Журнал «Медицина неотложных состояний» 1(14) 2008

Предменструальный синдром (ПМС) — это часто встречающая патология, патогенез и этиология которой до сих пор недостаточно ясны.

ПМС — сложный патологический симптомокомплекс, возникающий в предменструальные дни и проявляющийся нервно-психическими, вегетативно-сосудистыми и обменно-эндокринными нарушениями.

Симптомы ПМС возникают за 2–10 дней до начала менструации и исчезают в первые ее дни или сразу после окончания.

Всего насчитывается около 150 симптомов ПМС, встречающихся в разных сочетаниях, но наиболее характерными являются следующие: повышенная утомляемость, нагрубание и болезненность молочных желез, вздутие живота, тошнота, иногда рвота, нарушение сна и координации, отечность конечностей различной степени выраженности, боли в спине и области таза, увеличение массы тела.

При ПМС также могут отмечаться головная боль, головокружение, запоры, появление акне, жажда, изменение вкуса, повышение аппетита, зуд кожи, боли в области сердца, тахикардия, повышение температуры, озноб, ухудшение памяти, зрения, может появиться тяга к алкоголю или сладостям и т.д. Часто отмечаются нервно-психические проявления: раздражительность, плаксивость, депрессия, агрессивность, плохое настроение или быстрая его смена, нерешительность, забывчивость, ощущение одиночества, ипохондрические мысли, мнительность, повышенная требовательность к окружающим, замкнутость, немотивированный страх перед ожидаемым несчастьем и др. С возрастанием роли женщин в общественной и производственной деятельности внимание исследователей было сфокусировано на воздействии ПМС на деловую активность женщины, ее работоспособность. Так, было выявлено, что 36 % женщин из 1500 перед менструацией принимают транквилизаторы, 27 % женщин, впервые осужденных за преступления, совершили их именно в предменструальный период, на эти дни приходится 29 % случаев госпитализации работающих женщин по неотложным показаниям. На период между 25–28-м днем менструального цикла приходится 26 % дорожно-транспортных происшествий, спровоцированных женщинами-водителями. В этот период студентки получают более низкие оценки на экзаменах. На последние 4 дня менструального цикла приходится 33 % случаев острого аппендицита, 31 % острых вирусных инфекций, 31 % острых вирусных инфекций мочевых путей, 31 % респираторных заболеваний, 30 % случаев гриппа, 31 % обращений к врачу по поводу болей различных локализаций, 32 % — жара, лихорадки, 32 % — рвоты. По законодательству ряда европейских стран женщина, находившаяся в момент совершения ею преступления в состоянии ПМС, освобождается от ответственности.

Частота ПМС колеблется в широких пределах и составляет от 25 до 90 %. У 5–10 % женщин симптомы ПМС ярко выражены. Обычно от ПМС страдают женщины детородного возраста, однако нередко его проявления отмечаются сразу с наступлением менархе или в предклимактерическом периоде. Данный синдром наблюдается у женщин как с овуляторным циклом, так и с ановуляторным. Чаще омечается у женщин, занимающихся умственным трудом, живущих в городах (Ю.А. Комарова, 1987). Определенную роль играют провоцирующие факторы: роды и аборты, особенно патологические, нервно-психические стрессы, инфекционные заболевания.

Клинические проявления ПМС характеризуются большим разнообразием. Однако, несмотря на множество попыток определения критериев диагностики ПМС, они еще плохо разработаны.

Halbreich составил собственный опросник Premenstrual Assesment Form, классифицирующий симптомы по 18 группам, включающим большие и малые депрессии, тревогу, раздражительность, импульсивность, органический психосиндром, задержку жидкости, болевой синдром, функционально независимые соматические симптомы, утомляемость, снижение социальной деятельности, недомогание.

Широко применяется исследователями Menstrual distress Qestionnore (MDQ), определяющий 8 групп симптомов: боль, задержка жидкости, автономные симптомы, сниженный аффект, ухудшение внимания, изменение поведения, возбуждение и необходимость в самоконтроле.

Аbraham выделяет 4 подтипа ПМС:

1. Симптомы нервного перенапряжения (раздражительность, тревога).

2. Симптомы, связанные с вегетоэндокринными нарушениями (головные боли, повышенный аппетит, сердцебиение, головокружение, обмороки).

3. Симптомы, являющиеся результатом задержки жидкости в организме женщины (чувство увеличения массы тела, пастозность голеней, лица, нагрубание молочных желез и вздутие живота).

4. Симптомы, которые являются отражением нервно-психических изменений (депрессия).

М.Н. Кузнецова для оценки ПМС распределяла симптомы на 3 группы:

А. Симптомы, являющиеся результатом нервно-психических нарушений (раздражительность, депрессия, плаксивость, агрессивность).

В. Симптомы, отражающие вегетососудистые нарушения (головная боль, головокружение, тошнота, рвота, боли в области сердца, тахикардия, тенденция к изменению артериального давления (АД)).

С. Симптомы, характерные для обменно-эндокринных нарушений (нагрубание молочных желез, отеки, метеоризм, зуд, познабливание и озноб, снижение памяти, зрения, жажда, одышка, повышение температуры тела).

В.П. Сметник в зависимости от клинической картины различает 4 клинические формы ПМС: нервно-психическую, отечную, цефалгическую, кризовую (В.П. Сметник, Ю.А. Комарова, 1987).

