Мобильная версия

Журнал «» 1 (45) 2016

Динамика состояния упруго-эластичных свойств артерий у больных с артериальной гипертензией и синдромом обструктивного апноэ сна

Авторы: Крушинская Н.А., Сиренко Ю.Н.
ГУ «ННЦ «Институт кардиологии им. акад. Н.Д. Стражеско» НАМН Украины, г. Киев

Рубрики: Кардиология

Разделы: Клинические исследования

У статті проаналізовано в динаміці стан пружно-еластичних властивостей артерій у хворих з артеріальною гіпертензією (АГ) та синдромом обструктивного апное сну (СОАС) в середньому через 9 місяців спостереження на фоні прийому стандартної антигіпертензивної терапії. Мета дослідження: оцінити зміни показників пружно-еластичних властивостей артерій у хворих з АГ та СОАС в динаміці на фоні прийому стандартної медикаментозної антигіпертензивної терапії. Матеріали та методи. У дослідження було включено 36 хворих на АГ та СОАС і 19 хворих на АГ (група контролю), середній вік — 51,55 ± 2,44 року. Хворим проводилась оцінка денної сонливості методом опитування за Epworth Sleepiness Scale, сомнологічне дослідження за допомогою портативного монітора, ехокардіографія, добове моніторування артеріального тиску, визначення центрального артеріального тиску (ЦАТ) та пружно-еластичних властивостей артерій методом апланаційної тонометрії. Результати. В результаті дослідження встановлено, що хворі з АГ та СОАС мають достовірно вищу (11,26 ± 0,45 м/с при СОАС проти 9,99 ± 0,42 м/с без СОАС, p < 0,05) швидкість поширення пульсової хвилі по артеріях еластичного типу (ШППХе) та достовірно вищий ЦАТ (139,61 ± 4,14 мм рт.ст. при СОАС проти 125,68 ± 3,83 мм рт.ст. без СОАС, р < 0,05). При повторному дослідженні виявлено достовірне підвищення ШППХе у хворих із СОАС на 1,72 м/с порівняно з вихідними показниками (12,98 ± 0,55 м/с проти 11,26 м/с, р < 0,02) та на 3,27 м/с порівняно з групою контролю (12,98 ± 0,55 м/с проти 9,71 ± 0,56 м/с, р < 0,0001), а також достовірне підвищення швидкості поширення пульсової хвилі по артеріях м’язового типу на 1,26 м/с порівняно із групою контролю (9,51 ± 0,39 м/с проти 8,25 ± 0,35 м/с, р < 0,05). Висновки. Зроблено висновки про негативний вплив СОАС на показники еластичності артерій. Встановлено, що прийом стандартної антигіпертензивної терапії не запобігає прогресуванню артеріальної жорсткості у хворих з АГ та СОАС при відсутності специфічної терапії порушень дихання під час сну.

В статье проанализировано в динамике состояние упруго-эластичных свойств артерий у больных с артериальной гипертензией (АГ) и синдромом обструктивного апноэ сна (СОАС) в среднем через 9 месяцев наблюдения на фоне приема стандартной антигипертензивной терапии. Цель исследования: оценить изменения показателей упруго-эластичных свойств артерий у больных с АГ и СОАС в динамике на фоне приема стандартной медикаментозной антигипертензивной терапии. Материалы и методы. В исследование было включено 36 больных с АГ и СОАС и 19 больных с АГ (группа контроля), средний возраст — 51,55 ± 2,44 года. Больным проводилась оценка дневной сонливости методом опроса по Epworth Sleepiness Scale, сомнологическое исследование с помощью портативного монитора, эхокардиография, суточное мониторирование артериального давления, определение центрального артериального давления (ЦАД) и упруго-эластичных свойств артерий методом аппланационной тонометрии. Результаты. В результате исследования установлено, что больные с АГ и СОАС имеют достоверно более высокую (11,26 ± 0,45 м/с при СОАС против 9,99 ± 0,42 м/с без СОАС, p < 0,05) скорость распространения пульсовой волны по артериям эластичного типа (СРПВэ) и достоверно повышенное ЦАД (139,61 ± 4,14 мм рт.ст. при СОАС против 125,68 ± ± 3,83 мм рт.ст. без СОАС, р < 0,05). При повторном исследовании выявлено достоверное повышение СРПВэ у больных
с СОАС на 1,72 м/с по сравнению с исходными показателями (12,98 ± 0,55 м/с против 11,26 м/с, р < 0,02) и на 3,27 м/с по сравнению с группой контроля (12,98 ± 0,55 м/с против 9,71 ± 0,56 м/с, р < 0,0001), а также достоверное повышение скорости распространения пульсовой волны по артериям мышечного типа на 1,26 м/с по сравнению с группой конт-
роля (9,51 ± 0,39 м/с против 8,25 ± 0,35 м/с, р < 0,05). Выводы. Сделаны выводы о негативном влиянии СОАС на показатели эластичности артерий. Установлено, что прием стандартной антигипертензивной терапии не предупреждает прогрессирования артериальной жесткости у больных с АГ и СОАС при отсутствии специфической терапии нарушений дыхания во время сна.

