Мобильная версия

Украинский журнал хирургии 1-2 (28-29) 2015

Осложнения лапароскопической герниопластики

Авторы: Сивожелезов А.В., Сыкал Н.А., Чугай В.В., Колесник В.П. - Харьковский национальный медицинский университет МЗ Украины, г. Харьков, Украина

Рубрики: Хирургия

Разделы: Клинические исследования

Проблема ефективного лікування черевних гриж нині актуальна через поширеність цієї патології серед осіб працездатного віку і досить високий відсоток ускладнень, рецидивів та летальності. Використання лапароскопічної техніки дозволяє значно знизити післяопераційні ускладнення й втрату працездатності.
Мета: аналіз результатів оперативного лікування черевних гриж за допомогою лапароскопічних методів.
За період з 2011 по 2015 р. герніоалопластика виконана в 1546 хворих. З інтраопераційних ускладнень найчастіше зустрічалися кровотечі, гематоми пахової області, невралгії й парестезії, плечелопатковий больовий синдром, підшкірна емфізема.
Переваги лапароскопічної герніопластики перед традиційними методами — це можливість огляду черевної порожнини, одночасне закриття трансплантатом усіх слабких місць передньої черевної стінки, зниження терміну перебування хворого в стаціонарі.

Проблема эффективного лечения грыж живота в настоящее время актуальна из-за распространенности этой патологии среди лиц трудоспособного возраста и достаточно высокого процента осложнений, рецидивов и летальности. Использование лапароскопической техники позволяет значительно снизить послеоперационные осложнения и потерю трудоспособности. Цель: анализ результатов оперативного лечения грыж живота при помощи лапароскопических методов.
За период 2011–2015 гг. герниоаллопластика выполнена у 1546 больных. Из интраоперационных осложнений чаще всего встретились кровотечения, гематомы паховой области, невралгии и парестезии, плечелопаточный болевой синдром, подкожная эмфизема.
Достоинства лапароскопической герниопластики по сравнению с традиционными методами — это возможность осмотра брюшной полости, одновременное закрытие трансплантатом всех слабых мест передней брюшной стенки, сокращение срока пребывания больного в стационаре.

Solving the problem of effective treatment for abdominal hernias is currently relevant because of the prevalence of this disease among people of working age, and quite a high percentage of complications, relapse and mortality. The improvement in hernia surgery is due to the minimally invasive laparoscopic technique. Using laparoscopic techniques can significantly reduce postoperative complications and disability. However, this method is not perfect and has a number of specific complications.
Objective: to study the impact of various methods of laparoscopic plasty using mesh implants on the results of abdominal hernia repair in clinical investigation.
Materials and methods. During the period from 2011 to 2015, hernia repair with mesh was performed in 1,546 patients aged 19–84 years with abdominal hernia. For the purpose of the survey, we used ultrasound investigation and computer diagnostics of abdominal cavity. We applied several methods of «first shot». In all cases of adhesions in abdominal cavity, it is desirable to use either the optical trocar, or Hassan technique. The choice of method for laparoscopic plastic surgery depended on the location and size of the hernia ring. In cases of inguinal hernia, we performed transabdominal preperitoneal repair, in cases of incisional and umbilical hernias — intraperitoneal onlay mesh procedure. For the implantation of mesh implants, we used Ultrapro (Ethicon) and Parieten Light (Covidien) with its fixation by Protak stapler, as well as self-fixating ProGrip (Covidien) and restoration of the peritoneum with suturing. 20 patients underwent simultaneous operations on the abdominal organs.
Results and Discussion. Our findings suggest that using laparoscopic repair in the surgical treatment of abdominal hernias is an effective alternative to open operations. Of the intraoperative complications, we often registered bleeding (trocar injuries, damage of inferior epigastric vessels in all cases occurred in patients with obesity), bruising groin, neuralgia and paresthesia, frozen shoulder pain, subcutaneous emphysema. We consider it essential to conduct a thorough hemostasis, even with little intensity and duration of bleeding. Hemostasis is achieved in all cases laparoscopically — by stitching or coagulation. In the immediate postoperative period, seroma was observed, which was liquidated conservatively by punctures. The average length of inpatient treatment was 2.4 days and ranged from 12 hours to 4 days.
Conclusions. Experience in the use of laparoscopic repair in the surgical treatment of abdominal hernias showed that it is an effective alternative to traditional operations. The advantages of laparoscopic hernia repair over traditional methods — it is possible to inspect the abdominal cavity, the simultaneous closure by the graft of all the weaknesses of the anterior abdominal wall, reducing the duration of hospital stay. Surgeries using laparoscopic techniques are effective, pathogenetically justified in recurrent inguinal hernias and ventral hernias of medium size, whereas the large and giant hernias indicated for open technique.