Нервно-психическая форма ПМС характеризуется преобладанием таких симптомов, как раздражительность, депрессия, слабость, плаксивость, aгрессивность. Причем если у молодых женщин преобладает депрессия, то в переходном возрасте отмечается агрессивность.

При отечной форме ПМС преобладают такие симптомы, как нагрубание и болезненность молочных желез, отечность лица, голеней, пальцев рук, вздутие живота, раздражительность, слабость, зуд кожи, повышенная чувствительность к запахам, потливость. Отмечается задержка жидкости до 500–700 мл. Большинство женщин с этой формой заболевания обращаются к терапевту и только потом, при неэффективности терапии, к гинекологам.

Цефалгическая форма ПМС характеризуется преобладанием в клинической картине головной боли, раздражительности, тошноты, рвоты, повышенной чувствительности к звукам и запахам, головокружений. У каждой 3-й больной отмечаются депрессия, боль в области сердца, потливость, онемение рук, нагрубание молочных желез, отеки при положительном диурезе. Отмечается пульсирующая, дергающая боль в височной области, иррадиирующая в глазное яблоко. Головная боль может сопровождаться тошнотой, рвотой, при этом уровень АД не изменяется. Кроме того, рентгенография костей свода черепа и турецкого седла показывает выраженные изменения, сочетание усиления сосудистого рисунка и гиперостоз или обызвествление шишковидной железы у 75 % женщин, страдающих данной формой ПМС. Установлено, что данные изменения свода черепа и турецкого седла, обызвествление твердой мозговой оболочки и лобной кости являются тканевым процессом и не связаны с общими изменениями уровня кальция в организме женщины.

При кризовой форме ПМС наблюдаются симпатоадреналовые кризы. Они начинаются с повышения АД, чувства сдавления за грудиной и появления страха смерти. Сопровождаются похолоданием, онемением конечностей и сердцебиением при неизменной ЭКГ. Заканчиваются обильным мочеотделением. Кризы обычно возникают вечером или ночью и наблюдаются, как правило, у женщин с нелеченой нервно-психической, отечной или цефалгической формами.

К атипичным формам ПМС относят вегетодозовариальную миокардиодистрофию (С.В. Кузнецов, О.А. Оредарова, 1978), гипертермическую, офтальмоплегическую формы мигрени, гиперсомническую форму, циклические тяжелые аллергические реакции, вплоть до отека Квинке, язвенный гингивит и стоматит, циклическую бронхиальную астму, неукротимую рвоту, иридоциклит и др.

Наибольшая частота и тяжесть кризовой и цефалгической форм ПМС наблюдаются в переходном периоде жизни женщины, в 16–19 и в 25–34 года отмечается наибольшая частота нервно-психической формы ПМС, а в 20–24 года — отечной.

М.Н. Кузнецова (1970) различает легкую и тяжелые формы ПМС. К легкой форме ПМС относится появление 3–4 симптомов за 2–10 дней до начала менструации при значительной выраженности 1–2 симптомов заболевания. К тяжелой форме — появление 5–12 симптомов за 3–14 дней до менструации, причем 2–5 из них (или все) резко выражены.

Она же выделяет 3 стадии ПМС: компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную. При компенсированной стадии симптомы болезни с годами не прогрессируют, появляются во 2-й фазе менструального цикла и с наступлением менструации прекращаются. При субкомпенсированной стадии тяжесть симптомов с годами усугубляется. Симптомы ПМС исчезают только с прекращением менструации. При декомпенсированной стадии симптомы ПМС продолжаются в течение нескольких дней после прекращения менструации, причем «светлые» промежутки между прекращением и появлением симптомов постепенно сокращаются.

Аbraham также выделяет 3 степени тяжести ПМС в зависимости от влияния симптомов на семейную, производственную жизнь и трудоспособность женщины:

1. Легкая степень ПМС — наличие незначительного количества симптомов, которые не влияют на деятельность женщины.

2. ПМС средней тяжести — симптомы оказывают влияние на семейную и производственную жизнь женщины, но трудоспособность у нее сохраняется.

3. Тяжелая степень ПМС — симптомы приводят к потере женщиной трудоспособности.

В течение многих лет исследователи в различных странах предпринимали многочисленные попытки прояснить этиологические моменты и патогенетические механизмы ПМС. Существуют многочисленные теории, созданные для объяснения возникновения ПМС. Однако ни одна из них не объясняет все симптомы, которые могут встречаться.

Гормональная теория является наиболее распространенной. В ее основе лежит идея о нарушении соотношения уровней эстрогенов и гестагенов в пользу первых. История изучения ПМС насчитывает более 70 лет. Однако данные, касающиеся гормональной теории, до настоящего момента ограничены и зачастую противоречивы. Еще в 1931 г. Frank предположил, что ПМС — это результат гиперэстрогении. В дальнейшем Israel, изучив состояние эндометрия в предменструальный период, пришел к выводу, что причиной гиперэстрогении и развития ПМС является недостаток секреции прогестерона в лютеиновую фазу цикла. В последующем были проведены и другие исследования, базирующиеся на определении уровней гормонов, биопсии эндометрия и изучении состава цервикальной слизи, которые подтвердили неадекватность функции желтого тела у женщин с ПМС. Эстрогены вызывают задержку натрия и жидкости в межклеточном пространстве и приводят к развитию отеков (A. Johnson, 1970), что обусловливает появление жалоб на пастозность конечностей, нагрубание и болезненность молочных желез, метеоризм, головную боль. Кроме того, под влиянием эстрогенов увеличивается секреция печенью ангиотензиногена — белка, который является предшественником ангиотензина II. Высокий уровень ангиотензина II способствует увеличению продукции альдостерона (J. Pratt, 1976), который, в свою очередь, приводит к задержке жидкости в организме и отеку. Эстрогены стимулируют клубочковую зону надпочечников, в результате чего также повышается секреция альдостерона. Эстрогены могут аккумулироваться в лимбической системе и приводить к развитию психоневрологической симптоматики при ПМС.

