Мобильная версия

Украинский журнал хирургии 1-2 (28-29) 2015

Эффективность лечения холодовой травмы локальным отрицательным давлением

Авторы: Самойленко Г.Е., Андреев О.В. - Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького, г. Красный Лиман, Украина

Рубрики: Хирургия

Разделы: Клинические исследования

Цель работы: оценить эффективность локального применения отрицательного давления
(VAC-терапии) при отморожениях и улучшить результаты лечения больных с холодовой травмой конечностей за счет комбинации с ранним хирургическим воздействием. Материал и методы. Под наблюдением находились 147 больных с холодовой травмой в возрасте от 16 до 79 лет (в среднем 44,0 ± 1,2 года), среди которых было 87 % мужчин и 13 % женщин. VAC-терапия (основная группа, VAC+) была применена у 29 больных, a у 118 лечение проводили без отрицательного давления (контрольная группа, VAC–). Результаты. Использование VAC-терапии как составляющей раннего хирургического лечения отморожений является эффективным мероприятием уже с первых суток после холодовой травмы и позволяет максимально сохранить ткани конечности, уменьшить объем некрэктомий и снизить число ампутаций при глубоких отморожениях, причем патогенетическая направленность декомпрессии тканей в реактивном периоде определяется улучшением микроциркуляции, предупреждением тромбообразования и вторичной инфекции, диктует необходимость использования VAC+ в случаях выполнения дермопластики и ограничивает назначение отрицательного давления при ампутациях стоп, а прогностическими критериями в отношении дальнейших лечебных мероприятий являются исходные показатели анатомической тяжести отморожений конечностей, С-реактивного протеина и активности креатинкиназы в сыворотке крови. Установлено более тяжелое течение патологического процесса в основной группе, о чем свидетельствуют достоверно большие изменения 19 исходных клинико-лабораторных и инструментальных показателей из 31. Пациенты с VAC+ и VAC– не различались между собой лишь по минутному объему крови, вегетативному индексу и периферическому сосудистому сопротивлению, показателям времени рекальцификации, эндотелиальной функции сосудов и физико-химическим адсорбционно-реологическим параметрам сыворотки. Выводы. Результаты лечебных мероприятий с использованием VAC-терапии при холодовой травме тесно связаны с клинико-лабораторным течением патологического процесса, а выделенные прогностические критерии позволят повысить качество медицинской технологии оказания помощи таким больным.

Мета роботи: оцінити ефективність локального застосування негативного тиску (VAC-терапії) при відмороженнях та поліпшити результати лікування хворих із холодовою травмою кінцівок за рахунок комбінації з раннім хірургічним втручанням. Матеріал і методи. Під наглядом перебувало 147 хворих із холодовою травмою віком від 16 до 79 років (в середньому 44,0 ± 1,2 року), серед яких було 87 % чоловіків і 13 % жінок. Застосування VAC-терапії (основна група, VAC+) було виконано 29 хворим, a 118 лікування проводили без негативного тиску (контрольна група, VAC–). Результати. Використання VAC-терапії як складової раннього хірургічного лікування відморожень є ефективним засобом вже з першої доби після холодової травми і дозволяє максимально зберегти тканини кінцівки, зменшити обсяг некректомій і знизити кількість ампутацій при глибоких відмороженнях, причому патогенетична спрямованість декомпресії тканин в реактивному періоді визначається поліпшенням мікроциркуляції, запобіганням тромбоутворенню і вторинній інфекції, диктує необхідність використання VAC+ у випадках виконання дермопластики й обмежує призначення негативного тиску в разі ампутації ступень, а прогностичним критерієм щодо подальших лікувальних заходів є початкові показники анатомічної тяжкості відмороження кінцівок, С-реактивного протеїну й активності креатинкінази в сироватці крові. Встановлено більш тяжкий перебіг патологічного процесу в основній групі, про що свідчать вірогідні зміни 19 початкових клініко-лабораторних та інструментальних показників з 31. Пацієнти з VAC+ і VAC– не відрізнялися між собою лише за хвилинним об’ємом крові, вегетативним індексом і периферійним судинним опором, показниками часу рекальцифікації, ендотеліальної функції судин й фізико-хімічними параметрами адсорбційно-реологічних властивостей сироватки. Висновки. Результати лікувальних заходів з використанням VAC-терапії при холодовій травмі тісно пов’язані з клініко-лабораторним перебігом патологічного процесу, а виділені прогностичні критерії дозволять підвищити якість медичної технології надання допомоги таким хворим.

