Журнал «Медицина неотложных состояний» 1(14) 2008

Сердечная недостаточность (СН) является одной из наиболее значимых проблем здравоохранения развитых стран, поражая до 2 % всего населения Европы [1]. В России в 2002 году было зарегистрировано 8,1 млн пациентов с СН, а каждый второй пациент кардиологического стационара находился там по поводу СН. С каждым годом распространенность СН неуклонно растет, что связано прежде всего с общим старением населения в развитых странах. И наконец, в отношении качества и продолжительности жизни пациентов СН является более злокачественным состоянием, чем рак, поскольку 5-летняя выживаемость пациентов с СН существенно ниже, чем при многих формах рака [1]. Все эти факты подчеркивают несомненную актуальность широкого внедрения в клинику новых подходов к лечению СН.

По определению Европейского общества кардиологов, под СН понимают состояние, при котором имеются симптомы недостаточности сердца в покое или при нагрузке плюс объективные (предпочтительнее эхокардиографические) доказательства кардиальной дисфункции в покое [1].

Основными причинами СН являются:

— ишемическая кардиомиопатия;

— артериальная гипертензия;

— дилатационная кардиомиопатия (включая алкогольную);

— фибрилляция предсердий;

— клапанные болезни;

— врожденные дефекты сердца.

В основе патогенеза СН (рис. 1) лежит снижение функции левого желудочка (систолической или диастолической), которое вызывает нейрогуморальную адаптацию и в конечном счете дезадаптацию. Сегодня известно несколько основных классов медикаментозных средств, влияющих на этот нейрогуморальный дезадаптивный каскад. Это прежде всего препараты, блокирующие ренин-ангиотензин-альдостероновую систему и адренергическую активацию.

С другой стороны, во многих случаях СН развивается механическая асинергия желудочков и дисфункция внутрижелудочковых структур. Наиболее значимую роль в этом плане играют диссинхрония желудочков с блокадой левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) и митральная регургитация [2]. Способы коррекции асинергии и дисфункции желудочков относятся в основном к хирургии и интервенционной кардиологии. Повышенный интерес медицинской общественности к этому вопросу, возникший в последние годы, связан прежде всего с неожиданно высокой эффективностью данных методов лечения сердечной недостаточности, зачастую превышающей по клиническим последствиям эффективность оптимальной медикаментозной терапии, включая терапию диуретиками.

В настоящей публикации мы хотели бы акцентировать внимание на ресинхронизирующей терапии сердца как одном из наиболее эффективных способов лечения СН. Рассмотрение других хирургических методов коррекции функции желудочков требует отдельного изложения и выходит за рамки данной статьи.

Теоретической основой для ресинхронизирующей терапии являются следующие широко известные факты. СН является прогрессирующим состоянием, и механизмы, используемые сердцем для компенсации недостаточной насосной функции, могут со временем приводить к изменениям архитектоники сердца или ремоделированию. Во многих случаях такое ремоделирование вызывает межжелудочковую и внутрижелудочковую диссинхронию, то есть невозможность желудочков сокращаться в физиологических временных рамках. В клинике этот феномен проявляется нарушением проведения импульса внутри желудочка или по левой ножке пучка Гиса, соответственно возбуждение боковой стенки левого желудочка значительно запаздывает по отношению к перегородке, которая сокращается синхронно с правым желудочком. Гемодинамическими следствиями этого феномена являются снижение фракции изгнания, снижение времени диастолического наполнения желудочка, парадоксальные движения перегородки и митральная регургитация. Ресинхронизировать желудочки возможно путем имплантации электрода электрокардиостимулятора (ЭКС) в боковые отделы левого желудочка с целью устранения межжелудочковой задержки проведения импульса [3, 4].

Несколько хорошо организованных клинических испытаний способствовали прочному укреплению ресинхронизации сердца в клинике. Достаточно остановиться на двух из них, которые являются своего рода классическими. В исследовании CARE-HF было обнаружено достоверное снижение общей смертности на 36 % при ресинхронизации сердца по сравнению с медикаментозной терапией среди 813 пациентов с СН III–IV функциональных классов (ФК) [6]. Исследование COMPANION, включавшее 1520 пациентов с СН III–IV  ФК, показало снижение смертности и госпитализаций по поводу СН на 34 %, а общей смертности — на 24 % среди ресинхронизированных пациентов в сравнении с оптимальной медикаментозной терапией [5].