There were analyzed arterial stiffness in patients with arterial hypertension (AH) and obstructive sleep apnea (OSA) against of standard antihypertensive treatment during in average 9 months. The aim of the study: to assess conditions of arterial compliance and stiffness in patients with AH and OSA against of standard antihypertensive treatment. Materials and methods. Thirty six hypertensive patients with OSA and nineteen hypertensive patients without OSA (51.55 ± 2.44) were enrolled into the study. The daily sleepiness was assessed by Epworth Sleepiness Scale; there were performed unattended somnograpy by dual-channel portable monitor device, echocardiography, daily blood pressure monitoring, central blood pressure (CBP) estimation and arterial stiffness with applanation tonometry. Results. The results of the study demonstrated that the persons with OSA had significantly higher pulse wave velocity PWVcf (11.26 ± 0.45 m/s vs 9.99 ± 0.42 m/s without OSA, p < 0.05) and central arterial pressure (139.61 ± 4.14 mm Hg vs 125.68 ± 3.83 mm Hg without OSA, р < 0.05). After 9 months of antihypertensive treatment there were 1.72 m/s higher levels of PWVcf in comparison with initial level (12.98 ± 0.55 m/s vs 11.26 m/s, р < 0.02) and 3,27 m/s higher in comparison with the control group (12.98 ± 0.55 m/s versus 9.71 ± 0.56 m/s, р < 0.0001) as well as the PWVcr was significantly 1.26 m/s higher than in the control group (9.51 ± 0.39 m/s vs 8.25 ± 0.35 m/s, p < 0.05). Conclusion. There was concluded about negative impact of OSA on arterial stiffness in patients and standard antihypertensive treatment did not prevent progression of arterial stiffness in patients with AH and OSA without specific treatment of OSA.

Ключевые слова

синдром обструктивного апное сну, артеріальна гіпертензія, артеріальна жорсткість, швидкість поширення пульсової хвилі, сатурація, індекс десатурацій, антигіпертензивна терапія.

синдром обструктивного апноэ сна, артериальная гипертензия, артериальная жесткость, скорость распространения пульсовой волны, сатурация, индекс десатураций, антигипертензивная терапия.

obstructive sleep apnea, arterial hypertension, arterial stiffness, pulse wave velocity, saturation, desaturation index, antihypertensive treatment.

Статтю опубліковано на с. 37-44

Обґрунтування

Синдром обструктивного апное сну (СОАС) — стан, що характеризується наявністю хропіння, періодичним спадінням верхніх дихальних шляхів на рівні глотки і припиненням легеневої вентиляції при збережених дихальних зусиллях, зниженням рівня кисню крові, значною фрагментацією сну і надлишковою денною сонливістю.

У результаті ряду досліджень встановлено, що СОАС значно впливає на розвиток серцево-судинної захворюваності та смертності [25], а індекс апное-гіпопное (АНІ) є незалежним предиктором серцево-судинних подій, зокрема у пацієнтів середнього віку із СОАС [31]. При частоті епізодів апное 20 та більше на 1 годину різко підвищується ризик смерті, найбільше в осіб віком понад 50 років. Серцево-судинними подіями спричинено 71 % смертельних випадків серед таких пацієнтів [44].

Ряд робіт вказують на зв’язок СОАС та артеріальної гіпертензії (АГ) [32, 50]. Поєднання СОАС та АГ є дуже частим: більше ніж 50 % хворих на СОАС мають АГ [38], і принаймні 30 % хворих на АГ мають СОАС, часто недіагностований [18, 47]. У дослідженні Р. Lavie було показано, що кожен епізод апное за 1 годину сну приблизно на 1 % збільшує ризик розвитку АГ [19]. Причинний зв’язок між СОАС та АГ було підтверджено в експериментальних дослідженнях на тваринній моделі, в яких вплив інтермітуючої гіпоксії або інтермітуючої оклюзії дихальних шляхів, подібної до тяжкого СОАС, спричинював підвищення артеріального тиску (АТ) не лише в період впливу, а і в нормоксичному спокійному стані [6, 11].

Специфічою ознакою АГ при СОАС є діастолічна гіпертензія, особливо в денний час [2], підвищена варіабельність АТ впродовж сну [12] та нічна гіпертензія (відсутність нічного зниження АТ або його підвищення вночі) [35, 40].

Дані I.Z. Ben-Dov та ін., що були отримані при обстеженні більше ніж 4000 осіб, свідчать про вищий рівень смертності від усіх причин в осіб із недостатнім нічним зниженням АТ (відношення риску (HR) 1,30; 95% довірчий інтервал (ДІ) 1,00–1,69) або відсутністю такого зниження (HR 1,96; 95% ДІ 1,43–2,96) [4]. З іншого боку, встановлено, що лікування СОАС допомагає знизити АТ у гіпертензивних пацієнтів [8, 16, 33].