Objective: to evaluate the effectiveness of topical application of negative pressure (VAC-therapy) for frostbites and to improve treatment outcomes in patients with cold injury to the extremities due to a combination with early surgical exposure. Material and methods. The study included 147 patients with cold injury aged 16 to 79 years (mean age 44.0 ± 1.2 years), among whom there were 87 % of men and 13 % of women. Application of VAC-therapy (study group, VAC+) was performed in 29 patients, and 118 subjects underwent treatment without negative pressure (control group, VAC–). Results. Using the VAC-therapy as a component of early surgical treatment of frostbites is an effective measure from the first days after a cold injury and allows to preserve maximally the tissues of the limbs, to reduce the volume of necrectomy and to decrease the number of amputations in deep frostbites, at that, pathogenetic orientation of tissue decompression in the reactive period is determined by the improvement of microcirculation, prevention of thrombosis and secondary infection, necessitates the use of VAC+ in the case of dermoplasty and limits the administration of negative pressure in foot amputation, and prognostic criteria for further treatment measures are baseline parameters of anatomic severity of frostbite of extremities, C-reactive protein and creatine kinase activity in the blood serum. There has been detected a more severe course of the pathological process in the study group, as evidenced by the significantly large changes in 19 initial clinical-laboratory and instrumental indicators out of 31. Patients with VAC+ and VAC– did not differ only in minute volume of the blood, vegetative index and peripheral vascular resistance, indicators of recalcification time, vascular endothelial function, physical and chemical adsorption and rheological parameters of the blood serum. Conclusions. The results of therapeutic interventions using VAC-therapy in cold injury are closely related to the clinical and laboratory course of the pathological process, and the selected prognostic criteria will improve the quality of medical technology to assist these patients.

Ключевые слова

травма, холод, отморожения, лечение, отрицательное давление.

травма, холод, відмороження, лікування, негативний тиск.

injury, cold, frostbites, treatment, negative pressure.

Статья опубликована на с. 45-50

Введение

Проблемы надежного прогнозирования дальнейшего течения отморожений и эффективности лечебных мероприятий относятся к актуальным в хирургической практике [1, 4, 13]. Отморожения наносят немалый медико-социальный ущерб из-за неподъемных финансовых затрат на лечение холодовой травмы, высокого уровня стойких потерь трудоспособности и относительно частых потерь конечностей [10, 11]. Лечение криотравмы вызывает значительные трудности и зачастую становится неэффективным [10, 12]. Вместе с тем внедрение новых методов оперативных вмешательств и консервативной терапии отморожений позволило существенно сократить число случаев ампутаций конечностей [15, 17].

В лечении холодовой травмы широко используется метод гипербарической оксигенации [3, 5, 16], при этом даже существуют специальные портативные камеры для лечения больных с отморожениями [2]. Гипербарическая кислородная терапия криотравмы сочетается с тромболитическими методами лечения, которые обладают взаимопотенцирующим эффектом [7]. Нужно подчеркнуть, что без дополнительных лечебных мероприятий изолированное применение кислорода под давлением у больных с отморожениями малоэффективно [9].

В последние годы путем локального воздействия на ткани при травматических раневых процессах стало осуществляться использование аппаратов отрицательного давления (VAC-Negative Pressure) [6, 14], но у больных с отморожениями эффективность такого метода пока не изучена [8].

Цель работы: оценить эффективность VAC-терапии отморожений и улучшить результаты лечения больных с холодовой травмой конечностей за счет раннего хирургического воздействия в комплексе с локальным применением отрицательного давления.

Материал и методы исследования

Под наблюдением находились 147 больных с холодовой травмой в возрасте от 16 до 79 лет (в среднем 43,60 ± 1,21 года), среди которых было 87 % мужчин и 13 % женщин соответственно, в возрасте 43,70 ± 1,25 и 42,80 ± 4,28 года. Интегральная степень тяжести холодовой травмы (Ω) составила 3,30 ± 0,401 ± 0,033 отн.ед.; ее определяли по формуле:

Ω = ln × (a2 + b2 + 2c + d),

где ln — десятичный логарифм, a — максимальная степень отморожения, b — распространенность площади поражения сегментов тела, c — дистально-проксимальная распространенность поражения конечностей, d — анатомическая тяжесть поражения.

