Журнал «Медицина неотложных состояний» 1(14) 2008

Наиболее общим патофизиологическим механизмом, лежащим в основе развития клинических проявлений инфаркта миокарда (ИМ), является уменьшение доставки кислорода вследствие разрыва атеросклеротической бляшки, инициирующего развитие тромбоза и вазоконстрикции [1]. В настоящее время разработана стратегия лечения больных с ИМ, направленная на предупреждение смерти от сердечно-сосудистых заболеваний в госпитальном периоде, эффективность которой патогенетически обоснована и убедительно доказана в ходе выполнения целого ряда многоцентровых исследований [2, 3]. Несмотря на это, при длительном наблюдении установлено, что пациенты, перенесшие ИМ, подвергаются существенному риску смерти и развития рецидивирующих эпизодов ишемии. Данные регистра OASIS показывают, что частота указанных событий наиболее высока на протяжении первых трех месяцев наблюдения, однако риск возникновения смерти, ИМ или инсульта остается высоким, более 7 % в год, в течение, по меньшей мере, двух лет [18]. Таким образом, стратегия ведения больных с ИМ должна быть сконцентрирована не только на острой фазе, но и на последующем лечении, в том числе направлена на модификацию факторов, определяющих дестабилизацию течения заболевания и отдаленный прогноз.

Целью исследования было определение клинико-инструментальных и генетических факторов, влияющих на двухлетний прогноз у больных, перенесших ИМ.

Материалы и методы

Обследовано 120 больных, среди них 76 мужчин (63,3 %), 44 женщины (36,7 %), средний возраст которых составил 52,4 ± 8,1 года. В возрастной группе до 50 лет ИМ был диагностирован у 42 (35 %) больных, от 50 до 60 лет — 57 (47,5 %), от 60 до 69 лет — у 21 (17,5 %) пациента.

В качестве конечных точек рассматривали летальный исход, нестабильную стенокардию и повторный инфаркт миокарда, цереброваскулярные события (ЦВС), потребность в реваскуляризации миокарда.

Оценивали прогностическое значение следующих показателей: возраст, пол, клинико-анамнестические данные пациента, анамнез заболевания, факторы риска, локализацию и глубину ИМ, наличие и характер осложнений в остром периоде, результаты селективной коронаровентрикулографии (СКВГ), ЭхоКГ и нагрузочного теста, показатели липидного обмена и соблюдение рекомендаций по лечению (бета-блокаторы, статины, аспирин, ингибиторы аденозинпревращающего фермента).

Статистическую обработку результатов исследования проводили с использованием непараметрического критерия Манна — Уитни и коэффициента корреляции Спирмена.

Результаты и их обсуждение

При уточнении предикторов летального исхода в течение двухлетнего периода наблюдения (1,8 ± 0,4 года) установлено, что наибольшее значения имеют следующие показатели: типичное течение ИМ с выраженным ангинозным синдромом, уровень активности креатинфосфокиназы (КФК) выше 850 ммоль/л (866,3 ± 329,1 ммоль/л), а также уровень МВ-фракции выше 200 ммоль/л (204,8 ± 22,1 ммоль/л), высокая потребность в наркотических анальгетиках для купирования болевого синдрома (100 %). Летальный исход чаще наблюдался у пациентов с задней локализацией ИМ, с левым типом кровоснабжения и атеросклеротическим поражением (≥ 50 %) в сочетании с гипоплазией по данным селективной коронаровентрикулографии, а также с высоким уровнем общего холестерина (ОХС) более 6,5 ± 0,6 ммоль/л (Р₂ < 0,05). При анализе периода, предшествующего смерти больных, обращает на себя внимание развитие острого коронарного синдрома (ОКС) и повторного ИМ у 100 % обследованных, с высокой потребностью в реваскуляризации миокарда путем АКШ (Р₂ < 0,05). Не менее важными факторами риска для группы пациентов с летальным исходом являются возраст старше 50 лет (52,8 ± 3,2), длительный анамнез ИБС, наличие проявлений системного атеросклеротического поражения (коронарный атеросклероз в сочетании с церебральным и периферическим атеросклерозом), тяжелые пароксизмальные нарушения ритма в остром периоде ИМ, многососудистое поражение коронарных артерий с гемодинамически значимым стенозом (≥ 50 %) по данным СКВГ, повышение уровня холестерина липопротеидов очень низкой плотности (ХС ЛПОНП) более 2 ммоль/л (2,4 ± 0,6), снижение холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) менее 1,0 ммоль/л (1,2 ± 0,2), повышение коэффициента атерогенности более 4,0 ммоль/л (4,5 ± 0,6) (Р₂ < 0,1) (табл. 1).