Механізмами, через які СОАС може сприяти розвитку системної АГ, зокрема у хворих з ожирінням, є активація симпатичної нервової системи, підвищення рівня лептину крові, інсулінорезистентність, підвищення рівнів ангіотензину ІІ та альдостерону, оксидативний та запальний стрес, ендотеліальна дисфункція та артеріальна жорсткість [46]. Так, у ряді проведених досліджень продемонстровано, що хворі із СОАС мають підвищену артеріальну жорсткість, ендотеліальну дисфункцію та ранні ознаки атеросклерозу [2, 7, 9, 22, 34, 37, 39], що дозволило зробити висновки про вплив СОАС на розвиток судинних хвороб. Але деякі з цих досліджень виключали хворих із серцево-судинними та цереброваскулярними хворобами, АГ, цукровим діабетом, гіперліпідемією або тяжким ожирінням [9, 34], і тому є непоказовими щодо звичайної популяції хворих із СОАС в рутинній клінічній практиці.

Мета дослідження: оцінити зміни показників пружно-еластичних властивостей артерій у хворих з АГ та СОАС в динаміці на фоні прийому стандартної медикаментозної антигіпертензивної терапії.

Матеріали і методи

Обстеження проводилось хворим на АГ, у яких мала місце підозра на наявність СОАС, а саме — ожиріння, скарги на хропіння, денну сонливість, вказівки родичів на епізоди зупинок дихання уві сні; а також без них — група контролю.

У дослідження включали пацієнтів із діагностованою АГ І–ІІІ ст. віком 20–80 років.

Критерії виключення:

— вік менше ніж 20 та понад 80 років;

— симптоматична АГ;

— синдром нічного апное центрального характеру;

— патологія верхніх дихальних шляхів;

— хронічна серцева недостатність ≥ ІІА стадії;

— гостре порушення мозкового кровообігу або інфаркт міокарда, перенесені < 3 місяців тому;

— декомпенсований цукровий діабет;

— постійна або персистуюча фібриляція передсердь;

— швидкість клубочкової фільтрації < 30 мл/хв;

— психічні розлади, залежності.

У дослідження було включено 55 пацієнтів: жінки — 11 (20 %), чоловіки — 44 (80 %). Середній вік становив 51,55 ± 2,44 року. Середній АТ — 142,34 ± 6,45/90,17 ± 4,04 мм рт.ст.

Хворих було розподілено на 2 групи:

— 1-ша група (група контролю) — хворі з АГ без порушень дихання під час сну, які отримували стандартну антигіпертензивну терапію, — 19 пацієнтів. До групи контролю увійшли пацієнти, які відповідали критеріям включення та яким при сомнологічному дослідженні було виключено діагноз СОАС (АНІ < 5/годину);

— 2-га група — хворі з легким СОАС та хворі з СОАС середнього та тяжкого ступеня, які відмовились або мали протипоказання до СРАР-терапії та отримували стандартну антигіпертензивну терапію, — 36 пацієнтів.

Оцінка денної сонливості, згідно з протоколом дослідження, здійснювалась методом опитування за Epworth Sleepiness Scale. Загальна кількість балів оцінювалась залежно від відповідей за балами: 0 — ніколи не засну; 1 — низька ймовірність заснути; 2 — середня ймовірність заснути; 3 — висока ймовірність заснути. Імовірність наявності СОАС залежно від результатів тестування пацієнтів за цією шкалою оцінювалась таким чином: відсутність СОАС — 8,0 ± 3,5 бала; СОАС легкого ступеня тяжкості — 11,0 ± 4,2 бала; СОАС середнього ступеня тяжкості — 13,0 ± 4,7 бала; СОАС тяжкого ступеня — 16,2 ± 3,3 бала [1].

Діагностика СОАС, згідно з протоколом дослідження, здійснювалась за допомогою приладу SOMNOcheck micro (Weinmаnn, Німеччина), з використанням індексу апное/гіпопное (apnea-hypopnea index — AHI) або індексу респіраторних розладів (respiratory disturbance index — RDI). Автоматично, за допомогою програмного забезпечення апарата, розраховувались індекси центральних та обструктивних респіраторних подій. СОАС діагностували при АНІ > 5 подій/годину [10]. Усім пацієнтам із СОАС середнього та тяжкого ступенів було рекомендовано проведення полісомнографії для підбору режиму СРАР-терапії.

Визначення пружно-еластичних властивостей артерій, згідно з протоколом дослідження, здійснювалось методом апланаційної тонометрії за допомогою приладу SphygmoCor (AtCor, Medical Pty Ltd., Австралія), з’єднаного з персональним комп’ютером. Дослідження проводилось за рекомендованою методикою, з автоматичним розрахунком швидкості поширення пульсової хвилі (ШППХ) по артеріях еластичного та м’язового типу, індексу аугментації (Aix) [42].