Среди больных с применением VAC-терапии (VAC+) мужчин было 26 (90 %), a в случаях VAC — 102 (86 %). Также обе группы пострадавших достоверно не различались между собой по числу развившейся после травмы пневмонии, что составило соответственно 14 и 11 % от количества обследованных лиц. Вместе с тем в группе с использованием отрицательного давления вдвое больше было пациентов, поступавших в стационар в состоянии алкогольного опьянения (соответственно 62 и 31 %; χ2 = 9,98, р = 0,002).

Результаты лечебных мероприятий оценивали по 4-балльной системе: 1 балл — высокая ампутация конечности, 2 балла — умеренная ампутация конечности, 3 балла — ампутация пальцев, 4 балла — полное сохранение анатомической функции. Интегральную эффективность лечения (Ξ, отн.ед.) определяли по формуле:

Ξ = (Q × [(S1 – S2) : S] × 100) : J,

где Q — количество баллов по результатам лечения, S — относительная площадь приживления трансплантата, S1 — первичная величина площади трансплантата, S2 — площадь трансплантата через неделю после трансплантации, J — обратный логарифм (1/ln) количества дней пребывания в стационаре.

Для оценки состояния периферического кровотока и микроциркуляции у пострадавших с холодовой травмой использовали ультразвуковую допплерографию (аппарат Logidop-4-Kranzbuhler, Германия) и лазерную допплеровскую флоуметрию (ЛАКК-02-Лазма, Россия). С помощью иммуноферментного анализа (ридер PR2100-Sanofi diagnostic pasteur, Франция) изучали параметры эндотелиальной функции сосудов (эндотелина-1, тромбоксана-A2, простациклина), с применением компьютерного тензиометра PAT2-Sinterface (Германия) определяли поверхностные показатели сыворотки крови — вязкость, упругость, натяжение, релаксацию и модуль вязкоэластичности. Используя биохимические анализаторы BS200 (Китай) и Olympus-AU640 (Япония), в сыворотке крови исследовали уровни общего белка, альбуминов, С-реактивного протеина, фибриногена, креатинина, мочевины, протромбинового индекса, времени рекальцификации, толерантности плазмы к гепарину и активности креатинкиназы. Интегральную степень изменения лабораторных показателей (Ψ) определяли по формуле:

где М1 — конкретный показатель у больного, М2 — средний показатель у больных, SD — стандартное отклонение показателя. Измененным значением считали Ψ > 2 отн.ед.

Статистическая обработка полученных результатов исследований проведена с помощью компьютерного вариационного, непараметрического, корреляционного и однофакторного (ANOVA) дисперсионного анализа (программы Microsoft Excel и Statistica Stat Soft, США). Оценивали средние значения (M), их стандартные ошибки (m), стандартные отклонения (SD), коэффициенты корреляции (r), дисперсии (D), Стьюдента (t), Мак-Немара — Фишера (χ2) и достоверность статистических показателей (р).

Результаты и обсуждение

Больных группы VAC+ подразделили на 3 подгруппы: 1-ю (19 пораженных конечностей) составили лица, получавшие в остром периоде холодовой травмы стандартное медикаментозное лечение (антиагреганты, антикоагулянты, спазмолитики, вазопростан, тивортин, солкосерил, инфузии реополиглюкина, глюкозо-новокаиновой смеси, новокаиновые блокады и пр.) и консервативное лечение ран. Пациентам 2-й подгруппы (21 пораженная конечность) дополнительно произведены декомпрессионные некротомические разрезы (рис. 1, 2).

В 3-ю подгруппу вошли пациенты (18 конечностей), которым после некротомии на раны накладывали изолирующие повязки для использования аппарата VAC-терапии «Агат-Днепр» (Украина) путем наложения серебросодержащей полиуретановой губки непосредственно на операционную зону, накрывая некротомические разрезы сетчатой повязкой Grassolind (Hartmann, Германия). Замену повязок проводили каждые 2 суток. Использовали рекомендуемый стандарт постоянного отрицательного давления 75–125 мм рт.ст. в течение 2–14 суток (в среднем 7,10 ± 0,68 суток).