Избыток эстрогенов ведет к гипокалиемии и гипогликемии, отсюда боли в сердце, усталость и гиподинамия. Прогестерон обладает натрийдиуретическим эффектом, обусловленным в основном угнетением канальцевой реабсорбции и увеличением клеточной фильтрации. При недостатке прогестерона усиливается задержка жидкости в организме. Однако имеются данные исследований, в которых не отмечено изменений в функции желтого тела, наоборот, максимальное проявления синдрома отмечено в момент высокой его концентрации. Исследователями был сделан вывод, что, возможно, причиной некоторых случаев развития ПМС может быть не низкий, а высокий уровень прогестерона во 2-ю фазу цикла. Прогестерон задерживает наступление менструального кровотечения и ведет к увеличению количества дней, в которые проявляется ПМС. Поэтому терапия гестагенами в некоторых случаях малоэффективна. B. Faratm в 1984 г. не выявил никаких изменений в уровнях эстрогена и прогестерона в лютеиновую фазу цикла при наличии ПМС и предположил, что у некоторых женщин с ПМС отмечается повышенная тканевая чувствительность к нормальному уровню эстрогенов или сниженная тканевая чувствительность к прогестерону.

Гестагены в лечении ПМС используются с 1950 г. Этот метод остается популярным и до настоящего времени. Для определения наличия или отсутствия дисбаланса в концентрации эстрогенов и гестагенов и оценки эффективности лечения ПМС гестагенами необходимы плацебо-контролируемые исследования на достаточно большом количестве материала.

Теория водной интоксикации. В основе данной теории лежит нарушение водно-солевого обмена. Задержка жидкости во 2-ю фазу менструального цикла наблюдается и в норме, а при ПМС она значительно увеличивается. Это объясняется возникающими при ПМС изменениями в системе «ренин — ангиотензин — альдостерон», которые приводят к развитию отеков.

Существует несколько хорошо контролируемых исследований, изучающих баланс жидкости в течение менструального цикла. Результаты этих исследований крайне противоречивы. Одни ученые отметили увеличение массы тела во 2-ю фазу цикла на 1–3 фунта у 25–40 % женщин с ПМС. Другие отрицают это и объясняют колебание массы тела индивидуальными причинами. В литературе имеется множество сообщений о предменструальной задержке жидкости в организме женщины. По мнению большинства, задержка жидкости в организме — одно из проявлений дисбаланса в нейроэндокринной системе. Характер симптомов определяется заинтересованностью тканей, где развивается отек (мозг — головная боль, кишечник — вздутие живота, тошнота и т.д.).

Дискомфорт, тошнота, боль и вздутие живота часто являются проявлениями локального ангионевротического отека кишечника. Возникновение предменструальной масталгии не коррелирует со степенью общей задержки жидкости в организме. Молочная железа в течение менструального цикла увеличивается на 100 мл, начиная с момента овуляции и достигая максимума к 1-му дню менструации. Перед менструацией происходит усиление кровотока, увеличение содержания жидкости в соединительной ткани, развитие междолькового отека, расширение междольковых протоков, что приводит к увеличению молочной железы. Кроме того, эстрогены увеличивают секрецию гистамина в ткани молочной железы. Исследования, проведенные на животных, дают возможность предположить, что именно секреция эстрогензависимого гистамина ответственна за водную транссудацию и развитие междолькового отека.

Головная боль также часто отмечается при ПМС. Имеются данные, что это результат чрезмерной гидратации. Таким образом, большинство авторов считают, что головная боль — результат повышенного внутричерепного давления и назначение препаратов, увеличивающих диурез, приносит облегчение женщинам с ПМС.

Теория гиперадренокортикальной активности и увеличения секреции альдостерона. Эстрогены повышают уровень ренина в плазме крови, возможно, в результате увеличения синтеза белка (ангиотензиногена) печенью. В результате чего увеличивается активность ренина и ангиотензина II, что приводит к повышенной выработке и выделению альдостерона. В отличие от эстрогенов прогестерон не повышает концентрацию ренина в плазме крови, однако может индуцировать увеличение его активности, в результате чего возрастает секреция альдостерона и его выведение. Таким образом, при первичном альдостеронизме происходит обратное всасывание натрия в почечных канальцах с потерей калия, кальция и накоплением жидкости в тканях, а прогестерон является антагонистом альдостерона, и при его недостаточности можгут развиться явления вторичного гиперальдостеронизма.

Авитаминоз. Развитие ПМС также может быть связано с наличием авитаминоза во 2-ю фазу цикла.