В течение 1,8 ± 0,4 года у 18 (15 %) больных развился повторный ИМ (табл. 2). С целью выделения предикторов ИМ нами проведен многофакторный анализ с балльной оценкой значимости показателя.

Установлено, что имеется большое количество факторов, увеличивающих риск развития повторного ИМ. Таковыми являются: перенесенные цереброваскулярные события, гипотензия в остром периоде ИМ, острая левожелудочковая недостаточность (ОЛЖН), несбалансированный тип кровоснабжения, выраженное атеросклеротическое поражение коронарных артерий (КА) (≥ 50 %) в сочетании с гипоплазией. Имеет не менее важное значение и фон, на котором развилось острое нарушение коронарного кровоснабжения, выраженные нарушения липидного обмена (ОХС и коэффициент атерогенности), острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) в анамнезе, показатели нагрузочного теста после ИМ, а также приверженность к рекомендуемой терапии после перенесенного ИМ (прием статинов, антитромбоцитарных препаратов, в частности клопидогреля).

Неблагоприятный исход повторного ИМ (смерть) достоверно был связан с наличием ИБС в предынфарктный период, с типичным течением первичного ИМ (длительный болевой синдром свыше полутора часов (91,7 ± 30,5)), с наличием осложнений (пароксизмальных жизнеугрожающих нарушений ритма: желудочковой экстрасистолии (ЖЭ), мерцательной аритмии (МА), фибрилляции желудочков (ФЖ)), низким уровнем ХС ЛПВП и приемом нитратов. Последний факт связан не с самим фактором приема нитратов, а частыми приступами стенокардии, обусловливающий необходимость приема этой антиангинальной группы.

Наиболее часто цереброваскулярные события наблюдались у лиц с исходными признаками атеросклеротического поражения артерий головного мозга (табл. 3).

Так, коэффициент корреляции с указанными показателями в анамнезе болезни составил 0,59, и при ранжировании этот показатель занял 1-е место. Кроме того, среди факторов риска, связанных с ЦВС, следует отметить возраст старше 60 лет (60,0 ± 3,9), ОНМК до первичного ИМ, повторный ИМ, сбалансированный тип кровоснабжения, наличие хронической аневризмы сердца. Связь нарушения мозгового кровообращения с аневризмой левого желудочка, возможно, обусловлена как высоким риском тромбообразования в полости левого желудочка и тромбоэмболией, так и тяжелой сердечной недостаточностью и нарушениями ритма. Кроме того, установлена связь между риском ЦВС и показателями инструментальных методов исследования: эхокардиографии (диаметр левого предсердия (ЛП) свыше 35 мм (36,4 ± 4,8)) и велоэргометрии (двойное произведение ниже 165 (162,2 ± 50,7)). Данные показатели являются независимым факторами риска ЦВС.

Важным является установленный факт, что отсутствие регулярного приема статинов уже в течение двух (1,8 ± 0,4) лет увеличивает риск нарушений мозгового кровообращения.

В течение двух (1,8 ± 0,4) лет 34 (28,3 %) пациента перенесли инвазивные и хирургические вмешательства (табл. 4).

Сравнительная оценка группы больных, которым была проведена операция, и больных без вмешательства позволила выявить прогностические факторы риска. Так, хирургическое лечение чаще проводилось у больных с ИБС в анамнезе, до развития ИМ, особенно протекающей с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) и клиническим признаками периферического атеросклероза.

Большое значение имело течение ИМ: типичный длительный ангинозный синдром, высокий уровень КФК и ее МВ-фракций, осложнения в остром периоде ИМ (ОЛЖН, в том числе кардиогенный шок).