Ключевые слова

черевні грижі, оперативні втручання, лапароскопічна герніопластика, сітчастий імплантат, ускладнення.

грыжи, хирургические вмешательства, лапароскопическая герниопластика, сетчатый имплантат, осложнения.

abdominal hernia, surgical interventions, laparoscopic hernioplasty, mesh implant, complications.

Статтю опубліковано на с. 61-63

Актуальність проблеми

Проблема хірургічного лікування черевних гриж залишається досить актуальною через високу частоту рецидивів, особливо при операціях з приводу післяопераційних рецидивних гриж. При цьому вони можуть становити, за даними деяких авторів, понад 50 %, особливо це стосується автопластичних методів [1, 2, 7]. З появою сучасних алопластичних матеріалів з’явилася можливість знизити число рецидивів. Однак традиційні техніки супроводжуються досить значним травмуванням м’яких тканин, що призводить до виражених больових відчуттів протягом найближчого післяопераційного періоду та втрати працездатності на строк до 1,5–2 міс. Нові перспективи в хірургії гриж відкриває лапароскопічна техніка, що дозволяє уникнути багатьох недоліків традиційної хірургії [3, 4].

У той же час до негативних особливостей лапароскопічних операцій відносять необхідність загальної анестезії та напруженого карбоперитонеуму, ймовірність пошкодження внутрішніх органів, технічні складності при наявності спайкового процесу, післяопераційні невралгії й парестезії, розвиток гематом і скупчення серозної рідини, тривалий період освоєння методики, дорожнечу обладнання та витратних матеріалів тощо [3, 7]. Позитивними сторонами вважають малу травматичність, можливість виконання герніопластики й симультанних втручань з одного доступу, меншу частоту ранової інфекції [2, 6].

Мета: аналіз результатів оперативного лікування черевних гриж за допомогою лапароскопічних методів.

Матеріал і методи

За період 2011–2015 рр. герніоалопластику виконано 1546 хворим, у тому числі 943 (61 %) пацієнтам з паховими грижами (у 237 з них — із рецидивними) і 603 (39 %) — з вентральними (у тому числі післяопераційними) грижами, з яких у 278 осіб вони були великими, а в 90 — гігантськими. У 131 хворого вони були рецидивними, у 92 спостерігались двобічні грижі, у 33 з них — рецидивні. Вік хворих коливався від 18 до 84 років.

Для визначення форми й розмірів грижових воріт використовували ультразвукове дослідження (УЗД) та комп’ютерну томографію (КТ). Застосування цих методів, особливо актуальне у хворих із грижами, що не вправляються, дозволяло перед операцією вибрати тип і розмір сітки, а також визначитися з найбільш оптимальним способом її розташування.

Накладення пневмоперитонеуму в умовах безумовної наявності спайкового процесу в черевній порожнині рекомендується проводити після УЗД-сканування у місці мінімально вираженого спайкоутворення й на максимально можливій відстані від грижового мішка. Ми використовуємо кілька методик «першого вколу». Стандартна процедура з використанням голки Вереша виконана в пацієнтів з прогнозованим слабким розвитком спайкового процесу, підтвердженим даними УЗД, КТ. У всіх інших випадках бажано використовувати або оптичний троакар, або методику Хасана.

Вибір методу лапароскопічної пластики залежав від локалізації та розміру грижових воріт. При пахових грижах застосовували трансабдомінальну преперитонеальную пластику (ТАРР) — 86 пацієнтів, з них 12 — з рецидивними грижами після пластики за Liechtenstein і 14 — з двосторонніми. Для імплантації використовували сітчасті протези Ultrapro (Ethicon) і Parieten Light (Сovidien) розміром 15 × 10 см з його фіксацією герніостеплером Protak, а також сітку, що самофіксується, Progreep (Covidien) розміром 15 × 9 см та відновлення очеревини ендошвом. У 5 хворих ТАРР виконано одночасно з лапароскопічною холецистектомією.

Для виконання лапароскопічних операцій у 29 пацієнтів з вентральними грижами (пупкові, білої лінії й серединні післяопераційні) використовували метод, що полягав у інтраперитонеальному розташуванні (IPOM) композитного ендопротеза з шаром, що не розсмоктується, і його фіксації трансапоневротичними швами й герніостеплером. Показаннями до застосування цієї методики були серединні грижі середніх розмірів (W2–3). Важливо відзначити, що ми використовували протез, який повністю закривав грижовий дефект, відступаючи на 5–8 см по всьому периметру.

Поряд із втручанням з приводу грижі 20 хворих потребували усунення супутніх захворювань органів черевної порожнини: було здійснено розсічення спайок при хронічній непрохідності кишечника в 3 пацієнтів, холецистектомія — у 14, ампутація матки — у 3 хворих.