Пацієнтам проводилось ехокардіографічне дослідження за допомогою ультразвукового діагностичного апарата Imagic Agile (Kontron Medical, Франція). Ультразвукове дослідження серця, згідно з протоколом дослідження, виконувалось в М- та В-режимі за стандартним протоколом [17]. Визначались розмір лівого передсердя, кінцево-діастолічний (КДР) та кінцево-систолічний розміри лівого шлуночка (ЛШ), фракція викиду ЛШ. Маса міокарда лівого шлуночка (ММЛШ) розраховувалась за формулою Американського товариства ехокардіографії (American Society of Echocardiography) [17]:

ММЛШ (г) = 0,8 (1,04 [(КДР + ТЗС + ТМШП)3 – (КДР)3]) + 0,6 г, де ММЛШ (г) — маса міокарда лівого шлуночка, КДР — кінцево-діастолічний розмір (см); ТЗС — товщина задньої стінки лівого шлуночка (см); ТМШП — товщина міжшлуночкової перегородки (см); 1,04 — розрахунковий коефіцієнт; 0,8 — розрахунковий коефіцієнт.

Індекс маси міокарда лівого шлуночка (ІММЛШ) вираховувався за формулою:

ІММЛШ (г/м2) = ММЛШ / площа поверхні тіла.

Ехокардіографічні критерії гіпертрофії лівого шлуночка: ІММЛШ для чоловіків — > 115 г/м2, для жінок — > 95 г/м2 [24].

Добове моніторування АТ, згідно з протоколом дослідження, здійснювалось за допомогою приладу «АВРМ-04» (Meditech, Угорщина) за стандартною методикою [30]. Критеріями АГ вважали 24-годинний САТ ≥ 130 мм рт.ст. та/або 24-годинний ДАТ ≥ 80 мм рт.ст.

Обробка даних проводилась на персональному комп’ютері в системі Windows Office та SPSS. Дані наведені у вигляді M ± m. Достовірність різниці визначали при значенні р < 0,05.

Результати

Характеристики груп пацієнтів наведено у табл. 1.

Пацієнти обох груп достовірно не відрізнялись за віком, вихідними показниками офісного і середньодобового АТ та кількістю антигіпертензивних препаратів. Слід зазначити, що хворі як групи контролю, так і групи СОАС мали надмірну масу тіла (31,38 ± 1,27 г/м2 та 33,24 ± 1,29 г/м2 відповідно, р > 0,2), що може сприяти розвитку СОАС у хворих на АГ групи контролю, підвищуючи їх серцево-судинний ризик, та сприяти збільшенню тяжкості СОАС при його наявності при відсутності заходів з модифікації способу життя.

Результати обстеження пацієнтів на початку дослідження наведено у табл. 2.

При аналізі показників, отриманих під час первинного обстеження пацієнтів, було виявлено достовірне підвищення ШППХе у хворих з АГ та СОАС порівняно з групою контролю (11,26 ± 0,45 м/с при СОАС проти 9,99 ± 0,42 м/с без СОАС, p < 0,05) та достовірне підвищення ЦАТ на 13,93 мм рт.ст. у хворих із АГ та СОАС порівняно з групою контролю (139,61 ± 4,14 мм рт.ст. при СОАС проти 125,68 ± 3,83 мм рт.ст. без СОАС, p < 0,05). У хворих з АГ та СОАС виявлено тенденцію до підвищення індексу аугментації (19,83 ± 1,88 при СОАС проти 17,36 ± 2,35 у групі контролю, p > 0,2) та ІММЛШ (117,94 ± 7,87г/м2 при СОАС проти 107,46 ± 6,54 г/м2 у групі контролю, p > 0,2), але невелике число хворих у групах порівняння не дозволило різниці досягти рівня достовірності. Встановлено, що хворі з АГ та СОАС мають достовірно нижчий (на 5,51 %) показник мінімальної сатурації (78,49 ± 2,20 % при СОАС проти 84,00 ± 1,13 % у групі контролю, р < 0,05) при тотожних значеннях середньої сатурації, та достовірно більші значення індексу десатурацій (14,85 ± 3,50 подій/год при СОАС проти 2,23 ± 0,41 подій/год у групі контролю, р < 0,005) і максимальної тривалості пауз (33,98 ± 3,85 с при СОАС проти 20,27 ± 1,48 с без СОАС, р < 0,005). При цьому відсоток часу хропіння уві сні у хворих із СОАС хоч і був більшим, проте достовірно не відрізнявся між обома групами (21,02 ± 3,83 % при СОАС проти 13,99 ± 4,54 % без СОАС, р > 0,2).

При повторному визначенні офісного АТ через 9 місяців було виявлено зниження офісного АТ в обох групах. У групі контролю: САТ — на 8,16 мм рт.ст. (р > 0,2) та ДАТ — на 5,58 мм рт.ст. (р > 0,2); у групі СОАС: САТ — на 14,26 мм рт.ст. (р < 0,2) та ДАТ — на 4,43 мм рт.ст. (р > 0,2). Слід зауважити, що ефективність антигіпертензивної терапії в обох групах виявилась недостатньою, оскільки не було досягнуто цільових цифр АТ (140,95 ± 5,24/89,74 ± 3,61 мм рт.ст. у групі контролю та 142,60 ± 9,07/92,07 ± 4,08 мм рт.ст. у групі СОАС).