Третью составляющую факторов риска представляли данные ангиографического исследования: наличие многососудистого поражения, атеросклеротического сужения сосудов более 50 %. Значимый стеноз коронарных артерий обусловливал низкую толерантность к физическим нагрузкам по данным велоэргометрической пробы, данный показатель также имел прогностическое значение. Среди биохимических маркеров, которые были связаны с необходимостью оперативного вмешательства, следует отметить уровень ОХ, ХС ЛПОНП, триглицеридов (ТГ) и коэффициент атерогенности. Следует отметить, что прием статинов и антитромбоцитарных препаратов, в том числе клопидогреля, был достоверно выше в группе с оперативным вмешательством, что, по-видимому, обусловлено более тщательным наблюдением за этими больными и более адекватным отношением тяжелых больных к необходимости постоянного приема рекомендуемых препаратов.

Представляет интерес и полученная связь между наличием комбинаций мутантных аллелей и потребностью в аортокоронарном шунтировании (АКШ). Наличие исследуемых мутаций в гене ангиотензиногена и рецепторов 1-го типа к ангиотензину II сопровождалось достоверно большей частотой АКШ (23,5 против 8,1 %).

При анализе данных двухлетнего наблюдения за обследованными больными представляют интерес пациенты, у которых ИМ протекал на фоне интактных коронарных артерий. Так, при осложненном течении ИМ на фоне интактных КА обращает внимание длительность болевого синдрома свыше 60 минут (61,5 ± 7,2), рецидивирующее течение ИМ, ранняя постинфарктная стенокардия (РПИС), нарушения ритма (ЖЭ) и проводимости, транзиторная полная блокада левой ножки пучка Гиса (ТПБЛНПГ) (Р₁ < 0,05), однако данные показатели не имеют прогностического значения на протяжении двухлетнего наблюдения (табл. 5).

Предикторами кардиоваскулярных событий (ОКС и повторного ИМ) на фоне интактных коронарных артерий в течение двух (1,8 ± 0,4) лет являются отягощенная наследственность, РПИС, нарушения проводимости: полная блокада левой ножки пучка Гиса (ПБЛНПГ) и ТПБЛНПГ, индивидуальный анатомический вариант (Р₁ < 0,05) (табл. 6).

Выводы

1. Доказано, что предикторами неблагоприятного прогноза у лиц, перенесших ИМ, являются развитие ИМ как первого симптома заболевания, увеличение уровня активности общей КФК в 4 раза и выше, МВ-фракции — в 10 раз, тяжелые пароксизмальные нарушения ритма. Прогноз значительно хуже у больных с задней локализацией ИМ и левым типом кровоснабжения, с многососудистым поражением КА с гемодинамически значимыми стенозами, при наличии клинических проявлений системного атеросклероза, низкой толерантности к физическим нагрузкам (менее 4,5 МЕТ), а также при таких нарушениях липидного обмена, как увеличение уровня ОХС более 6,5 ммоль/л, ХС ЛПОНП — более 2 ммоль/л, снижение уровня ХС ЛПВП ниже 1,0 ммоль/л.

2. Риск развития повторного ИМ наиболее высок у больных с гемодинамически значимым стенозом КА в сочетании с гипоплазией, несбалансированным типом кровоснабжения, ЦВС в анамнезе, гипотензией в остром периоде ИМ, ОЛЖН при первичном ИМ, выраженными нарушениями липидного обмена и низкой приверженностью к рекомендуемой терапии.

3. Факторами риска ЦВС являются возраст старше 60 лет, ОНМК до развития ИМ, повторный ИМ, наличие хронической аневризмы сердца, размер левого предсердия свыше 40 мм, двойное произведение ниже 165 усл.ед., отсутствие регулярного приема статинов.

4. В проведении АКШ наиболее часто нуждаются пациенты с длительным анамнезом ИБС до развития ИМ, признаками ХСН II стадии в сочетании с атеросклерозом периферических артерий, длительностью ангинозного синдрома свыше полутора часов, увеличением уровня активности КФК более чем в 5 раз, МВ-фракции — более чем в 10 раз, многососудистым поражением КА, дислипидемией, а также мутациями в гене ангиотензиногена и рецепторов 1-го типа к гену ангиотензина II.

5. На фоне интактных коронарных артерий развитие повторных кардиоваскулярных событий в течение двух лет ассоциируется с отягощенной наследственностью, РПИС, ПБЛНПГ и ТПБЛНПГ, индивидуальным анатомическим вариантом строения КА.

6. Не доказано достоверного влияния стандартной медикаментозной терапии на прогноз больных с интактными КА.