Газета «Новости медицины и фармации» 3 (566) 2016
Вернуться к номеру
Ведення пацієнтів з діабетом та хронічною хворобою нирок стадії 3Б і вище (рШКФ < 45 мл/хв)
Статтю опубліковано на с. 28-29
Клінічні настанови з ведення пацієнтів з діабетом та хронічною хворобою нирок стадії 3Б і вище (рШКФ < 45 мл/хв).
Положення
Розділ 1.1. Пацієнти з цукровим діабетом і ХХН 5-ї стадії повинні починати з перитонеального діалізу чи гемодіалізу як перший вибір?
1.1.1. Ми рекомендуємо надавати пріоритет відповідно до загального стану пацієнта і його побажань у виборі замісної ниркової терапії, оскільки докази щодо переваг однієї тактики лікування над іншою в пацієнтів з діабетом і 5-ю стадією ХХН відсутні (1С).
1.1.2. Ми рекомендуємо надати пацієнтам об’єктивну інформацію про різні доступні варіанти лікування (1А).
1.1.3. У пацієнтів, які бажають починати з гемодіалізу (ГД), ми надаємо перевагу високопотоковому ГД замість низькопотокового, коли це доступно (2С).
1.1.4. Ми вважаємо, що діабет не має жодного впливу на вибір між ГД або гемодіафільтрацією (ГДФ) (2B).
Розділ 1.2. Чи повинні пацієнти з цукровим діабетом і ХХН 5-ї стадії починати діаліз раніше, тобто до розвитку симптоматики, ніж пацієнти без діабету?
1.2.1. Ми рекомендуємо починати діаліз у пацієнтів з цукровим діабетом за тими ж критеріями, що й у хворих без діабету (1А).
Настанова 1.3. Пацієнти високого ризику, наприклад з діабетом, і ті, чия ниркова функція погіршується більш швидкими темпами, ніж рШКФ 4 мл/хв/рік, потребують особливо пильного спостереження. У місцях, де пильний нагляд не є можливим, і в пацієнтів, у яких уремічні симптоми в подальшому буде складно виявити, кращим може бути плановий початок діалізу ще за відсутності симптомів.
Розділ 1.3. Що є кращим як початковий доступ у пацієнтів з діабетом і ХХН 5-ї стадії: фістула, протез чи тунельний катетер?
1.3.1. Ми рекомендуємо докладати розумних зусиль для уникнення тунельних катетерів з метою первинного доступу в пацієнтів із цукровим діабетом, які нирково-замісну терапію починають з ГД (1С).
1.3.2. Ми рекомендуємо обговорювати з пацієнтом переваги, недоліки і ризики кожного з типів доступу.
Розділ 1.4. Чи є корисним проведення трансплантації нирки в пацієнтів з діабетом та ХХН 5-ї стадії?
1.4.1. Ми рекомендуємо забезпечення інформацією про різні варіанти трансплантації та їх очікувані результати пацієнтів з діабетом і 4–5-ю стадіями ХХН, які вважаються придатними для трансплантації (1D).
Тільки обсерваційні дослідження доступні як підґрунтя для формування рекомендацій у цьому розділі.
Положення тільки для пацієнтів з цукровим діабетом 1-го типу і 5-ю стадією ХХН
1.4.2. Ми рекомендуємо трансплантацію нирки від живих донорів або одночасну трансплантацію нирки й підшлункової залози для покращення виживання пацієнтів (2С).
1.4.3. Ми виступаємо проти трансплантації острівцевих клітин після трансплантації нирки з метою поліпшення виживання (2С).
1.4.4. Ми пропонуємо пересадку підшлункової залози для поліпшення виживання після трансплантації нирки (2С).
Рекомендації тільки для пацієнтів з цукровим діабетом 2-го типу та 5-ю стадією ХХН
1.4.5. Ми рекомендуємо не проводити трансплантацію підшлункової залози або одночасну трансплантацію нирки й підшлункової залози (1D).