При повторному обстеженні пацієнтів у середньому через 9 місяців спостереження було виявлено достовірне підвищення ШППХ по артеріях еластичного типу у хворих із СОАС порівняно з вихідними показниками (12,98 ± 0,55 м/с проти 11,26 м/с, р < 0,02) та порівняно з групою контролю (12,98 ± 0,55 м/с із СОАС проти 9,71 ± 0,56 м/с без СОАС, р < 0,0001) та достовірне підвищення ШППХ по артеріях м’язового типу порівняно з групою контролю (9,51 ± 0,39 м/с проти 8,25 ± 0,35 м/с, р < 0,05).

Результати, отримані при повторному обстеженні пацієнтів, наведено в табл. 3.

На рис. 1 та 2 зображено динаміку ШППХ по артеріях еластичного (рис. 1) та м’язового (рис. 2) типів через 9 місяців спостереження.

Таким чином, різниця у величині ШППХе досягла 1,72 м/с порівняно з вихідним рівнем та 3,27 м/с — порівняно з контрольною групою. Різниця у величині ШППХм порівняно з контрольною групою досягла 1,26 м/с.

Обговорення

Еластичність артерій відображає здатність центральних артерій (великих артерій еластичного типу), таких як аорта та сонні артерії, розширюватись та звужуватись впродовж серцевого циклу. Ця буферна здатність потрібна для зменшення амплітуди коливань АТ та кровотоку в системі мікроциркуляції, запобігаючи передачі надмірної пульсової енергії до органів-мішеней [28].

Артеріальна жорсткість є наслідком таких структурних змін судинної стінки, як фіброз, некроз посмугованих м’язових клітин, руйнування еластичних волокон, проникнення макромолекул в судинну стінку та її кальцифікації [27, 48].

Одним із головних патофізіологічних механізмів, через які СОАС спричинює активацію симпатичної нервової системи та пошкодження судин, є інтермітуючі гіпоксії, дія яких реалізується через каротидні барорецептори. Спричинене повторними гіпоксіями вивільнення вазоактивних і трофічних речовин (ренін, норадреналін, тромбоксан А2, ендотелін, фактори запалення) з паралельним зменшенням продукції нітриту азоту призводить до підвищення вазоконстрикторної реактивності та жорсткості артеріальної стінки [41]. При цьому в ряді експериментальних досліджень було показано, що додавання інтермітуючої гіперкапнії не призводило до збільшення гіпертензивного ефекту [21] та експериментальні моделі з використанням повторних пробуджень від сну з гіпоксією не призводили до підвищення АТ [3].

У нашому дослідженні було виявлено, що у хворих з АГ та СОАС достовірно вищим був індекс десатурацій (14,85 ± 3,50 подій/год при СОАС проти 2,23 ± 0,41 подій/год без СОАС, р < 0,005), який є показником інтермітуючої гіпоксії, що відбувається під час сну та визначається при сомнологічному дослідженні. При цьому у хворих із СОАС достовірно нижчим був показник мінімальної сатурації (78,49 ± 2,20 % при СОАС проти 84,00 ± 1,13% без СОАС, р < 0,05) при тотожних значеннях середньої сатурації в обох групах завдяки відновленню рівня SpO2 після припинення паузи та поновлення прохідності дихальних шляхів.

Дані літератури вказують на те, що підвищена артеріальна жорсткість асоціюється з підвищеним ризиком серецево-судинних захворювань і серцево-судинних подій [20, 48] та може бути їх предиктором [5, 45].

Підвищена артеріальна жорсткість є важливим показником нездоров’я артерій та асоціюється із атеросклерозом судин різних басейнів [43] і системним субклінічним ураженням органів-мішеней (серце, мозок, нирки, сітківка) [13, 29], яке є попередником майбутніх клінічних подій, таких як інфаркт міокарда, інсульт, серцева недостатність [36].

Так, у ряді досліджень встановлено, що підвищення артеріальної жорсткості передує наступному підвищенню АТ з розвитком АГ [14] та гіпертрофії лівого шлуночка, яка розвивається в результаті підвищення тиску після навантаження з боку периферійних артерій. І навпаки, регресія гіпертрофії лівого шлуночка при медикаментозному лікуванні асоціюється зі зменшенням артеріальної жорсткості [26].

Отже, артеріальна жорсткість — це показник, що допомагає виявляти судинну дисфункцію ще до клінічної маніфестації ураження органів-мішеней, тому її рання діагностика дозволить запобігти клінічному пошкодженню органів-мішеней завдяки модифікації факторів серцево-судинного ризику. На сьогодні розлади дихання під час сну розглядають у числі факторів ризику серцево-судинних захворювань, що модифікуються, і їх лікування є найпростішим шляхом до зниження серцево-судинного ризику у таких пацієнтів.

Наявність достовірно вищих показників ШППХе у хворих з АГ та СОАС свідчить про вищий серцево-судинний ризик хворих із СОАС порівняно з хворими без СОАС. І самої лише антигіпертензивної терапії недостатньо для корекції порушень еластичності артерій та, відповідно, серцево-судинного ризику хворих з АГ та СОАС при відсутності специфічного лікування порушень дихання під час сну.