У післяопераційному періоді проводилася профілактика місцевих запальних ускладнень і легеневих та тромбоемболічних ускладнень за загальноприйнятими методиками. У всіх хворих з великими й гігантськими грижами застосовувалася компресійна білизна, яка значною мірою зменшує больовий синдром і знижує навантаження на швах м’яких тканин черевної стінки, що дає можливість давати їм активне навантаження із першої доби після операції. Для зниження явищ набряку тканин у місці втручання нами використовується метод магнітотерапії з першого дня після операції.

Результати та обговорення

З інтраопераційних ускладнень найчастіше зустрілися кровотечі (4). У 5 хворих у ранньому післяопераційному періоді після ТАРР відзначені преперитонеальні гематоми, що було діагностовано при УЗД і ліквідовано пункційними втручаннями. Середня тривалість стаціонарного лікування становила 2,4 доби й коливалася від 12 годин до 4 діб.

Найбільші технічні труднощі виникали при пошкодженні нижніх епігастральних судин. Відзначено 1 кровотечу з троакарної рани, в 3 випадках — при розтині парієтальної очеревини і роботі степлером. У середньому крововтрата становила 147,3 мл. Гемостаз у всіх випадках досягнуто лапароскопічно — прошиванням або коагуляцією. Пошкодження нижніх епігастральних судин у всіх випадках відбулося в пацієнтів з ожирінням I–III ступеня. Вважаємо обов’язковим проведення ретельного гемостазу навіть при незначній за інтенсивністю та тривалістю кровотечі. Це необхідно у зв’язку з тим, що після проведення десуфляції в кінці операції дрібні пошкоджені судини можуть деякий час кровоточити знову, будучи причиною розвитку післяопераційної гематоми.

З ускладнень, пов’язаних із використанням карбоперитонеуму, відзначали розвиток підшкірної емфіземи у 2 пацієнтів.

У післяопераційному періоді найбільш часто зустрічалися гематоми пахової ділянки (4), невралгії (2) і парестезії (5), плечелопатковий больовий синдром (4).

При використанні методики IPOM інтраопераційних ускладнень не було. У найближчому післяопераційному періоді спостерігали сероми (6), які було ліквідовано консервативно.

Висновки

Досвід застосування алопластики в хірургічному лікуванні черевних гриж показав, що вона є ефективною альтернативою традиційним операціям і дає можливість закриття великих дефектів черевної стінки різноманітними способами, у тому числі й за ненатяжною технологією, що значною мірою зменшує ймовірність розвитку післяопераційних ускладнень та рецидивів складних гриж.

Необхідно відзначити специфічні властивості лапароскопічної герніоалопластики порівняно з традиційними — можливість огляду черевної порожнини, одночасне закриття трансплантатом усіх слабких місць передньої черевної стінки.

Оперативні втручання з використанням лапароскопічної техніки ефективні, патогенетично обґрунтовані при рецидивних пахових і вентральних грижах середніх розмірів, тоді як при великих і гігантських грижах показані відкриті методики.

Список литературы

1. Белов И.Н., Лебедев Р.В. Раневые осложнения после грыжесечений с применением аллотрансплантата и без него // Неотложная и специализированная хирургическая помощь. Первый конгресс московских хирургов, Москва, 2005: Тез. докл. — М.: ГЕОС, 2005. — С. 246-247.

2. Грубник В.В., Лосев А.А., Баязитов Н.Р., Пар–фентьев Р.С. Современные методы лечения брюшных грыж. — К.: Здоровье, 2001. — 280 с.

3. Іоффе О.Ю. Клініко-експериментальне обґрунтування інтраабдомінальної пластики з приводу пупко–вих гриж / О.Ю. Іоффе, І.М. Швець, Т.В. Тарасюк та ін. // Клінічна хірургія. — 2015. — № 4. — С. 37-40.

4. Пришвин А.П., Майстренко Н.А., Сингаевский С.Б. Оптимизация методики лапароскопической гернио–пластики // Вест. хир. — 2003. — Т. 162, № 6. — С. 71-75.

5. Рутенбург Г.М. Эндовидеохирургия в лечении паховых и бедренных грыж // Избранные лекции по эндовидеохирургии / Под ред. акад. В.Д. Федорова. — СПб.: ООО «Фирма «КОСТА», 2004. — 216 с.

6. Rosenberg J. Feasibility and outcome after laparoscopic ventral hernia repair using Proceed mesh / J. Rosenberg, J. Burcharth // Hernia. — 2008. — Vol. 12. — P. 453-456.

7. Yilmaz B. The search for ideal hernia repair; mesh materials and types / B. Yilmaz, A. Ilker // Intern. J. Surg. — 2012. — Vol. 10. — Р. 317-321.