1.4.6. Ми рекомендуємо не розглядати діабет сам по собі як протипоказання до трансплантації нирки в пацієнтів, які відповідають критеріям включення й виключення для трансплантації (1С).
Частина 2. Питання, що стосуються глікемічного контролю у пацієнтів з діабетом і ХХН стадії 3Б і вище (ШКФ < 45 мл/хв)
Розділ 2.1
А. Чи повинні ми прагнути зниження рівня HbA1с шляхом більш жорсткого глікемічного контролю в пацієнтів з діабетом і ХХН стадії 3Б і вище (ШКФ < 45 мл/хв)?
Б. Чи перевершує агресивна стратегія лікування (за кількістю ін’єкцій та засобів контролю) більш спокійну стратегію лікування у пацієнтів з діабетом і ХХН стадії 3Б і вище (рШКФ < 45 мл/хв) і з використанням інсуліну?
2.1.1. Ми рекомендуємо не посилювати глікемічний контроль, якщо наявні епізоди тяжких гіпоглікемій (1В).
2.1.2. Ми рекомендуємо доповнити зусилля для більш жорсткого глікемічного контролю з метою зниження рівня HbA1с, коли його рівень > 8,5 % (69 ммоль/моль) (1С).
2.1.3. Ми пропонуємо вживання додаткових зусиль для більш жорсткого глікемічного контролю з метою зниження рівня HbA1с за схемою, зображеною на рис. 4, у всіх інших випадках (2D).
/28_u.jpg)
2.1.4. Ми рекомендуємо інтенсивний самоконтроль з метою уникнення гіпоглікемії у пацієнтів з високим ризиком гіпоглікемії (2D).
Розділ 2.2. Чи існують ефективніші альтернативи, ніж рівень HbA1с, для оцінки глікемічного контролю у пацієнтів з діабетом і ХХН стадії 3Б і вище (рШКФ < 45 мл/хв/1,73 м2)?
2.2.1. Ми рекомендуємо використовувати HbA1с як типовий показник для оцінки довгострокового глікемічного контролю у пацієнтів з ХХН стадії 3Б і вище (рШКФ < 45 мл/хв/1,73 м2) (1С).
Розділ 2.3
А. Чи має перевагу будь-який інший пероральний препарат в контексті смертності/ускладнень/глікемічного контролю у пацієнтів з цукровим діабетом 2-го типу і ХХН стадії 3Б і вище (рШКФ < 45 мл/хв/1,73 м2)?
Б. У пацієнтів з діабетом 2-го типу і ХХН стадії 3Б або вище (рШКФ < 45 мл/хв/1,73 м2) чи є максимальна пероральна терапія кращою, ніж першопочаткове додавання інсуліну на більш ранній стадії?
2.3.1. Ми рекомендуємо метформін у дозі, адаптованій до функції нирок, як агент першої лінії, коли зміна способу життя сама по собі є недостатньою для отримання рівня HbA1C у необхідному діапазоні згідно з рис. 4 (1В).
2.3.2. Ми рекомендуємо додати препарат з низьким ризиком розвитку гіпоглікемії (рис. 5) як додатковий агент, якщо поліпшення глікемічного контролю вважається доцільним, відповідно до рис. 4 (1В).
/29_u.jpg)
2.3.3. Ми рекомендуємо інструктувати пацієнтів щодо тимчасової відміни метформіну у випадках виникнення зневоднення, під час проведення досліджень з контрастною речовиною або в ситуаціях з підвищеним ризиком розвитку ГУН (1С).
Частина 3. Питання, пов’язані з контролем серцево-судинного ризику в пацієнтів з діабетом і ХХН стадії 3Б і вище
Розділ 3.1. У пацієнтів з діабетом і ХХН стадії 3Б і вище (рШКФ < 45 мл/хв/1,73 м2) або тих, які перебувають на діалізі з ІХС, чи мають переваги черезшкірне коронарне втручання (ЧКВ), коронарне шунтування (АКШ) або консервативне лікування в порівнянні?