У досліженні A.Y. Litvin та ін., в яке були включені 44 пацієнти з АГ ІІ–ІІІ ст. та тяжким СОАС (АНІ більше 30/год), у 94 % пацієнтів було виявлено показник ШППХе понад норму (> 12 м/с). У результаті дослідження було відзначено покращення показників еластичності артерій при досягненні цільових цифр АТ на фоні медикаментозної терапії з додатковим позитивним впливом ефективної СРАР при відсутності впливу плацебо СРАР на ці показники [23].

На відміну від дослідження A.Y. Litvin та ін. в нашому дослідженні хворі самостійно продовжували амбулаторний прийом АГП, і їм не проводили корекції антигіпертензивної терапії впродовж періоду між обстеженнями. Лікування відбувалось у режимі реального життя. При повторному визначенні офісного АТ через 9 місяців було виявлено, що ефективність антигіпертензивної терапії в обох групах була недостатньою, оскільки не було досягнуто цільових цифр АТ в обох групах (140,95 ± 5,24/89,74 ± 3,61 мм рт.ст. у групі контролю та 142,60 ± 9,07/92,07 ± 4,08 мм рт.ст. у групі СОАС).

Таким чином, хворі з АГ та СОАС мали достовірно гірші вихідні показники еластичності артерій, та спостерігалось прогресуюче їх погіршення впродовж періоду спостереження, на відміну від групи контролю, в якій не відбулось погіршення показників еластичності артерій навіть при недостатній ефективності антигіпертензивної терапії. Оскільки достовірного зниження офісного САТ та ДАТ на момент повторного обстеження хворих не відбулось, а групи були тотожними за іншими показниками, можна вважати, що погіршення показників еластичності артерій пов’язане із несприятливим впливом на судини порушень дихання під час сну в групі АГ та СОАС.

Також можна зробити висновки, що прийом антигіпертензивної терапії навіть при недостатній ефективності контролю АТ запобігає прогресуванню жорсткості артерій, спричиненої АГ, та є неефективним при наявності порушень дихання уві сні та відсутності їх специфічного лікування. Збереження підвищених показників артеріальної жорсткості у хворих з АГ та СОАС на фоні прийому АГП свідчить про те, що вони залишаються в групі підвищеного серцево-судинного ризику, незважаючи на проведення антигіпертензивної терапії, та потребують більш активної корекції факторів ризику.

За результатами дослідження розладів дихання Wiscounsin Sleep Cohort встановлено, що головними чинниками, що сприяють прогресуванню захворювання, є ожиріння, похилий вік та наявність хропіння [49].

Обмеження дослідження: наше дослідження проводилось в одному центрі, що певною мірою може обмежувати ступінь достовірності отриманих результатів. Діагноз СОАС встановлювали за допомогою портативного апарата і лише у сумнівних випадках використовували полісомнографію.

Висновки

1. Сомнологічне дослідження за допомогою портативного приладу є інформативним і доступним методом скринінгової діагностики порушень дихання під час сну у кардіологічних хворих.

2. Пацієнти з АГ та СОАС початково мають достовірно гірші (на 1,27 м/с) показники еластичності артерій еластичного типу порівняно з групою контролю, що свідчить про високий серцево-судинний ризик таких хворих.

3. Наявність нелікованого СОАС сприяє прогресуванню артеріальної жорсткості у хворих з АГ, незважаючи на прийом антигіпертензивної терапії.

4. Ефективність контролю АТ хворими з АГ в амбулаторних умовах є недостатньою.

5. Діагностика СОАС як поширеного модифікованого фактора серцево-судинного ризику є необхідним та важливим методом у веденні хворих із АГ.

Список литературы

1. Настанова та клінічний протокол надання медичної допомоги «Артеріальна гіпертензія», затверджений Наказом МОЗ № 384 від 24.05.2012. — К., 2012. — 108 с.

2. Baguet J.-P., Hammer L., Levy P., Pierre H. et al. Night-time and diastolic hypertension are common and underestimated conditions in newly diagnosed apnoeic patients. // Journal of Hypertension. — 2005. — Vol. 23. — P. 521-527.

3. Bao G., Metreveli N., Fletcher E.C. Acute and chronic blood pressure response to recurrent acoustic arousal in rats // Am. J. Hypertens. — 1999. — Vol. 12. — P. 504-510.

4. Ben-Dov I.Z., Kark J.D., Ben-Ishay D. et al. Predictors of all-cause mortality in clinical ambulatory monitoring: unique aspects of blood pressure during sleep // Hypertension. — 2007. — Vol. 49. — P. 1235-1241.

5. Blacher J., Asmar R., Djane S. et al. Aortic pulse wave velocity as a marker of cardiovascular risk in hypertensive patients // Hypertension. — 1999. — Vol. 33 — P. 1111-1117.

6. Brooks D., Horner R.L., Kozar L.F. et al. Obstructive sleep apnea as a cause of systemic hypertension. Evidence from a canine model // J. Clin. Invest. — 1997. — Vol. 99. — P. 106-109.

7. Chung S., Yoon I.Y., Lee C.H. et al. The association of nocturnal hypoxemia with arterial stiffness and endothelial dysfunction in male patients with obstructive sleep apnea syndrome // Respiration. — 2010. — Vol. 79. — P. 363-9.