В комплекс лечебных мероприятий входило также ультрафиолетовое облучение крови (5–7 сеансов) аппаратом «Изольда» (Россия) для усиления противовоспалительного и ангиоспастического эффектов. Местно применяли влажно-высыхающие повязки с раствором диметилсульфоксида в разведении 1 : 6, оказывающего местноанестезирующее, противовоспалительное, антисептическое и фибринолитическое действие для предупреждения процессов тромбозирования в сосудах микроциркуляторного русла. Раны после хирургической обработки пузырей закрывали лиофилизированными кожными ксенодермоимплантатами.

По данным лазерной допплерофлоурометрии выявлено уменьшение показателей микроциркуляции при увеличении явлений венозной недостаточности. Так, в случаях негативного развития микроциркуляторных нарушений отмечено угнетение критерия вариации с 41 до 14 % (по сравнению с контрольными значениями). При вейвлет-анализе пробы с постоянным режимом использования VAC+ обнаружен гиперемический гемодинамический тип реакции системы микроциркуляции, хотя он сопровождался большим уровнем застойных явлений, чем при импульсном режиме.

Депрессия показателей кровотока оказалась ниже базового уровня, когда отрицательное давление приближалась к 300 мм рт.ст., а увеличение тока крови фиксировали при значениях давлений между 125 и 300 мм рт.ст. Таким образом, параметры 125 мм рт.ст. были выбраны в качестве минимального значения постоянного давления. Уровень базального кровотока увеличивался, но оставался ближе к исходному после 5–7 минут постоянного отрицательного давления 125 мм рт.ст., а при импульсном режиме реакция была от второй до пятой минуты.

Переменный вакуум определяет значение кровотока выше базовой линии в наиболее оптимальном режиме, но тем не менее с клинической точки зрения прерывистый цикл давления имеет ряд недостатков, делает его трудноподдерживаемым, усложняет контроль вакуумного уплотнения и может привести к ложной интерпретации получаемых данных. Кроме того, с началом каждого цикла отрицательного давления нарастание компрессии губки на поверхность раны вызывает болезненность.

Темп роста грануляций при VAC-воздействии на раны при положительном течении локального отморожения имел достоверное (р = 0,007) отражение ангиогенеза и достижение более быстрой пролиферации клеток. По сравнению с ранами под обычными повязками увеличение темпов формирования грануляций после некрэктомии составило соответственно 1/5 и 1/10 для импульсного и постоянного режимов.

Количественное бактериологическое исследование продемонстрировало уменьшение числа микробных тел ниже 105 в 1 грамме ткани на 4–5-й день VAC+ (р = 0,016). В ранах контралатеральных контрольных участков конечностей такое число микробных тел достигалось лишь к 11-м суткам. Один из возможных механизмов очищения ран при использовании VAC+ состоит в том, что с увеличением оттока и регрессии периферического отека улучшаются процессы микроциркуляции, что позволяет избежать бактериальной контаминации.

Из 55 конечностей с отморожениями III–IV степени благодаря активной тактике лечения в первые сутки после холодовой травмы 53 % не потребовали усечения. На 1/3 от числа конечностей после формирования зоны демаркации произведены экономные некрэктомии, позволившие сохранить функцию. Использование после декомпрессионной некротомии аппарата VAC-терапии привело к значительному уменьшению зоны вторичного некроза тканей, сокращению сроков формирования демаркации с 18,0 ± 2,3 суток до 8,0 ± 2,7 (t = 2,83, p = 0,022), что сказалось на сроках лечения (пребывание в стационаре составило 18,0 ± 3,9 дня против 28,0 ± 3,5 дня во 2-й подгруппе и 34,0 ± 7,8 в 1-й).

По данным выполненного дисперсионного анализа VAC-терапия влияет на эффективность лечебных мероприятий (D = 3,94, p = 0,010), причем в группе VAC+ результаты были хуже (χ2 = 63,42, p < 0,001) (рис. 3).

