Статтю опубліковано на с. 31-34
Актуальність теми
Злоякісні новоутворення анального каналу — відносно рідкісна патологія, частота якої у структурі онкопатології становить до 0,4 % [1, 8–10]. Однак останніми роками багатьма дослідниками відзначається збільшення захворюваності на анальний рак, що в розвинених країнах дорівнює в середньому 1–2 випадки на 100 000 населення з тенденцією до збільшення на 1–3 % на рік [11]. Так, у США захворюваність на рак анального каналу збільшилася з 3500 нових випадків у 2001 році до 4200 випадків останніми роками [5, 6]. За гістологічною будовою найбільш часто зустрічаються плоскоклітинні карциноми — 70–80 %. Аденокарциноми виявляються значно рідше — від 5 до 19 %, але саме даний вид ураження залишається актуальною медичною проблемою через несприятливий прогноз [2, 9, 10]. Частота виявлення IV стадії захворювання та наявність віддалених метастазів при аденокарциномах анального каналу у 2 рази більша, а п’ятирічна виживаність у 2 рази менша, ніж при плоскоклітинному раку аналогічної локалізації [4]. При цьому відносна рідкість аденокарцином даної локалізації не дозволяє провести вірогідний порівняльний аналіз застосовуваних методів лікування і це питання досі залишається відкритим [3], хоча в окремих дослідженнях частота аденокарцином була вищою, ніж частота плоскоклітинного раку анального каналу [7].
Матеріал і методи
Вивчено безпосередні та віддалені результати хірургічного лікування хворих з аденокарциномою анального каналу, що перебували на лікуванні в Донецькому обласному протипухлинному центрі (ДОПЦ) у 1991–2006 рр.
Ретроспективний і проспективний аналіз історій хвороби проведено в 169 хворих, у тому числі в 107 (63,3 %) жінок і 62 (36,7 %) чоловіків. Середній вік хворих становив 58,6 ± 10,7 року (26–83 років), у тому числі 10 (5,9 %) пацієнтів віком 20–39 років, 62 (36,7 %) — 40–59 років, 97 (57,4 %) — 60 років і більше (рис. 1).
Діагноз аденокарциноми в усіх випадках підтверджено при гістологічному дослідженні вилучених під час операції препаратів, при цьому в 112 (69,6 %) випадках виявлено високодиференційовану аденокарциному, у 18 (11,2 %) — помірнодиференційовану, в 23 (14,3 %) — низькодиференційовану, у 8 (5,0 %) випадках — недиференційований рак. У 31 (1,8 %) пацієнта діагностовано першу стадію, у 121 (71,6 %) — другу, у 38 (22,5 %) — третю і у 7 (4,1 %) — четверту стадію захворювання.
Лікування було тільки хірургічним у 35 (20,7 %) хворих, комбінованим — у 78 (46,2 %), комплексним — у 56 (33,1 %) хворих.
Залежно від виду перенесеного оперативного втручання хворих було розподілено на дві групи: у першу (основну) групу увійшли 84 хворі, які перенесли черевно-анальну резекцію (ЧАР) за Петровим — Холдіним, у другу (контрольну) — 85 (50,3 %) хворих, які перенесли черевно-промежинну екстирпацію прямої кишки (ЧПЕ ПК).
У хворих вивчено безпосередні та віддалені результати лікування: частоту інтра- та післяопераційних ускладнень, одно-, три- та п’ятирічну виживаність і тривалість безрецидивного періоду. Результати оброблено методами варіаційної статистики з використанням програмного пакета SPSS 13.0.
Результати та обговорення
Інтраопераційні ускладнення зареєстровано у 7 (8,3 %) з 84 хворих основної групи і у 4 (4,7 %) з 85 хворих контрольної групи (відмінності статистично невірогідні (Р = 0,532 за критерієм χ2)). В основній групі при мобілізації прямої кишки з пухлиною в 4 (4,8 %) випадках спостерігалася перфорація пухлини або кишки, в одному випадку (1,2 %) — перфорація піхви і в одного хворого зареєстрована тимчасова зупинка дихання і кровообігу, через що було вжито реанімаційних заходів.
Післяопераційні ускладнення в основній групі виникли у 17 (20,2 %) хворих і у 29 (34,1 %) — контрольної групи (табл. 1).
Найбільш частими були гнійно-септичні ускладнення, що виявлені у 8 (9,5 %) хворих основної групи (у трьох хворих — гематома малого таза, що нагноїлася, у трьох — нагноєння післяопераційної рани і у двох — кишкова нориця) та у 16 (18,8 %) хворих контрольної групи (у 7 — нагноєння післяопераційної рани і у 9 — нагноєння рани промежини). В основній групі соматичні ускладнення виявлено у 3 (3,6 %) хворих (нижньочасточкова пневмонія; тромбоемболія легеневих артерій і гостре порушення мозкового кровообігу — по одному випадку) і у 6 хворих (7,1 %) контрольної групи (в трьох випадках — інфаркт міокарда; гостра печінково-ниркова недостатність, плеврит і тромбофлебіт підшкірних вен — по одному випадку).
Решта ускладнень зустрічалися значно рідше, проте необхідно відзначити розвиток у 3 (3,6 %) хворих основної групи некрозу низведеної кишки, а в контрольній групі у 2 (2,4 %) хворих — кишкової непрохідності. В цілому спостерігалася виражена тенденція до зниження загального числа ускладнень (P = 0,057 у відповідності з точним критерієм Фішера) та частоти окремих ускладнень (P = 0,092 за критерієм χ2) в основній групі порівняно з контрольною.
