Газета «Новости медицины и фармации» 21-22(230-231) 2007

Телеангиэктазии (ТАЭ) — это сосудистые сеточки и звездочки, расширенные внутрикожные кровеносные сосуды диаметром 0,1–0,5 мм. Этот термин в 1807 году ввел Von Graf, первым описавший расширение сосудов, видимое человеческим глазом. Термин «телеангиэктазия» произошел от трех латинских слов — tel, angio и ektasia, обозначающих «расширенный кончик сосуда». Диаметр нормальных кровеносных сосудов, находящихся в коже, — около 20 микрон. Расширенные сосуды диаметром 100 микрон (0,1 мм) и больше образуют сосудистые звездочки [1].

По данным разных авторов, единичные или множественные ТАЭ нижних конечностей встречаются у большинства взрослого светлокожего населения. При этом их частота связана с возрастом [1, 3].

Так, у женщин в возрасте до 30 лет их обнаруживают в 8 %, к 50 годам — в 41 %, к 70 годам — в 72 % случаев. У мужчин эти показатели равны 1, 24 и 43 % соответственно [1, 2]. Телеангиэктазии — это чрезвычайно распространенное поражение кожи, особенно у женщин, многие из которых воспринимают их в первую очередь как косметический недостаток.

Что же такое ТАЭ — косметический дефект или болезнь? Ответ на этот вопрос во многом зависит от понимания причины их появления и механизмов развития.

В 1996 году ТАЭ были отнесены к I классу Международной классификации хронической пограничной патологии вен нижних конечностей (Международная классификация хронической венозной недостаточности). Это определяет возможность их медицинской коррекции как хирургом, так и дерматологом [1, 4].

Существует довольно много причин, вызывающих развитие сосудистых звездочек. У большинства пациентов выявлен генетический детерминизм по аутосомно-доминантному типу. Второе место занимают статические нагрузки на нижние конечности — около 52 %. На третьем месте — действие физических факторов, таких как солнечная инсоляция, радиационное облучение, воздействие низких температур на кожу, глубокий пилинг лица, — 40 %. Кроме того, в развитии патологии не последнюю роль играет прием гормональных контрацептивов. Хорошо известно гормональное влияние на развитие ТАЭ, особенно велико значение эстрогенов. Установлено, что у трети женщин первые расширенные сосуды появляются во время беременности. Иногда многие из них исчезают через 3–6 недель после родов. Среди причин необходимо выделить заболевания подкожно-жировой клетчатки и системы крови. Также влияют конституционные особенности — чаще болеют люди с повышенной массой тела. Имеются многочисленные наблюдения бурного развития ТАЭ как следствия ушиба мягких тканей нижних конечностей (рис. 1).

Установлено, что сосудистые сеточки развиваются из поверхностных капиллярных петель и различаются гистогенетически (артериальные, венозные и смешанные).

По форме различают несколько типов ТАЭ:

— простые (линейные), красные и синие, которые могут образовываться из артериол и венул;

— древовидные, синие, чаще формирующиеся из венул;

— звездчатые (паукообразные), обычно красные, состоящие из центральной питающей артериолы, от которой радиально расходятся расширенные капилляры;

— пятнистые (пантиформные), образующиеся из артериол.

Размер и цвет ТАЭ определяются их происхождением. Красные и тонкие, не выступающие над поверхностью кожи ТАЭ локализуются преимущественно на лице и шее, особенно в области крыльев носа, щек. Данное заболевание называется куперозом. Синие, более широкие, локализуются на нижних конечностях, чаще группами. У женщин на ногах можно наблюдать 2 характерных варианта расположения:

1) расширенные сосуды имеют линейный тип и располагаются параллельно, чаще на внутренней поверхности бедра;

2) ТАЭ древовидной формы располагаются по окружности, обычно на наружной поверхности бедра.

Как правило, сосудистые образования кожи ограничены и не приносят вред здоровью пациента, однако это существенный косметический дефект, снижающий стиль и качество жизни. Даже незначительное расширение сосудов кожи в области крыльев носа и щек вызывает у человека негативную реакцию на собственную внешность, а усиление яркости сосудистого рисунка при действии провоцирующих факторов усугубляет косметический дефект. При этом насыщенность цвета капиллярных петель бывает весьма значительной и не корректируется косметическими средствами. Основные жалобы больных представлены на рис. 2.