Вместе с тем такое заключение не совсем корректно, поскольку установлено более тяжелое течение патологического процесса в основной группе, о чем свидетельствуют достоверно большие изменения 19 из 31 исходных клинико-лабораторных и инструментальных показателей. Пациенты с VAC+ и VAC– не различались между собой лишь по минутному объему крови, вегетативному индексу и периферическому сосудистому сопротивлению, показателям времени рекальцификации, эндотелиальной функции сосудов и физико-химическим адсорбционно-реологическим параметрам сыворотки.

Как свидетельствуют результаты теста ANOVA, Ξ VAC-терапии зависит от анатомической тяжести поражения конечностей (WA) (D = 8,08, p = 0,001), индекса пульсации (D = 3,26, p = 0,044), уровней в крови С-реактивного протеина (D = 9,72, p < 0,001), креатинкиназы (D = 15,90, p < 0,001) и эндотелина-1 (D = 3,38, p = 0,040), а по данным корреляционного анализа, существуют прямые соотношения Ξ с распространенностью криопоражения по площади (r = + 0,524, p = 0,018) и уровнем поверхностного натяжения крови (r = +0,448, p = 0,048), а обратные — с WA (r = –0,545, p = 0,013), критерием микроциркуляции (r = –0,472, p = 0,036), модулем вязкоэластичности сыворотки (r = –0,492, p = 0,028), концентрацией С-реактивного протеина (r = –0,501, p = 0,025) и активностью креатинкиназы (r = –0,743, p < 0,001). С учетом выполненной статистической обработки полученных результатов сделан вывод, имеющий практическую направленность: прогнозпозитивными критериями эффективности VAC-терапии у больных с холодовой травмой могут быть значения WA < 2,8 oтн.eд., С-реактивного протеина < 3,3 мг/л и креатинкиназы < 130 Ед/л (< M-SD больных).

Необходимо отметить, что на фоне VAC-терапии оперативное лечение отморожений проведено в 21 (72 %) случае, тогда как в контрольной группе — в 50 (42 %; χ2 = 8,41, р = 0,004). Если в группе с VAC+ в среднем на одного пострадавшего от криотравмы выполнено 3,30 ± 0,26 хирургической операции, то в случаях VAC — 2,20 ± 0,15 (t = 3,86, p < 0,001). По количеству видов оперативных вмешательств обе группы не различались между собой (2,00 ± 0,15 и 1,70 ± 0,11 соответственно; t = 1,69, p = 0,095).

В основной группе в 2 раза чаще выполняли ампутацию пальцев ног (χ2 = 4,41, p = 0,036), в 4,9 раза — ампутацию стоп (χ2 = 9,10, p = 0,003) и в 5 раз — дермопластику (χ2 = 18,19, p < 0,001), что показал анализ непараметрической статистики Мак-Немара — Фишера. По результатам дисперсионного анализа, на эффективность VAC-терапии влияют выполненные дермопластика (D = 5,14, p = 0,003) и ампутация стоп (D = 4,85, p = 0,004), но первый вид оперативного вмешательства улучшает результаты VAC+, а второй — ухудшает. Можно сделать вывод, что дермопластика является методом выбора при VAC-терапии, тогда как использование VAC+ можно поставить под сомнение в случаях планируемой ампутации стоп.

Выводы

1. Применение VAC-терапии как составляющей раннего хирургического лечения отморожений является эффективным мероприятием уже с первых суток после холодовой травмы и позволяет максимально сохранить ткани конечности, уменьшить объем некрэктомий и снизить число ампутаций при глубоких отморожениях.

2. Патогенетическая направленность декомпрессии тканей в реактивном периоде отморожений определяется улучшением микроциркуляции, предупреждением тромбообразования и вторичной инфекции.

3. Диктуется необходимость использования VAC+ в случаях выполнения дермопластики, а ограничивает назначение больным отрицательного давления планируемая ампутация стоп.

4. Прогностическими критериями в отношении дальнейших лечебных мероприятий являются исходные показатели WA, С-реактивного протеина и активности креатинкиназы в сыворотке крови.

Список литературы

1. Banzon T.M. Frostbite and chilblains in upton sinclair's the jungle / T.M. Banzon, S.A. Norton // JAMA Dermatol. — 2015. — Vol. 151, № 4. — P. 421-426.