3.1.1. Ми рекомендуємо не відмовлятися від коронарної ангіографії з єдиним наміром уникнути потенційного погіршення функції нирок, пов’язаного з застосуванням контрасту, у пацієнтів з діабетом і ХХН стадії 3Б і вище (ШКФ < 45 мл/хв) у осіб, яким коронарна ангіографія показана (1 D).
3.1.2. Ми рекомендуємо оптимальне лікування вважати кращим методом вибору в пацієнтів з діабетом і 3Б–5-ю стадіями ХХН, які мають стабільну ІХС, за винятком великої ділянки ішемії або значного ураження головної лівої або проксимальної лівої передньої низхідної артерії (1С).
3.1.3. Ми рекомендуємо у разі можливої реваскуляризації надавати перевагу АКШ над ЧКВ у пацієнтів з ураженням багатьох судин або (SYNTAX score > 22) ІХС (1С).
3.1.4. Ми рекомендуємо, щоб пацієнти з діабетом і ХХН стадії 3Б і вище (рШКФ < 45 мл/хв) з гострою коронарною симптоматикою лікувались так само, як пацієнти з ХХН стадії 3Б і вище (рШКФ < 45 мл/хв) без діабету або з діабетом без ХХН стадії 3Б і вище (рШКФ < 45 мл/хв) (1D).
Розділ 3.2. Чи повинні ми призначати інгібітори РААС з метою кардіоваскулярної профілактики пацієнтам з діабетом і ХХН стадії 3Б і вище (рШКФ < 45 мл/хв/1,73 м2) і на діалізі з визначеною кардіальною патологією (серцева недостатність, ішемічна хвороба серця, гіпертонічна хвороба)?
3.2.1. Ми рекомендуємо дорослим з ХХН стадії 3Б і вище (рШКФ < 45 мл/хв/1,73 м2 або тим, що на діалізі) і діабетом, які мають серцево-судинні показання (серцева недостатність, ішемічна хвороба серця) лікуватися ІАПФ у максимально переносимій дозі (1В).
3.2.2. Ми стверджуємо, що поки недостатньо доказів, щоб виправдати призначення блокаторів рецепторів до ангіоіотензину (БРА) у дорослих пацієнтів із ХХН стадії 3Б і вище (рШКФ < 45 мл/хв/1,73 м2 або на діалізі) і діабетом, які мають серцево-судинні показання (серцева недостатність, ішемічна хвороба серця), але не переносять ІАПФ (2В).
3.2.3. Ми не рекомендуємо поєднувати різні класи блокаторів ренін-ангіотензинової системи (ІАПФ, БРА або прямі інгібітори реніну) (1А).
Розділ 3.3. Чи призначаємо ми бета-блокатори з метою профілактики раптової серцевої смерті у пацієнтів з діабетом і ХХН стадії 3Б і вище (рШКФ < 45 мл/хв/1,73 м2), включаючи тих, хто знаходиться на діалізі?
3.3.1. Ми пропонуємо почати застосування селективного бета-блокуючого агенту як первинну профілактику у пацієнтів з діабетом і ХХН стадії 3Б і вище з продовженням, якщо він добре переноситься (2С).
3.3.2. Ми пропонуємо призначення ліпофильного бета-блокатора замість гідрофільного у пацієнтів з діабетом і ХХН стадії 3Б і вище (рШКФ < 45 мл/хв) (2С).
Розділ 3.4. У пацієнтів з діабетом і ХХН стадії 3Б і вище (рШКФ < 45 мл/хв/1,73 м2) чи слід нам прагнути знизити артеріальний тиск менше від цільового, ніж серед населення в цілому?
3.4.1. Ми не рекомендуємо зниження цільового артеріального тиску у пацієнтів, хворих на цукровий діабет і ХХН стадії 3Б і вище (рШКФ < 45 мл/хв/1,73 м2), більше, ніж у загальній популяції (2С).
3.4.2. Ми припускаємо, що в пацієнтів з діабетом і ХХН стадії 3Б і вище (рШКФ < 45 мл/хв/1,73 м2), але без протеїнурії всі ліки для зниження кров’яного тиску можуть бути використані в дозі, необхідній для зниження артеріального тиску (2С).