Наиболее эффективными методами лечения ТАЭ нижних конечностей являются склеротерапия и лазерная коагуляция, действующими началами которых являются химическая энергия и электромагнитное излучение соответственно.

Ранее использовалась также электрокоагуляция тонкой иглой, но в настоящее время эта методика применяется крайне редко из-за высокого риска инфекционных осложнений, развития рубцов, вторичной гипер- и гипопигментации кожи, аллергических реакций.

При склеротерапии в просвет сосуда вводят специальное вещество — склерозант, которое воздействует непосредственно на стенки сосуда, вызывая их слипание. Используются низкие концентрации склерозирующих препаратов — 0,2% раствор фибровейна или 0,5% раствор этоксисклерола. После процедуры обязательно использование эластичной компрессии специальными чулками. Кометический эффект проявляется через 3–6 недель. Как правило, склеротерапия эффективно устраняет венозные ТАЭ и практически неэффективна в отношении капиллярных. Весомым осложнением является капиллярный меттинг — появление в месте введения склерозанта или рядом с ним множества новых густопереплетенных капиллярных петель. Его возникновение связано с избыточным давлением склерозанта на стенки сосуда в момент введения [4, 6]. При склеротерапии возможны также следующие осложнения:

— гиперпигментация;

— изъязвление кожи;

— аллергические реакции.

В 1999 году С.Г. Суханов с соавт. предложили комбинированный метод лечения ТАЭ нижних конечностей — лазеросклеротерапию [6]. Суть метода заключается в том, что на первом этапе проводится химическая склеротерапия вен диаметром более 1,0–1,5 мм, а затем через 2–3 недели для удаления ТАЭ меньшего диаметра и неисчезнувших полностью после первой процедуры сосудов используется лазерное воздействие. Кроме того, после лазерной обработки устраняется гиперпигментация, возникающая после склеротерапии.

На сегодняшний день наиболее предпочтительны световые методы лечения сосудистой патологии. С одной стороны, это связано с повышенными эстетическими требованиями пациентов, а с другой — с неинвазивностью, высокой скоростью и выраженным косметическим результатом лечения. Впервые лазеры были применены Гольдманом именно в дерматологии в 60-е годы. А в 1983 г. Андерсон и Парриш предложили метод селективного фототермолиза, который основан на способности отдельных тканевых хромофоров (гемоглобин крови, меланин эпидермоцитов) избирательно поглощать световое излучение, что приводит к локальному разрушению без нанесения ущерба окружающим тканям [5].

Лазерный луч избирательно поглощается патологическим сосудом и нагревает его до 60–70 ° С. Происходит необратимое фототермическое повреждение сосудов, приводящее к разрыву эндотелиальной стенки, ее склеиванию с дальнейшим склерозированием и/или коагуляцией белков крови с активацией тромбоза и последующего фиброза. Окружающая ткань мало поглощает лазерное излучение, поэтому практически не нагревается и не повреждается. Таким образом достигается избирательное разрушение патологических сосудов. Селективность воздействия обеспечивается определенной комбинацией параметров:

— длиной волны;

— мощностью излучения;

— временем экспозиции;

— диаметром сосуда, его локализацией.

При лазерной терапии выбор параметров работы зависит от диаметра сосуда. Определение оптимальной энергии проводится, как правило, экспериментально, а не предварительным расчетом, так как процесс взаимодействия лазера с кожей сложен и не поддается прогнозированию. Лечение ТАЭ начинают с подбора плотности энергии. Плотность энергии считается оптимальной, если при прохождении луча наблюдается исчезновение или существенное побледнение сосуда. Сосуды обрабатывают от периферии к центру с шагом 1–2 мм за 1–2 прохода.

Специальной подготовки пациента к процедуре не требуется. Однако необходимо соблюдение следующих условий:

— отсутствие загара на обрабатываемом участке;

— предварительное пробное воздействие лазера;

— местная анестезия наиболее чувствительных зон (крылья носа, нижние веки, внутренняя поверхность бедер).

Для коагуляции сосудов используются различные типы лазеров:

— лазер желто-зеленого спектра (500–600 нм);

— КТ-лазер, криптоновый, лазер на парах меди (532 нм);

— александритовый (755 нм);

— диодный (800–1000 нм);

— неодимовый (1064 нм);

— импульсивные источники света (500–1200 нм).

