Газета «Новости медицины и фармации» 1(232) 2008

Злокачественная опухоль — меланома кожи (МК) в силу своих агрессивных биологических свойств не уступает раку, а нередко и превосходит его по темпам опухолевой прогрессии, частоте рецидивирования и метастазирования, непродолжительности жизни пациентов.

Как известно, классическим подходом в лечении больных МК является хирургический метод радикального удаления опухоли с отступом в пределах здоровой кожи и подлежащих мягких тканей вплоть до жировой клетчатки с последующими курсами адъювантной биотерапии для профилактики рецидивов и метастазов [1]. На основании собственного опыта диагностики и лечения 1800 больных было выявлено, что метастазы опухоли в течение первого года после удаления МК возникают у 40 % больных, к третьему году этот показатель возрастает до 60 %, а к пятилетнему рубежу метастазы манифестируют у 70 % пациентов [1].

О неоднократных попытках предоперационного использования облучения МК, воздействия на нее лазеро- и магнитотермией, криодеструкцией и другими локальными физико-химическими факторами периодически упоминается в литературе, но эти попытки встречаются со сдержанным оптимизмом со стороны онкологов и не находят широкого клинического применения. Это обусловлено распространенным мнением об особой злокачественности МК, когда даже при подозрении на нее не следует проводить биопсию или какие-либо предоперационные лечебные воздействия. Диагноз «меланома кожи» нередко ассоциируется с фатальным исходом не только среди пациентов, но и среди врачей. Обращение в ИО АМНУ ученых-разработчиков из медико-биологического центра Alexis (Тбилиси, Грузия) с предложением использовать новый препарат купена горная (Polgonatum varticillatum) с учетом заявленных в инструкции о его клиническом применении свойств иммунокорректора поначалу не вызвало повышенного научно-практического интереса, поскольку в институте широко используются в послеоперационных схемах лечения онкологических больных, включая больных МК, иммунотропные препараты — украинский лаферон (аналог интрона А, США), реальдирон (Литва), реаферон (Россия); цитокинотерапия, проводимая в сочетании рекомбинантного интерферона α-2b с интерлейкином-2 [2]. Вместе с тем проведенные в Киеве биохимические исследования по изучению молекулярного профиля ГА-40 показали наличие в нем сотен малых полипептидов, которые в нано- и пикоконцентрациях легко транспортируются в организме, проявляют высокую тропность к лигандному взаимодействию с мембранными рецепторами органов и тканей [3]. Исследования, проведенные в Москве, демонстрируют высокую эффективность ГА-40 как препарата иммунореабилитационного типа со стимуляцией продукции цитокинов и широким спектром иммунотропных свойств, нормализующих показатели Т- и В-клеточных звеньев иммунитета [4]. В онкологическом аспекте особый интерес вызывают результаты исследований, выполненных в Вашингтоне [5], с установлением, в частности, антибластомной активности ГА-40 как индуктора апоптоза опухолевых клеток in vitro и in vivo, а также его стимулирующих свойств в синтезе фактора некроза опухоли (TNF-α). Поэтому было принято решение провести клиническую апробацию препарата на больных МК по новому назначению.

Цель работы — оценка лечебного патоморфоза МК для выяснения возможных туморотропных свойств препарата ГА-40.

Материалы и методы

Полипептидный комплекс ГА-40 утвержден приказом МЗ Украины № 263 от 25.05.07 (р.с. № ИА/6435/01/01/) к медицинскому применению как иммунокорректор в комплексном лечении больных карциномами, пациентов онкогематологического профиля, а также при доброкачественных новообразованиях — мастопатии, миоме матки, аденоме предстательной железы. Препарат используется в виде п/к или в/м инъекций с растворением в 5 мл воды для инъекций лиофилизированного порошка растительных полипептидов (1000 мкг) во флаконе. Препарат назначают в дозе из расчета 2 мкг на 1 кг массы тела (1 введение в сутки в фиксированное время после 18.00); курс лечения — 21 инъекция.

Объект исследования — 15 больных МК (10 из них — Т_1–4 N₀ M₀, 5 — Т_1–4 N_1-2 M₀) с наличием регионарных метастазов в лимфатических узлах, расположенных в анатомических зонах потенциального метастазирования. Первичная локализация МК различна — туловище (грудь, спина), верхние, нижние конечности. Препарат использовался согласно указанной выше инструкции в виде п/к инъекций при информированном согласии пациентов и разрешении комиссии по биоэтике института. Под общей анестезией проводилось радикальное удаление МК с использованием при необходимости пластики местными тканями или пластики свободным лоскутом.

13 МК были гистологически верифицированы как пигментные поверхностно распространяющиеся (10 случаев) и узловые (2 случая) меланомы, еще в 1 случае МК была беспигментной (дополнительно использованы МКАТ — S-100, НМВ-45). 10 МК имели карциномоподобное (эпителиоподобное) строение и 3 — саркомоподобное (веретеноклеточное).

Микропрепараты из двух зон МК (периферическая, центральная) исследовались на всех уровнях инвазии по Кларку и при толщине опухоли до 5 мм по Бреслоу при помощи светового микроскопа «Рейхерт» с цифровой фотокамерой «Коника Минольта».