Витамин В в лечении ПМС используют с 1940 г. Необходимость его использования имеет в основном теоретическое обоснование. Во-первых, витамин В участвует в регуляции обмена эстрогенов, во-вторых, он нормализует продукцию мозгом моноаминов, что приводит к снижению или исчезновению симптоматики ПМС. В 1940 г. Biskіmds впервые предположил, что недостаточность витамина В₆ может привести к избытку эстрогенов в крови и развитию ПМС.

Это предположение базируется на результатах исследований, проведенных на мышах, у которых недостаток витамина B₆ замедлял обмен эстрогенов и создавал возможность их накопления. В дальнейшем необходимость использования витамина В₆ была подвергнута сомнению, так как Zondek и Brezezikski в своем исследовании выявили абсолютно нормальный обмен эстрогенов у женщин с выраженным дефицитом витамина В₆ в течение военного времени. Интерес к витаминотерапии возобновился, когда было выяснено, что витамин B₆ действует как кофермент (пиродоксаль фосфат) в заключительной стадии биосинтеза дофамина и серотонина. Аберрантный метаболизм этих моноаминов может быть причиной дисфункции ГПТ-ГФ системы и привести к изменениям в настроении и поведении. Rose после обзора довольно противоречивой литературы, касающейся взаимодействия витамина B₆ и половых стероидов, пришел к выводу, что избыток эстрогенов может привести к недостатку витамина B₆ как в результате нарушения перераспределения его в тканях, так и в результате стимуляции ферментов печени, которые связывают витамин В₆. Эстрогениндуцированная недостаточность пиродоксаль фосфата (витамина B₆) ведет к снижению синтеза серотонина из триптофана, что и является причиной возникновения депрессий как у женщин, использующих комбинированные оральные содержащие эстроген и гестаген контрацептивы (КОК), так и у женщин с ПМС. В двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании выявлена нормализация обмена триптофана у женщин, использующих КОК, при введении витамина B₆. Кроме того, имеются сообщения, что недостаток пиродоксаль фосфата может вызвать снижение дофаминергической функции гипоталамуса и увеличение уровня пролактина в крови. Лечение витамином В₆ способствует усилению секреции дофамина, снижению уровня пролактина и уменьшению или исчезновению симптомов ПМС.

Simkіms в 1947 г. при лечении гиперфункции щитовидной железы большими дозами витамина А выявил, что у женщины, у которой одновременно был диагностирован ПМС, эта терапия оказала на него лечебный эффект. Argonz и Abmzano сообщили об эффективном лечении ПМС у 30 женщин большими дозами витамина А. В результате данного исследования был сделан вывод, что витамин А также оказывает нормализующий эффект на метаболизм эстрогенов ввиду его гипотиреоидного, антиэстрогенного и диуретического эффектов. Однако до настоящего времени эффективность витаминотерапии — только предположение и гипотеза. Роль витаминов в гормональном обмене веществ должна быть еще доказана. Возможно, что при ПМС имеет место циклический авитаминоз.

Reid и Abraham придают огромное значение дефициту магния как фактору, являющемуся причиной развития ПМС. Дефицит магния может приводить к селективной недостаточности дофамина в мозге, чем объясняются симптомы беспокойства и раздражительности. Недостаточность магния вызывает гипертрофию гломерулярной зоны коры надпочечников, ведет к увеличению секреции альдостерона, чем можно объяснить симптом задержки жидкости в организме.

По мнению врачей из США, ПМС, выражающийся в быстрой смене настроения, напряженности, головокружениях, головных болях и прочих симптомах, может быть вызван недостатком кальция в организме. Не исключено, что ПМС является первым проявлением дефицита кальция.

Недостаточность ненасыщенных жирных кислот в продуктах питания, так же как и недостаточность витаминов В₆, А, магния, аскорбиновой кислоты и цинка, по-видимому, играют большую роль в патогенезе ПМС, так как эти факторы обусловливают недостаточность простагландина Е1. Нарушение синтеза простагландинов в органах женщины (мозге, молочных железах, желудочно-кишечном тракте, почках, репродуктивной системе) может способствовать появлению таких симптомов, как депрессия, раздражительность, нервозность, масталгия, боли и вздутие живота, повышение температуры тела и др. Известно, что PgЕ1 и Е2, синтезирующиеся из жирных кислот, стимулируют синтез прогестерона яичниками. При их недостаточности наблюдается неадекватный синтез прогестерона, что приводит к гиперэстрогении и развитию ПМС. В 1983 г. Horrobm, изучая содержание простагландинов, отметил, что дефицит PgE1 вызывает депрессию, а его избыток может привести к аффективным расстройствам. Увеличение PgE2 приводит к сокращению интракраниальных сосудов и развитию мигрени. Pg стимулируют секрецию антидиуретического гормона, что может привести к отеку и развитию многих симптомов ПМС (вздутию живота, масталгии, головной боли, отекам конечностей и т.д.). Витамин В₆ и магний способствуют образованию PgE1 из ненасыщенных жирных кислот, содержащихся в продуктах питания. Недостаток PgE1 способствует повышению уровня пролактина. Установлено, что уровень PgF2a значительно выше у больных с ПМС, депрессией и ФКМ, чем у здоровых.

Некоторые исследователи большую роль в патогенезе ПМС отводят повышению уровня пролактина во 2-й фазе цикла, что, возможно, вызывает нарушения психики и способствует задержке жидкости в организме. Однако многие исследователи не выявили увеличения концентрации пролактина во 2-ю фазу цикла. Возможно, в данной ситуации в развитии ПМС играет роль повышенная тканевая чувствительность к его нормальному уровню.