По данным литературы, наилучший результат (эффективность до 90 %) при удалении сосудов диаметром 0,1–0,3 мм, расположенных на лице, достигается при использовании лазеров на парах меди, за что их называют сосудистыми лазерами [1, 7].

Для лечения поверхностных сосудов диаметром до 0,5 мм (в основном на лице) наиболее эффективен и безопасен александритовый лазер с длиной волны 755 нм [1, 2].

Однако применение лазеров желто-зеленого диапазона для склерозирования крупных или глубоких сосудов ограничено тем, что излучение сильно рассеивается в коже, не проникает глубоко в ткани и сильно поглощается оксигемоглобином и меланином. Попытки коагулировать такие сосуды простым увеличением длительности импульсов или уровня лазерной энергии завершаются в лучшем случае рецидивами, а в худшем — термическим повреждением здоровых структур кожи. Для обработки этих сосудов лучше использовать лазеры, излучение которых несколько слабее поглощается гемоглобином и слабее рассеивается в коже. В этом случае мы достигаем достаточно однородного прогрева и склерозирования крупных и глубоко расположенных сосудов.

Для селективного склерозирования как поверхностных, так и более крупных сосудов (в основном на нижних конечностях) диаметром до 1,5 мм лучше всего подходят диодные лазеры. В диапазоне их излучения (800–1000 нм) рассеивание достаточно низкое, а поглощение оксигемоглобином невысокое. В случае сосудов диаметром более 1,5 мм наиболее эффективным методом остается склеротерапия (табл. 1).

Ограничивающим фактором для лазерной фотокоагуляции является количество меланина в коже — как конституциональное, так и приобретенное (загар). Существует ряд противопоказаний к чрескожной лазерной коагуляции:

— наличие тромбоза глубоких вен нижних конечностей;

— наличие поверхностного тромбофлебита;

— наличие варикозной болезни нижних конечностей (видимые варикозно расширенные вены, наличие патологических вено-венозных сбросов, выявленных как клинически, так при УЗДГ);

— плохое заживление, склонность к формированию келлоидных рубцов;

— беременность и лактация.

Для оценки результатов удаления ТАЭ используются 2 критерия:

— эффективность;

— отсутствие побочных эффектов.

Полное или практически полное исчезновение сосудистых звездочек на лице наблюдается у 90 % пациентов. Относительно легко удаляются расширенные сосуды щек. Наиболее трудно поддаются лечению ТАЭ, локализованные на крыльях носа. Согласно статистике, 15 % пациентов с ТАЭ крыльев носа резистентны к лечению. Для полного удаления патологических сосудов может потребоваться 2–3 сеанса лечения. Через несколько лет капиллярные сеточки могут появляться снова.

Лазерная коагуляция при сосудистых поражениях лица на сегодняшний день не имеет альтернативы, тогда как ее эффективность при ТАЭ нижних конечностей продолжает вызывать споры. При правильно подобранных параметрах лазерного излучения побочные эффекты носят умеренный и обратимый характер. Среди возможных осложнений необходимо отметить следующие:

— чувство жжения, сопровождающее процедуру;

— гиперемия и умеренный отек кожи, сохраняющийся в течение суток;

— гипопигментация в месте локализации сосуда, сохраняющаяся несколько недель;

— образование в зоне лазерного воздействия точечных корочек, которые исчезают в течение 7 дней.

Для получения стойкого послеоперационного результата и предотвращения рецидивов пациентам в обязательном порядке рекомендуют:

1) избегать воздействия следующих провоцирующих факторов:

— солнечной инсоляции;

— приема алкоголя;

— употребления острой или слишком горячей пищи;

— резких перепадов температуры.

2) не проводить агрессивные косметические процедуры (например, глубокий пилинг лица).

Таким образом, телеангиэктазии — наиболее часто встречающаяся сосудистая патология, создающая эстетические проблемы, с которыми приходится сталкиваться каждой третьей женщине. Хирурги рекомендуют относиться к ним как к предвестникам венозных заболеваний [4]. Среди способов лечения следует отметить склеротерапию и лазерную фотокоагуляцию. При правильном использовании оба эти метода достаточно эффективно устраняют ТАЭ нижних конечностей. В то же время обе эти методики имеют свои плюсы и минусы. Оптимальным вариантом на сегодняшний день следует считать сочетанное применение этих методов. Показаниями только для лазерной коагуляции являются капиллярные ТАЭ и аллергия на склерозанты. Одной из актуальных проблем является выбор типа лазера и параметров его работы.