Классическим вариантом ресинхронизирующей терапии сердца является бивентрикулярная электрокардиостимуляция с имплантацией левожелудочкового электрода в область боковой стенки ЛЖ через коронарный синус (рис. 2).

Однако данная методика имеет некоторые ограничения. Прежде всего это высокая стоимость устройства (до 6000 евро), необходимость высококачественной полипроекционной ангиографической системы и достаточного опыта. Кроме того, анатомически сложные варианты коронарного синуса могут потребовать многочасовых попыток имплантации левожелудочкового электрода со всеми вытекающими последствиями в виде избыточной лучевой нагрузки и передозировки контрастом. В условиях ограниченных материальных ресурсов, в которых длительно пребывает наша медицина, либо при возникновении сложностей с катетеризацией коронарного синуса мы считаем целесообразным использование методики эпикардиальной имплантации специального электрода через миниторакотомию. Предсердный же электрод имплантируется эндоваскулярно обычным способом. Оба электрода присоединяются к двухкамерному ЭКС. В этом случае возбуждение распространяется на правый желудочек по правой ножке пучка Гиса, а на левый — через ЭКС. Следующий клинический пример показывает эффективность нашей методики.

Пациентка З., 51 года, поступила с диагнозом «идиопатическая дилатационная кардиомиопатия», СН IIБ ст., NYHA III». ЭКГ — блокада ЛНПГ. ЭхоКГ: дилатация левых полостей сердца, фракция выброса (ФВ) — 31 %, время задержки сокращения задней стенки левого желудочка по отношению к перегородке (МЖП — ЗС ЛЖ) — 150 мс, время от зубца Q до начала изгнания в аорту (Q — Ао) — 190 мс.

Пациентке выполнена двухэтапная операция — эндокардиальная имплантация предсердного электрода в правое предсердие, а затем трансторакальная имплантация желудочкового электрода в переднебоковые отделы левого желудочка. Торакотомия проведена под общим наркозом севораном и закисью азота. Периоперационный период протекал без особенностей. Состояние при выписке значительно улучшилось, проявления СН уменьшились до NYHA I–II. Время задержки МЖП — ЗС ЛЖ снизилось до 70 мс, время Q — Ao до 110 мс, а ФВ увеличилась до 41 %.

Эту же методику можно с успехом применять во время операций на открытом сердце, когда с помощью ресинхронизации желудочков можно получить дополнительные преимущества в улучшении функции сердца. Нами применена интраоперационная ресинхронизация желудочков у двух пациентов с выраженной сердечной недостаточностью вследствие клапанных пороков сердца, фибрилляции предсердий и диссинхронии желудочков. В конце основного этапа протезирования клапана сердца обоим пациентам были имплантированы эпикардиальные электроды в боковую стенку ЛЖ и начата электростимуляция левого желудочка. В обоих случаях получен значительный прирост фракции изгнания ЛЖ — на 18 и 12 % соответственно. Причем при контрольном выключении ЭКС фракция изгнания снижалась, а после включения повышалась вновь.

У одного из пациентов был выявлен интересный феномен, описание которого ранее не встречалось нам в литературе. На 5-е сутки после операции и начала левожелудочковой стимуляции у пациента развились признаки правожелудочковой недостаточности вследствие выраженного запаздывания сокращений теперь уже правого желудочка. Ему был имплантирован дополнительный эндокардиальный электрод в правый желудочек и налажена бивентрикулярная стимуляция (рис. 3). Явления правожелудочковой дисфункции уменьшились.

Данный феномен мы объясняем тем, что у пациентов с диссинхронией желудочков и фибрилляцией предсердий нормальный предсердный импульс отсутствует. Поэтому при стимуляции левого желудочка импульс распространяется с боковой стенки левого желудочка на правый через ножки пучка Гиса с задержкой, особенно в случае блокады одной из ножек. В этом случае мы рекомендуем имплантацию электродов как в левый, так и в правый желудочек с целью достижения надежной ресинхронизации.

Таким образом, ресинхронизирующая терапия сердца является эффективным методом лечения сердечной недостаточности и должна шире использоваться в клинике. Существуют простые и экономичные методики ресинхронизирующей терапии сердца, которые вполне приемлемы в условиях ограниченных материальных ресурсов.