Доказано, что эстрадиол влияет на активность нейронов и концентрацию нейротрансмиттеров мозга.

Abraham и Geller полагали, что настроение зависит именно от уровня эстрогенов, влияющих на активность моноаминооксидазы (МАО). Этот фермент участвует в окислении биогенных аминов, таких как норэпинефрин, эпинефрин, серотонин и дофамин. Эпинефрин вызывает тошноту, повышенный уровень серотонина — нервное напряжение, бессонницу, сердцебиение, нарушение внимания. Полагают, что дофамин нарушает баланс этих 3 аминов, вызывая расстройства психики.

Существуют 2 типа МАО: тип А, который дезактивирует все 4 биогенных амина, и тип В, который дезактивирует только дофамин. Эстрогены подавляют активность МАО типа А и повышают активность МАО типа В. При эстрогенной стимуляции образуется много серотонина, норэпинефрина и эпинефрина при относительной недостаточности дофамина, что и способствует появлению раздражительности, нервного напряжения, плаксивости. При выраженной депрессии наблюдается выраженное снижение метаболизма серотонина. С изменением уровня серотонина в спинномозговой жидкости связывают проявление суицидных попыток и агрессии у женщин в предменструальном периоде.

Полагают, что существует оптимальный уровень серотонина и изменение его в сторону повышения или понижения приводит к агрессии или депрессии. Задержку жидкости в организме также связывают с влиянием серотонина. Поглощенная жидкость частично контролируется ренин-ангиотензиновой системой. При активации этой системы повышается уровень серотонина. В свою очередь, он контролирует ренин-ангиотензиновую систему посредством обратной связи.

Теория Sinckler опирается на нейроэндокринную дисфункцию; предполагается, что циклические колебания аффекта могут быть связаны именно с дисфункцией серотонина. Впервые на связь колебаний в концентрации мозгового серотонина и аффективных нарушений при ПМС указал Labrum. Taylor и Rapkіm обнаружили, что уровень серотонина у пациенток с ПМС снижен во время предменструального периода. Пациентки с ПМС слабее реагируют на стимуляцию триптофаном во время поздней лютеиновой фазы по сравнению с фолликулиновой и средней лютеиновой фазами. Автор делает вывод, что уменьшение образования серотонина из триптофана может быть причиной ПМС.

В последние годы в патогенезе ПМС значительное внимание уделяется пептидам промежуточной доли гипофиза: α-меланостимулирующему гормону и эндогенным опиоидным пептидам — эндорфинам. α-меланостимулирующий гормон синтезируется в промежуточной и передней долях гипофиза путем отщепления первых 13 аминокислот от молекулы АКТГ. В настоящее время нет доказательств о влиянии α-меланостимулирующего гормона на развитие ПМС. Однако этот пептид под влиянием половых стероидов и при взаимодействии с другим пептидом — β-эндорфином — может способствовать изменению настроения, поведения и объединять реакции передней и задней доли гипофиза. Эндогенные опиоидные пептиды β-эндорфин и энкефалин обнаруживаются не только в коре головного мозга и гипофизе, но и в других тканях организма, включая надпочечники, поджелудочную железу и желудочно-кишечный тракт. Эндорфины ингибируют секрецию лютеинового гормона и стимулируют выброс пролактина путем уменьшения дофаминовой активности. Эндорфины, ингибируя центральные биогенные амины, могут вызывать изменения настроения, поведения, повышение аппетита и жажды. Нагрубание молочных желез, задержка жидкости, запоры и вздутие кишечника могут быть результатом вызванного эндорфинами увеличения уровня пролактина, вазопрессина и ингибирующего влияния их на PgE1 в кишечнике. Изучая роль β-эндорфинов в аффективной патологии, Halbreich и Endicoff предположили, что резкое уменьшение последних может «запустить» ПМС. Некоторые проявления этого синдрома похожи на симптомы отмены опиатов. Все исследователи обнаруживают существенное падение уровня β-эндорфинов плазмы во время предменструального периода у женщин с ПМС. Однако Schagen van Leuwen отрицает роль β-эндорфинов в этиологии ПМС.

В 1925 г. Okey и Robb сообщили, что уровень глюкозы натощак во время менструации выше при проведении теста толерантности к глюкозе (ТТГ). Область под кривой была более сглаженной, чем в норме, отмечалось также замедленное развитие гипогликемии. В 1944 г. Hams обратил внимание на то, что у женщин перед наступлением менструации усиливается чувство голода, повышается аппетит, усиливается нервозность и потоотделение, появляются жалобы на работу желудочно-кишечного тракта, и предположил, что существует взаимосвязь гипогликемии и овариальной функции яичников. Эта взаимосвязь особенно четко прослеживается у женщин с предменструальной нервозностью и желанием сладкого перед менструацией. ТТГ, проведенный после окончания менструации, был в норме. Jung сообщил о снижении уровня глюкозы в крови у 17 % женщин. Однако в этом исследовании не была прослежена связь с фазой менструального цикла и не было уточнено, принимают ли женщины заместительную гормональную терапию или гормональные контрацептивы. В литературе есть несколько сообщений о влиянии уровня стероидов на карбогидратный метаболизм в течение менструального цикла. Некоторые исследователи обнаружили снижение ТТГ на протяжении 2-й фазы цикла. Depiro с коллегами обнаружил 2-кратное увеличение количества рецепторов к инсулину на циркулирующих в крови моноцитах в фолликулиновую фазу цикла по сравнению с лютеиновой. Это стало обоснованием снижения толерантности тканей к углеводам во 2-ю фазу цикла и ее увеличения перед началом менструации. Снижение концентрации рецепторов к инсулину также может быть связано с возникновением периферической инсулинорезистентности, как при сахарном диабете типа 2. Увеличение толерантности тканей к углеводам перед менструацией может объяснить появление жажды и желание съесть сладкого в этот период. Однако реактивная гипогликемия не может объяснить появление других симптомов. Кроме того, она может наблюдаться как у женщин с ПМС, так и без него.