Результаты и их обсуждение

После прохождения неоадъювантного лечения препаратом ГА-40 (в среднем 18–20 инъекций) все пациенты не предъявляли жалоб на негативное изменение общесоматического статуса, случаи индивидуальной непереносимости не отмечены. При отсутствии каких-либо ятрогений все пациенты обращали внимание на улучшение психоэмоционального статуса, ко дню операции уровень гемоглобина был в пределах нормы, нормализовалось содержание лимфоцитов в крови (у 9 больных на момент первичного обращения в институт была лимфоцитопения), уменьшалась СОЭ, которая до приема препарата была повышенной у 8 пациентов.

Лечебный патоморфоз МК, детерминированный ГА-40, при микроскопическом анализе препаратов удаленных опухолей представляет собой широкий спектр альтернативно-деструктивных изменений неопластической паренхимы и неопухолевой стромы, которые по качественно-количественным характеристикам имеют принципиальные отличия от МК больных, лечение которых начиналось с хирургического удаления (группа контроля). Основные феномены (эквиваленты) лечебного патоморфоза МК, которые характеризуются постоянством обнаружения у всех пациентов, — иммунное насыщение стромы опухолей с явлениями цитолиза опухолевой паренхимы, гемолимфоваскулярные нарушения микроциркуляторного русла, некрозы опухолевой паренхимы, многочисленные фигуры апоптоза и патологических митозов опухолевых клеток, фиброз. Эти патоморфологические изменения фактически отсутствуют в группе контроля. Считаем целесообразным представить морфологическую аргументацию терапевтической эффективности ГА-40 в иллюстративном виде (рис. 1–16).

Лимфоидные клетки проникают в стенки и располагаются вокруг стенок кровеносных (рис. 1–3) и лимфатиче-ских (рис. 4) сосудов. Лимфоидноклеточные инфильтраты насыщают строму опухоли (рис. 5) и в отдельных ее участках вызывают цитолиз опухолевой паренхимы (рис. 6). Литические свойства препарата обусловливают развитие индуцированных некрозов колликвационного типа (рис. 7, 8) с явлениями кариолизиса (рис. 9, 10). В одном поле зрения микроскопа можно видеть сочетания различных форм патологических митозов опухолевых клеток с апоптозом (рис. 11, 12). Другой тип необратимых изменений опухолевой паренхимы — коагуляционный — встречается несколько реже (рис. 13). Лечебный патоморфоз МК в десмопластической фазе отсроченных морфологических событий закономерно проявляется образованием грануляционной ткани (рис. 14), ограничением участков иммунного повреждения опухолевой паренхимы разрастаниями более зрелой соединительной ткани (рис. 15), развитием периваскулярного склероза (рис. 16). Морфометрические расчеты остаточной структурно жизнеспособной опухолевой паренхимы по критерию «интактные ядра» (отсутствие кариопикноза, кариолизиса, кариорексиса) проведены на 10 МК эпителиоподобного строения. Долевое содержание такого резидуального опухолевого компонента в МК составляет 31,3 ± 7,8 % по сравнению с исторической группой контроля — 67,5 ± 8,1 % (Р < 0,05). Полученные данные квантификационного анализа убедительно демонстрируют антибластомные свойства препарата, туморотропность которого не вызывает сомнений в связи с двукратным снижением содержания в МК опухолевой паренхимы. Достижение такого эффекта девитализации МК на предоперационном этапе лечения позволяет надеяться на снижение частоты метастатического риска после выполнения хирургических вмешательств. Так, среди 10 больных МК без метастазов к началу неоадъювантного лечения ГА-40 в течение года после выполнения операций регионарные и отдаленные метастазы не развились.

Приведенная выше картина лечебного патоморфоза МК не столь значительна и демонстративна при исследовании метастазов в лимфатических узлах, которые имели место до начала неоадъювантного лечения препаратом ГА-40. Зарегистрированы изменения в виде мелкоочаговых некрозов лишь отдельных групп (комплексов) клеток, наличие одиночных клеток в состоянии апоптоза или патологических митозов не носят характер закономерного явления, столь свойственный первично локализованной МК без метастазов.

Выводы

1. Препарат ГА-40, использованный по новому клиническому назначению среди больных МК (с метастазами или без них), наряду с выраженными иммунотропными свойствами, включая киллерные цитолитические эффекты действия на опухолевые клетки первичной МК, обладает высокой антибластомной активностью, что проявляется развитием мультифокальных некрозов неопластической паренхимы и необратимыми изменениями ядерного аппарата опухолевых клеток с повышенным выходом в апоптоз и патологические митозы.

2. При завершении неоадъювантного лечения препаратом ГА-40 развивается стромальная и заместительная десмоплазия МК за счет формирования соединительной ткани, что в сочетании с развитием более ранней девитализации опухолевой паренхимы и диффузной лимфоидноклеточной инфильтрации стромы создает реальные условия для профилактики метастазирования после последующего хирургического лечения.