Післяопераційна летальність в основній групі становила 1,2 % (помер один хворий внаслідок тромбоемболії легеневих артерій), у контрольній групі — 8,2 % (померло 7 хворих: 3 хворі — через інфаркт міокарда, 2 пацієнти — внаслідок кровотечі з судин малого таза, один — у результаті післяопераційної кишкової непрохідності та один — через нирково-печінкову недостатність та набряк головного мозку). Відмінності між групами статистично вірогідні (Р = 0,033 за точним критерієм Фішера).
Віддалені результати вивчено у 143 виписаних хворих, у тому числі у 73 хворих основної групи й у 70 хворих контрольної групи (18 пацієнтів вибули із спостереження, і результати їх лікування невідомі) (табл. 2). Встановлено, що однорічна виживаність в основній групі становила 91,8 %, у контрольній — 87,1 %; трирічна — 67,1 % і 67,1 % відповідно; п’ятирічна — 52,1 і 51,4 % відповідно. Тобто спостерігається незначна тенденція до збільшення даних показників, однак відмінності статистично невірогідні (Р > 0,05 за точним критерієм Фішера).
Крім цього, проведено аналіз показників якості життя за шкалою SF-36 (табл. 3).
Фізичний компонент здоров’я, що являє собою сумарну оцінку фізичного функціонування, рольового функціонування, обумовленого фізичним станом, інтенсивність болю, і загальний стан здоров’я були вірогідно вищими у хворих, які перенесли ЧАР ПК, порівняно з хворими, яким виконані ЧПЕ ПК: 47,23 ± 5,88 бала і 39,49 ± 3,70 бала, відповідно (Р < 0,001). Лише у чотирьох хворих (16 %), які перенесли ЧАР ПК, фізичний компонент здоров’я був меншим за 40 балів, у той час як у групі пацієнтів, які перенесли ЧПЕ ПК, таких хворих було 16 (53 %).
Також вірогідно вищим у групі хворих, які перенесли ЧАР ПК, був і психологічний компонент здоров’я, що являє собою сумарну оцінку психічного здоров’я, рольового функціонування, обумовленого емоційним станом, соціального функціонування і життєвої активності: 47,04 ± 6,81 бала і 41,60 ±3,82 бала (Р < 0,001). Психологічний компонент здоров’я був меншим за 40 балів у 5 (25 %) хворих, які перенесли ЧАР ПК, і у 12 (40 %) хворих, які перенесли ЧПЕ ПК.
Висновки
Таким чином, аналіз безпосередніх і віддалених результатів сфінктерозберігаючих операцій при аденокарциномах анального каналу не виявив суттєвих відмінностей у частоті інтра- і післяопераційних ускладнень, одно-, три- та п’ятирічної виживаності хворих. Післяопераційна летальність була нижчою на 7 % при виконанні ЧАР порівняно з ЧПЕ прямої кишки. Необхідно також відзначити, що якість життя пацієнтів після проведення ЧАР вища, ніж у хворих із колостомою. Вищевикладене свідчить про доцільність виконання сфінктерозберігаючих операцій у хворих з аденокарциномою анального каналу.
Список литературы
1. Мельников О.Р. Диагностика, клиника и лечение рака анального канала // Практическая онкология. — 2002. — Т. 3, № 2. — С. 136-144.
2. A twenty-year experience with adenocarcinoma of the anal canal / G.J. Chang, R.J. Gonzalez, J.M. Skibber [et al.] // Dis. Colon. Rectum. — 2009. — Vol. 52. — P. 1375-1380.
3. Adenocarcinoma of the anal canal — a systematic review / S. Anwar, H. Welbourn, J. Hill, D. Sebag-Montefiore // Colorectal Dis. — 2013. — Vol. 15(12). — P. 1481-1488.
4. Chemoradiation for adenocarcinoma of the anus / M. Papagikos, C.H. Crane, J. Skibber [et al.] // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. — 2003. — Vol. 55. — P. 669-678.
5. Garrett K. Anal neoplasms / K. Garrett, M.F. Kalady // Surg. Clin. North Am. — 2010. — Vol. 90(1). — P. 147-161.
6. Leonard D. Neoplasms of Anal Canal and Perianal Skin / D. Leonard, D. Beddy, E.J. Dozois // Clin. Colon. Rectal. Surg. — 2011. — Vol. 24(1). — P. 54-63.
7. Malignancies of the anal canal / I. Lintzeris, X. Agrogianni, P. Prigouris [et al.] // Tech. Coloproctol. — 2011. — Vol. 15, Suppl. 1. — S87-89.
8. National Cancer Institute. SEER Stat Fact Sheets: Anal Cancer. http://seer.cancer.gov/statfacts/html/anus.html
9. Primary adenocarcinoma of the anus treated with combined modality therapy / K.P. Beal, D. Wong, J.G. Guillem [et al.] // Dis. Colon. Rectum. — 2003. — Vol. 46. — P. 1320-1324.
10. Shia J. An Update on Tumors of the Anal Canal. / Jinru Shia // Archives of Pathology & Laboratory Medicine. — 2010. — Vol. 134, № 11. — P. 1601-1611.
11. The epidemiology of anal cancer / A.E. Grulich, I.M. Poynten, D.A. Machalek [et al.] // Sex Health. — 2012. — Vol. 9(6). — P. 504-508.
/32.jpg)
/32_2.jpg)
/33.jpg)