Эндогенная гормональная аллергия. Существует также аллергическая теория, согласно которой ПМС является результатом гиперчувствительности к эндогенному прогестерону (Е.М. Говорухина, 1987).

Gorber в 1921 г. и Urbach в 1939 г. попытались предоставить доказательства того, что предменструальная крапивница — это результат повышенной чувствительности организма к некоему веществу, которое появляется в крови в предменструальный период. Они доказали, что крапивница может быть воспроизведена у женщин введением сыворотки больных с ПМС. При подкожном повторном введении сыворотки женщины с ПМС могут достигнуть десенсибилизации и улучшения симптоматики. Так, 74–80 % женщин с ПМС имеют положительную кожную реакцию на введение стероидов. Zizerman сообщил о 23-летней женщине, предъявляющей жалобы на появление изъязвлений во рту и на вульве во время предменструального периода, и расценил это как аллергическую реакцию на эндогенный прогестерон. Также был описан аутоиммунный прогестеронзависимый дерматит, возникающий в предменструальный период. Подобный аллергический дерматит был описан и во время беременности. Антитела к прогестерону определялись методами иммунофлюоресценции. Причина возникновения аутоиммунного процесса не совсем ясна. Однако взаимосвязь между циклически повторяющимся дерматитом и аллергией к стероидам доказана.

Большое количество сторонников имеет теория психосоматических нарушений, приводящих к возникновению ПМС. При этом считают, что соматические факторы играют первостепенную роль, а психические следуют за биохимическими изменениями, возникающими в результате изменения гормонального статуса.

Большое число психосоматических симптомов при ПМС создает необходимость дальнейшей разработки данной гипотезы. Israel считал, что циклические изменения поведения у женщин с ПМС основаны на подсознательно выраженных психогенных причинах. Он предполагал, что причиной нейроэндокринной дисфункции служат неразрешенные конфликты и скрытые разногласия в супружеской жизни. Сторонники психосоматической теории сообщают об эффективности психотерапии, антидепрессантов и седативных препаратов в лечении ПМС. Противники этой гипотезы отрицают наличие таковой. Проблема заключается в том, что большинство исследований были ретроспективными. Однако обнаруженные циклические эмоциональные изменения коррелировали с циклическими эндокринными сдвигами. Parker, суммировав все исследования, сделал вывод, что индивидуальные особенности и отношение к окружающей обстановке являются важными в развитии ПМС. Однако все имеющиеся данные подтверждают, что психологические проблемы появляются после соматических, вызывающихся биохимическими и анатомическими изменениями, причина которых — гормональная дисфункция.

Некоторые авторы отмечают наследственный фактор заболевания.

Таким образом, существует огромное количество различных теорий, объясняющих развитие ПМС. Однако ни одну из этих теорий нельзя признать полностью правильной. Скорее всего, этиология ПМС мультифакторная.

На основании современных медицинских классификаций выделяют 4 типа этого предменструального синдрома в зависимости от преобладания той или иной гормональной нестабильности:

— I тип — высокий уровнень эстрогена и низкий прогестерона, на передний план выступают изменения настроения, повышенная раздражительность, беспокойство и тревога;

— II тип — нарастание простагландинов, характеризуется увеличением аппетита, головными болями, утомляемостью, головокружением, желудочно-кишечными нарушениями;

— III тип — повышение уровня андрогенов, что проявляется слезливостью, забывчивостью, бессонницей, устойчиво сниженным настроением;

— IV тип — усиленное выделение альдостерона, наблюдается тошнота, увеличение массы тела, отечность, неприятные ощущения в молочных железах.

Кроме того, изучение функции гипоталамо-гипофизарно-яичниково-надпочечниковой системы у больных с различными формами ПМС показало, что снижение уровня прогестерона и повышение уровня серотонина в крови чаще всего наблюдается при отечной форме, повышение уровней пролактина и гистамина в крови — при нервно-психической, серотонина и гистамина — при цефалгической, при кризовой же форме отмечается повышение уровней пролактина и серотонина во 2-й фазе цикла и гиперфункция коры надпочечников.

Следует отметить, что в большинстве случаев встречаются расстройства, свойственные разным вариантам, так что можно говорить лишь о преобладании симптоматики того или иного гормонального дисбаланса.

Независимо от формы ПМС общей для всех клинических групп больных является относительная или абсолютная гиперэстрогения.

Основа диагноза — циклический характер появления патологических симптомов. Установлению диагноза помогает ведение в течение одного менструального цикла дневника-вопросника, в котором ежедневно отмечаются все патологические симптомы. При всех клинических формах ПМС необходимо обследование по тестам функциональной диагностики, определение уровней пролактина, эстрадиола и прогестерона в крови в обе фазы цикла.