8. Dhillon S., Chung S.A., Fargher T. et al. Sleep apnea, hypertension, and the continuous positive airway pressure (CPAP) // Am. J. Hypertension. — 2005. — Vol. 18. — P. 594-600.

9. Drager L.F., Bortolotto L.A., Lorenzi M.C. et al. Early signs of atherosclerosis in obstructive sleep apnea // Am. J. Respir. Crit. Care. — 2005. — Vol. 172. — P. 613-618.

10. Epstein L.J., Kristo D., Strollo P.J. et al. Clinical guideline for the evaluation, management and long-term care of obstructive sleep apnea in adults // J. Clin. Sleep Med. — 2009. — Vol. 5. — P. 263-276.

11. Fletcher E.C., Lesske J., Qian W. et al. Repetitive, episodic hypoxia causes diurnal elevation of blood pressure in rats // Hypertension. — 1992. — Vol. 19. — P. 555-561.

12. Hla K.M., Young T.B., Bidwell T. et al. Sleep apnea and hypertension. A population based study // Ann. Intern. Med. — 1994. — Vol. 120. — P. 382-388.

13. Ikonomidis I., Lekakis J., Papadopoulos C. et al. Incremental value of pulse wave velocity in the determination of coronary microcirculatory dysfunction in never-treated patients with essential hypertension // Am. J. Hypertens. — 2008. — Vol. 21(7). — P. 806-813.

14. Kaess B.M., Rong J., Larson M.G. et al. Aortic stiffness, blood pressure progression, and incident hypertension // JAMA. — 2012. — Vol. 308. — P. 875-881.

15. Kuller L.H., Shemanski L., Psaty B.M. et al. Subclinical di-sease as an independent risk factor for cardiovascular disease // Circulation. — 1995. — Vol. 92. — P. 720-726.

16. Lanfranchi P., Somers V.K. Obstructive sleep apnea and vascular disease // Respir. Res. — 2001. — Vol. 2. — P. 315-319.

17. Lang R.M., Bierig M., Devereux R.B. et al. Recommendations for chamber quantification // Eur. J. of Echocardiogr. — 2006. — Vol. 7. — P. 79-108.

18. Lavie P., Ben-Yosef R., Rubin A.E. Prevalence of sleep apnea syndrome among patients with essential hypertension // Am. Heart J. — 1984. — Vol. 108. — P. 373-376.

19. Lavie P., Herer P., Hoffstein V. Obstructive sleep apnea syndrome as a risk factor for hypertension: population study // BMJ. — 2000. — Vol. 320. — P. 479-482.

20. Laurent S., Boutouyrie P., Asmar R. et al. Aortic stiffness is an independent predictor of all-cause and cardiovascular mortality in hypertensive patients // Hypertension. — 2001. — Vol. 37. — P. 1236-41.

21. Lesske J., Fletcher E.C., Bao G. Hypertension caused by chronic intermittent hypoxia-influence of chemoreceptors and sympathetic nervous system // J. Hypertens. — 1997. — Vol. 15. — P. 1593-1603.

22. Levy P., Pepin J.L., Arnaud C. et al. Obstructive sleep apnea and atherosclerosis // Prog. Cardiovasc. Dis. — 2009. — Vol. 51. — P. 400-410.

23. Litvin A.Y., Sukmarova Z.N., Elfimova E.M. et al. Effects of CPAP on «vascular» risk factors in patients with obstructive sleep apnea and arterial hypertension // Vasc. Health Risk Manag. — 2013. — Vol. 9. — P. 229-235.

24. Mancia G., Fagard R., Narkiewicz K. et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) // Journal of Hypertension. — 2013. — Vol. 31. — P. 1281-1357.

25. Marin J.M., Carrizo S.J., Vicente E. et al. Long-term cardiovascular outcomes in men with obstructive sleep apnoea-hypopnoea with or without treatment with continuous positive airway pressure: an observational study // Lancet. — 2005. — Vol. 365. — P. 1046-1053.

26. Masugata Н., Senda S., Inukai M. et al. Association between left ventricular hypertrophy and changes in arterial stiffness during hypertensive treatment // Clin. Exp. Hypertens. — 2014. — Vol. 36. — P. 258-262.

27. Mitchell G.F., Hwang S.J., Vasan R.S. et al. Arterial stiffness and cardiovascular events: the Framingham heart study // Circulation. — 2010. — Vol. 121(4). — P. 505-511.

28. Mitchell G.F., van Buchem M.A., Sigurdsson S. et al. Arterial stiffness, pressure and flow pulsatility and brain structure and function: the Age, Gene/Environment Susceptibility — Reykjavik study // Brain. — 2011. — Vol. 134(Pt. 11). — P. 3398-3407.

29. Mule G., Cottone S., Vadala A., Volpe V. et al. Relationship between albumin excretion rate and aortic stiffness in untreated essential hypertensive patients // J. Intern. Med. — 2004. — Vol. 256(1). — P. 22-29.