Розділ 3.5. Чи повинні ми призначати гіполіпідемічну терапію при первинній профілактиці пацієнтам з діабетом і ХХН стадії 3Б і вище (рШКФ < 45 мл/хв/1,73 м2) або тим, які на діалізі?
3.5.1. Ми рекомендуємо починати призначення статинів пацієнтам з діабетом і ХХН 3Б і 4-ї стадії (1В).
3.5.2. Ми пропонуємо розглянути призначення статинів у пацієнтів з діабетом і ХХН 5-ї стадії (2С).
3.5.3. Ми рекомендуємо не призначати статини пацієнтам з діабетом і ХХН 5Д стадії (1А).
3.5.4. Немає консенсусу в групі з розробки рекомендацій щодо доцільності припинення призначення статинів у пацієнтів із цукровим діабетом і ХХН 5Д стадії.
3.5.5. Ми рекомендуємо можливу заміну статину фібратом у пацієнтів з ХХН 3Б стадії, які не переносять статини (2В).
Розділ 3.6
А. У пацієнтів з діабетом і ХХН стадії 3Б і вище (рШКФ < 45 мл/хв/1,73 м2) чи повинні ми рекомендувати заходи, спрямовані на підвищення енергетичних витрат і фізичної активності?
Б. У пацієнтів з діабетом і ХХН стадії 3Б і вище (рШКФ < 45 мл/хв/1,73 м2) чи повинні ми рекомендувати заходи, спрямовані на скорочення споживання енергії?
3.6.1. Ми припускаємо, що пацієнтам з діабетом і ХХН стадії 3Б і вище (рШКФ < 45 мл/хв) слід виконувати додаткові фізичні вправи не менше трьох разів на тиждень тривалістю від 1/2 до 1 години для зменшення жирової маси й поліпшення ЯЖ (2D).
3.6.2. Ми припускаємо, що немає жодних доказів шкоди від застосування індивідуалізованої схеми лікування із підвищеним фізичним навантаженням (2С).
3.6.3. Стимулювання зменшення ваги в пацієнтів з діабетом і надмірною вагою тіла ми рекомендуємо проводити під контролем лікаря-дієтолога, щоб гарантувати втрату лише жирової маси; слід уникати недоїдання (1С).
Розділ 3.7. У пацієнтів з діабетом і ХХН стадії 3Б і вище (рШКФ < 45 мл/хв/1,73 м2) чи повинна бути рекомендована антитромбоцитарна терапія незалежно від ризику серцево-судинних захворювань?
3.7.1. Ми рекомендуємо не додавати інгібітори глікопротеїну IIb/IIIa до стандартного лікування з метою скорочення числа випадків смерті, інфаркту міокарда, або необхідності коронарної реваскуляризації у пацієнтів з діабетом і ХХН стадії 3Б і вище (рШКФ < 45 мл/хв) та гострими коронарними синдромами (ГКС) або високим ризиком втручання на коронарній артерії (1В).
3.7.2. Ми рекомендуємо не додавати тієнопіридин або тикагрелор до стандартного лікування з метою скорочення числа випадків смерті, інфаркту міокарда або необхідності коронарної реваскуляризації у пацієнтів з діабетом і ХХН стадії 3Б і вище (рШКФ < 45 мл/хв) і ГКС або високим ризиком втручання на коронарній артерії, якщо немає додаткових факторів ризику кровотечі (2В).
3.7.3. Ми рекомендуємо призначати аспірин в якості вторинної профілактики, якщо немає протипоказань або побічних ефектів (1С).
3.7.4. Ми пропонуємо призначати аспірин в якості первинної профілактики тільки у пацієнтів без додаткових факторів ризику кровотечі (2С).
Переклад: проф. Д. Іванов,
к.м.н. М. Іванова
Редактор: акад. НАМН, член-кор.
НАН України проф. Л. Пиріг