При наличии нервно-психической симптоматики при ПМС необходима консультация невропатолога и психиатра. Из дополнительных методов исследования назначают краниографию и ЭЭГ, РЭГ.

При преобладании отеков в симптоматике ПМС следует измерять диурез и количество выпитой жидкости в течение 3–4 дней в обе фазы менструального цикла. Необходимо также исследование выделительной функции почек, определение показателей остаточного азота, креатинина и др. При наличие болей и нагрубания молочных желез показано проведение маммографии и УЗИ в 1-ю фазу менструального цикла.

При головных болях выполняют ЭЭГ и РЭГ сосудов мозга, МР-Т, компьютерную томографию, изучают состояние глазного дна и периферических полей зрения, производят рентгенограмму черепа и турецкого седла, шейного отдела позвоночника, рекомендуется консультация невропатолога, окулиста, аллерголога.

При протекании ПМС в виде симпатоадреналовых кризов показано измерение диуреза и количества выпитой жидкости, АД. В целях дифференциальной диагностики с феохромоцитомой необходимо определить содержание катехоламинов в крови или моче и выполнить УЗИ надпочечников. Проводят также ЭЭГ, РЭГ, исследование полей зрения, глазного дна, размеров турецкого седла и краниограмму черепа, МРТ, компьютерную томографию, консультацию терапевта, невропатолога и психиатра.

Следует учитывать, что в предменструальные дни ухудшается течение большинства имеющихся хронических заболеваний, что нередко ошибочно расценивается как ПМС.

Недостаточно изученный патогенез и разнообразие клинических проявлений ПМС обусловили многообразие терапевтических средств при лечении этой патологии, так как клиницисты рекомендуют тот или иной вид терапии исходя из собственного толкования патогенеза ПМС.

Патогенетическая терапия должна включать мероприятия, направленные на наиболее выраженные проявления нарушений в гипоталамусе. Рациональная схема лечения включает психотерапию, рациональное питание, лечебную физкультуру, применение транквилизаторов, антидепрессантов, витаминов А, В, С и половых гормонов.

Лечение больных с ПМС начинают с психотерапии. Такие проявления ПМС, как раздражительность и перепады настроения, депрессии, от которых страдает либо сама женщина, либо ее близкие, могут быть скорректированы с помощью методов психоэмоциональной релаксации или стабилизирующих поведенческих техник. Психотерапевтические беседы должны проводиться не только с больной, но и с родственниками, учитывая, что при ПМС страдает семья. У больных беседы должны быть направлены на снятие страха.

Необходима консультация специалиста по вопросам режима труда и отдыха, диеты.

Соблюдение диеты предполагает употребление пищи с высоким содержанием клетчатки. Рекомендуемый рацион должен включать в себя 75 % углеводов, 15 % белка и 10 % жиров. Необходимо уменьшить потребление жиров, так как они могут повлиять на эффективность работы печени. Некоторые виды говядины содержат небольшое количество искусственных эстрогенов. Слишком большое количество белков также может повысить потребность в минеральных солях. Некоторые специалисты рекомендуют усиленное потребление соков, в первую очередь морковного и лимонного. Хороши также травяные чаи. Избегать следует пряностей, шоколада, мяса. Особое внимание необходимо обратить на достаточность витаминов, в первую очередь группы В. Отказаться от употребления алкоголя: он истощает запасы витамина В и минеральных солей в организме и нарушает обмен углеводов, а также снижает способность печени утилизировать гормоны, что может привести к повышению уровня эстрогена. Необходимо также уменьшить потребление напитков с кофеином. К ним относится чай, кофе, кола. Кофеин может усилить беспокойство, раздражительность и вызывать смену настроений. Также он может увеличить чувство напряжения в молочных железах.

Довольно эффективна физиотерапия. При обращении во врачебно-физкультурный диспансер женщине может быть предложена специальная программа (по типу лечебной аэробики) в сочетании с гидротерапией — разнообразными приемами водолечения и массажа. Физические упражнения снижают стресс, увеличивают выделение эндорфина. Бег, подъем по лестнице, езда на велосипеде, ходьба или аэробика дают прекрасный результат.

В связи с абсолютной или относительной гиперэстрогенией показана терапия гестагенами (норкалут, дюфастон и т.д.). Терапия прогестероном была впервые с успехом применена K. Dalton в 1964 г. Лечение гестагенами способствовало нормализации психоэмоциональных нарушений и уменьшению задержки жидкости в организме. Гормонотерапия назначается не сразу, а после обследования по тестам функциональной диагностики в зависимости от выявленных изменений.

Исходя из того, что ПМС встречается при овуляторных циклах, возможно применение КОК. Andersen в своем исследовании получил данные о положительном влиянии КОК на ПМС в различных возрастных группах, исключая 18-летних, у которых наблюдалось ухудшение течения ПМС.

В связи с частым повышением уровня серотонина и гистамина назначают антигистаминные препараты (тавегил, диазолин, супрастин, терален и т.д.) на ночь ежедневно за 2 дня до ухудшения состояния, включая 1-й день менструации.

В целях улучшения кровоснабжения и энергетических процессов мозга показано применение ноотропила, аминолона с 1-го дня цикла в течение 2–3 нед. 2–3 цикла.

При повышении уровня пролактина препаратом выбора является бромкриптин (парлодел) во 2-ю фазу цикла за 2 дня до ухудшения состояния в течение 8–10 дней.