30. O’Brien E., Parati G., Stergiou G. et al. European Society of Hypertension position paper on ambulatory blood pressure monito–ring // J. Hypertens. — 2013. — Vol. 31. — P. 1731-1767.

31. Pecker Y., Hedner J., Norum J. et al. Increased incidence of cardiovascular disease in middle-aged men with obstructive sleep apnea: a 7 year follow-up // Am. J. Respir. Crit. Care Med. — 2002. — Vol. 166. — P. 159-165.

32. Peppard P.E., Young T., Palta M. et al. Prospective study of the association between sleep-disordered breathing and hypertension // N. Engl. J. Med. — 2000. — Vol. 342. — P. 1378-1384.

33. Pepperell J.C., Ramdassingh-Dow S., Crosthwaite N. et al. Ambulatory blood pressure after therapeutic and subtherapeutic nasal continuous positive airway pressure for obstructive sleep apnoea: a randomised parallel trial // Lancet. — 2002. — Vol. 359. — P. 204-210.

34. Phillips C., Hedner J., Berend N. et al. Diurnal and obstructive sleep apnea influences on arterial stiffness and central blood pressure in men // Sleep. — 2005. — Vol. 28. — P. 604-609.

35. Portaluppi F., Provini F., Cortelli P. et al. Undiagnosed sleep-disordered among male nondippers with essential hypertension // J. Hypertens. — 1997. — Vol. 15. — P. 227-1233.

36. Psaty B.M., Furberg C.D., Kuller L.H., Bild D.E. et al. Traditional risk factors and subclinical disease measures as predictors of first myocardial infarction in older adults: the Cardiovascular Health Study // Arch. Intern. Med. — 1999. — Vol. 159(12). — P. 1339-1347.

37. Schulz R., Seeger W., Fegbeutel C. et al. Changes in extracranial arteries in obstructive sleep apnea // Eur. Respir. J. — 2005. — Vol. 25. — P. 69-74.

38. Silverberg D.S., Oksenberg A., Iaina A. Sleep-related breathing disorders as a major cause of essential hypertension: fact or fiction? // Curr. Opin. Nephrol. Hypertens. — 1998. — Vol. 7. — P. 353-357.

39. Silvestrini M., Rizzato B., Placidi F. et al. Carotid artery wall thickness in patients with obstructive sleep apnea syndrome // Stroke. — 2002. — Vol. 33. — P. 1782-1785.

40. Somers V.K., Dyken M.E., Clary M.P. et al. Sympathetic neural mechanisms in obstructive sleep apnea // J. Clin. Invest. — 1995. — Vol. 96. — P. 1897-1904.

41. Somers V.K., White D.P., Amin R. et al. Sleep apnea and cardiovascular disease: an American Heart Association/Аmerican College Of Cardiology Foundation Scientific Statement from American heart Association Council for High Blood Pressure Research Professional Educational Committee, Council on Clinical Cardiology, Stroke Council, and Council On Cardiovascular Nursing. In collaboration with with the National Heart, Lung and Blood Institute National Center on Sleep Disorders Research (National Institute of Heart) // Circulation. — 2008. — Vol. 118. — P. 1080-1111.

42. Van Bortel LM., Laurent S., Boutouyrie P. et al. Expert consensus document on the measurement of aortic stiffness in daily practice using carotid-femoral pulse wave velocity // J. Hypertens. — 2012. — Vol. 30. — P. 445-448.

43. Wada T., Kodaira K., Fujishiro K. et al. Correlation of ultrasound-measured common carotid artery stiffness with pathological findings // Arterioscler Thromb. — 1994. — Vol. 14(3). — P. 479-82.

44. Waller P.C., Bhopal R.S. Is snoring a cause of vascular di-sease // Lancet. — 1989. — Vol. 1. — P. 143-146.

45. Weber T., Auer J., O’Rourke M.F. et al. Arterial stiffness, wave reflections and the risk for coronary artery disease // Circulation. — 2004. — Vol. 109. — P. 184-189.

46. Wolk R., Shamsuzzaman A.S., Somers V.K. Obesity, sleep apnea, and hypertension // Hypertension. — 2003. — Vol. 42. — P. 1067-1074.

47. Vardan S., Dunsky M.H., Hill N.E. et al. Systemic systolic hypertension in the elderly: correlation of hemodynamics, plasma volume, renin, aldosterone, urinary metanephrines and response to thiazide therapy // Am. J. Cardiol. — 1986. — Vol. 58. — P. 1030-1034.

48. Vlachopoulos C., Aznaouridis K., Stefanadis C. Prediction of cardiovascular events and all-cause mortality with arterial stiffness: a systematic review and meta-analysis // J. Am. Coll. Cardiol. — 2010. — Vol. 55(13). — P. 1318-1327.

49. Young T., Peppard P.E., Gottlieb D.J. Epidemiology of obstructive sleep apnea: a population health perspective // Am. J. Respir. Crit. Care Med. — 2002. — Vol. 165. — P. 1217-1239.

50. Young T., Peppard P., Palta M. et al. Population-based study of sleep-disordered breathing as a risk factor for hypertension // Archives of Internal Medicine. — 1997. — Vol. 157. — P. 1746-52.