих, які перебувають на ЗНТ. З’являються як прояв уремічної міокардіопатії, ІХС, але бувають і через коливання рівня електролітів під час інтермітуючого діалізу, фосфатів, показників гематокриту, кислотно-лужного гомеостазу; в разі нестабільної гемодинаміки; на тлі прийому серцевих глікозидів.
Аритмії, що виникають внаслідок порушення обміну калію (гіперкаліємія), найзагрозливіші для життя пацієнта, а ступінь ризику раптової смерті корелює зі ступенем тяжкості захворювання. Особливо тяжкий прогноз для життя хворого спостерігається у випадках поєднання гіперкаліємії з тяжким ступенем гіпокальціємії та гіпонатріємії.
При неефективному режимі діалізу частіше спостерігаються суправентрикулярні та шлуночкові екстрасистолії, миготлива передсердна аритмія, що виникають через уремічну міокардіопатію, гіпертензивні, об’ємозалежні кризи або рецидив уремічного перикардиту.
Порушення провідності серця (атріовентрикулярна блокада) виникають внаслідок стискання провідної його системи кальцинатами при гіперпаратиреоїдизмі або моноуратами натрію при вторинній подагрі.
У провідних світових клінічних рекомендаціях значна увага приділяється стратегії попередження появи клінічних ознак факторів, що сприяють розвитку серцево-судинних захворювань, у тому числі і у хворих на паренхіматозні хвороби нирок на будь-якій стадії їх еволюції — атеросклероз, гіпер- і дисліпідемія, артеріальна гіпертензія тощо. Тому профілактичне або лікувальне втручання необхідно співвідносити до відповідної величини кардіоваскулярного ризику, обов’язково враховувати коморбідність різних за патогенезом і перебігом захворювань, особливо, коли вони конкурують за діагностичною та прогностичною значимістю.
У другій частині лекції будуть викладені питання профілактики та лікування серцево-судинних ускладнень (захворювань) при ХНН.
Список литературы
1. Нефрология. Национальное руководство / Под ред. акад. Н.А. Мухина. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — С. 579-628.
2. Несен А.О. Патогенетичні механізми і діагностично-терапевтична стратегія поєднання атеросклерозу і хронічної хвороби нирок: Автореф. дис... канд. мед. наук. — Харків, 2013. — 39 с.
3. Николаев А.Ю., Милованов Ю.С. Сердечно-сосудистые осложнения у больных на заместительной почечной терапии / Николаев А.Ю., Милованов Ю.С. // Лечение почечной недостаточности. — М.: МИА, 2011. — С. 440-460.
4. Пилотович В.С., Калачик О.В. Хроническая болезнь почек. Методы заместительной почечной терапии. — М.: Медицинская литература, 2009. — С. 91-94.