Учитывая повышение уровня альдостерона у больных с отечной формой ПМС, в качестве диуретических средств можно рекомендовать антагонист альдостерона — верошпирон, диуретический эффект которого умеренно выражен и проявляется на 2–5-й дни лечения. Назначают верошпирон за 4 дня до появления симптомов ПМС по 25 мг 2 раза в день до начала менструации. Могут использоваться и другие диуретики, но тогда должны добавляться препараты калия.

Назначают также препараты, снижающие синтез простагландинов: напросин по 240 мг 2 раза в день за 2–3 дня до начала менструации, раптен рапид по 1 таблетке 3 раза в день.

При эмоциональной лабильности с 10-го дня менструального цикла назначают психотропные средства: нейролептики (сонапакс) и транквилизаторы (седуксен, рудотель). Эффективными могут быть антидепресанты (ингибиторы обратного захвата серотонина) — сертралин, золофт, прозак и т.д.

Можно использовать агонисты рилизинг-гормонов, действие которых основано на антиэстрогенном эффекте (даназол, дановал, данол и т.д.)

Используется витаминотерапия: по 15 уколов витаминов А и Е через день. Могут быть эффективны назначение магния, витамина В₆ или метаболическая терапия.

Лечение проводят после постановки диагноза циклами: 3–6 мес. приема, 3–6 мес. перерыв. В 1-й цикл назначают витаминотерапию, диетотерапию и т.д. Во 2-й и 3-й циклы назначают диуретические средства, препараты, действующие на ЦНС, гормоны, парлодел. Лечение в течение 3–6 мес., а также психотерапевтическое воздействие, как правило, дают положительный результат. Если симптоматика снова проявляется через несколько месяцев, можно повторить лечение. Эффективность различных методов лечения составляет около 70 %.

В Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН под наблюдением находились 30 женщин с ПМС, больных сахарным диабетом типа 1. Средний возраст составил 36,79 ± 1,20 года. Средний возраст менархе 12,7 ± 1,2 года. Средняя длительность менструального цикла 32,86 ± 7,20 дня. Менструации установились сразу у 64,3 % пациенток. Не установились до сих пор у 14,3 %. Умеренные менструации отмечали 50 % женщин, обильные — 28,6 %. Жалобы на болезненные менструации предъявляли 42,9 % пациенток. Большинство женщин (78,6 %) были замужем, регулярно жили половой жизнью (92,9 %), имели беременности в анамнезе (71,4 %), роды (64,3 %) и аборты (50 %). Среднее количество беременностей составляло 2,1 ± 1,1, родов — 1,33 ± 0,70 и абортов — 1,29 ± 0,70. Средняя длительность течения ПМС составила 5,07 ± 3,90 года. ПМС длительностью от 1 до 5 лет отмечали 64,3 % женщин, от 5 до 10 лет — 21,4 % и более 10 лет — 14,3 % пациенток. Обращает на себя внимание, что 78,6 % женщин ранее по поводу лечения ПМС к врачу не обращались.

При анализе частоты встречаемости симптомов ПМС выявлено, что наиболее часто отмечались следующие симптомы: раздражительность (93,8 %), нагрубание и болезненность молочных желез (87,5 %), вздутие живота (75 %), плаксивость (68,6 %), депрессия (56,3 %), отечность, слабость, потливость (50 %) и т.д. (табл 1).

Всем женщинам был назначен дюфастон по общепринятой методике по 1 таблетке с 11-го по 25-й день цикла в течение 3–6 мес.

При анализе динамики развития симптомов при лечении дюфастоном отмечено достоверное снижение частоты развития таких симптомов, как раздражительность, нагрубание молочных желез, вздутие живота, отечность, депрессия, боли внизу живота, повышение АД, увеличение массы тела. Кроме того, даже у тех женщин, у которых не обнаружено исчезновение симптомов, отмечено достоверное уменьшение количества дней их присутствия (табл. 2).

Итак, лечение ПМС препаратом дюфастон оказалось эффективным у 53 % женщин, частично эффективным — у 36,7 % и неэффективным — всего лишь у 10,3 % пациенток.

Кроме того, использование препарата в течение 6 мес. у женщин с сахарным диабетом типа 1 не оказывало влияния на массу тела, АД, уровень гликированного гемоглобина, липидный спектр крови, не изменяло параметры гемостазиограммы и не увеличивало потребность в инсулине, что немаловажно для такого тяжелого контингента пациентов.

Таким образом, ПМС — это достаточно часто возникающее заболевание, этиология и патогенез которого недостаточно изучены. В силу этого нет ни одного лекарственного препарата, который был бы эффективен в отношении всех симптомов одновременно. Одно несомненно, что общей для всех клинических групп больных является относительная или абсолютная гиперэстрогения и недостаток прогестерона. Поэтому назначение дюфастона приводит к исчезновению или уменьшению симптоматики ПМС у 86,7 % пациенток. Кроме того, учитывая, что дюфастон является производным прогестерона и не обладает андрогенным, эстрогенным и анаболическим действием, не оказывает влияния на карбогидратный метаболизм, липидный спектр крови и параметры гемостаза, применение этого препарата является весьма перспективным у группы пациенток с сахарным диабетом типа 1, течение ПМС у которых более тяжелое, чем у тех, кто этим заболеванием не страдает.