2. Cauchy E. Portable hyperbaric chamber and management of hypothermia and frostbite: an evident utilization / E. Cauchy, S. Leal, M.A. Magnan, H. Nespoulet // High. Alt. Med. Biol. — 2014. — Vol. 15, № 1. — P. 95-96.

3. Dwivedi D.A. Successful treatment of frostbite with hyperbaric oxygen treatment / D.A. Dwivedi, S. Alasinga, S. Singhal [et al.] // Indian J. Occup. Environ Med. — 2015. — Vol. 19, № 2. — P. 121-122.

4. Ezquerra-Herrando L. Amputation level after frostbite: role of bone scan. A case report / L. Ezquerra-Herrando, E. Corella-Abenia, J.M. Zamora-Rodriguez [et al.] // Cir. — 2013. — Vol. 81, № 4. — P. 353-356.

5. Finderle Z. Delayed treatment of frostbite injury with hyperbaric oxygen therapy: a case report / Z. Finderle, K. Cankar // Aviat. Space Environ Med. — 2012. — Vol. 73, № 4. – P. 392-394.

6. Gage M. J. Uses of negative pressure wound therapy in orthopedic trauma / M.J. Gage, R.S. Yoon, K.A. Egol, F.A. Liporace // Orthop. Clin. North Am. — 2015. — Vol. 46, № 2. — P. 227-234.

7. Higdon B. Deep frostbite treated with hyperbaric oxygen and thrombolytic therapies / B. Higdon, L. Youngman, M. Regehr, A. Chiou // Wounds. — 2015. — Vol. 27, № 8. — P. 215-223.

8. Hiza E.A. Effect of a dedicated orthopaedic advanced practice provider in a level i trauma center: analysis of length of stay and cost / E.A. Hiza, M.B. Gottschalk, E. Umpierrez [et al.] // J. Orthop. Trauma. — 2015. — Vol. 29, № 7. — P. 225-230.

9. Kemper T.C. Frostbite of both first digits of the foot treated with delayed hyperbaric oxygen: a case report and review of literature / T.C. Kemper, V.M. de Jong, H.A. Anema [et al.] // Undersea Hyperb. Med. — 2014. — Vol. 41, № 1. — P. 65-70.

10. McIntosh S.E. Wilderness medical society practice guidelines for the prevention and treatment of frostbite: 2014 update / S.E. McIntosh, M. Opacic, L. Freer [et al.] // Wilderness. Environ Med. — 2014. — Vol. 25, № 4. — P. 43-54.

11. Nygaard R.M. The Hennepin score: Quantification of frostbite management efficacy / R.M. Nygaard, A.B. Whitley, R.M. Fey, A.I. Wagner // J. Burn. Care. Res. — 2015. — Vol. 3, № 11. — P. 150-156.

12. Petrone P. In brief: Hypothermia / P. Petrone, J.A. Asensio, C.P. Marini // Curr. Probl. Surg. — 2014. — Vol. 51, № 10. — P. 414-415.

13. Roussel L.O. Tweens feel the burn: «salt and ice challenge» burns / L.O. Roussel, D.E. Bell // Int. J. Adolesc. Med. Health. — 2015. — Vol. 22, № 4. — P. 141-147.

14. Sporns P.B. Acute tonsillar cerebellar herniation in a patient with traumatic dural tear and VAC therapy after complex trauma / P.B. Sporns, S. Zimmer, U. Hanning [et al.] // Spine J. — 2015. — Vol. 15, № 7. — P. 13-16.

15. Taves J. Reducing amputation rates after severe frostbite / J. Taves, T. Satre // Am. Fam. Physician. — 2015. — Vol. 92, № 8. — P. 716-726.

16. Taylor M. What are the ethical issues in treating a patient with bilateral leg gangrene incapable of consenting to amputation secondary to psychiatric illness? / M. Taylor, D. McKay, M. Eid [et al.] // Clin. Orthop. Relat. Res. — 2015. — Vol. 473, № 12. — P. 3998-4003.

17. Woo E.K. Proposed treatment protocol for frostbite: a retrospective analysis of 17 cases based on a 3-year single-institution experience / E.K. Woo, J.W. Lee, G.H. Hur [et al.] // Arch. Plast. Surg. — 2013. — Vol. 40, № 5. — P. 510-516.