Газета «Новости медицины и фармации» 1(232) 2008

Вопросы расстройств мочеиспускания являются актуальной темой, связанной с резким ухудшением качества жизни и резкой дисгармонией в личной и общественной жизни данной категории больных.

В настоящий момент гиперактивный мочевой пузырь (ГАМП) — это описательный термин, обозначающий симптомокомплекс, включающий в себя симптомы учащения мочеиспускания, императивные позывы с наличием или отсутствием императивного недержания мочи (В.В. Ромих, 2005).

ГАМП — тяжелое расстройство мочеиспускания, которым страдают не менее 17 % населения старше 40 лет, из них 56 % женщин и 44 % мужчин. После 65 лет частота симптомов возрастает до 30 %, а после 70 лет — до 40 %. ГАМП встречается у 70 % мужчин с инфравезикальной обструкцией вследствие гиперплазии простаты.

Несмотря на высокую распространенность и значимость этой патологии, имеет место низкий уровень обращаемости за медицинской помощью. Зачастую такие пациенты годами лечатся по поводу цистита или цисталгии либо обращаются к врачу, когда возникает недержание мочи. Более 60 % женщин обращаются за помощью через 2 года после первого появления симптомов заболевания (В.Н. Лесовой и соавт., 2005).

Этиология и патогенез

Этиология ГАМП в настоящее время до конца не изучена.

Проблема ГАМП имеет корни еще в раннем детстве или является последствием перинатального влияния различных эндо- и экзогенных факторов на центральную и периферическую нервную систему.

В возникновении этого заболевания могут играть роль нарушения гипоталамо-гипофизарных отношений, супрапонтинные дисфункции, поражения на уровне периферической нервной системы, в том числе нарушение миелинизации, изменение чувствительности рецепторов вследствие дистрофии эпителия урогенитального тракта, дегенеративные изменения детрузора (например, на фоне инфравезикальной обструкции).

Существует две теории патогенеза этого заболевания: нейрогенная и миогенная. Согласно первой, гиперактивность детрузора возникает вследствие патологических изменений в центральной и периферической нервной системе, при которых снижается ингибирующее влияние на мочевой пузырь и повышается передача возбуждения; повышения афферентации от нижних отделов мочевого тракта; повышения возбудимости нервных волокон, обеспечивающих рефлекс мочеиспускания.

Миогенная теория основывается на патологии клеток детрузора. Так, распространение нервных импульсов и однородность сокращения детрузора обеспечивается его миогенными и нейрогенными системами благодаря существованию специфических межклеточных связей.

Важное значение в развитии ГАМП придают нарушению парасимпатической и симпатической иннервации мочевого пузыря.

Причиной ГАМП является надпороговое возбуждение одновременно всех элементов эфферентного звена парасимпатической нервной системы (сакральный центр, тазовые нервы, М-холинорецепторы), имеющих некоторое влияние на М-холинорецепторы других органов и систем. Гладкая мускулатура мочевого пузыря человека содержит М2- и М3-холинорецепторы. Доля первых составляет 4/5 от всех мускариновых рецепторов мочевого пузыря. Роль М2-мускариновых рецепторов может увеличиваться у пожилых людей. С возрастом происходит снижение числа ацетилхолиновых нервных волокон, а оставшиеся нервы проявляют повышенную чувствительность к ацетилхолину. Иными словами, возрастные изменения в детрузоре приводят к его денервации. В развитии ГАМП у женщин активно обсуждается роль дефицита эстрогенов, связанных с ним атрофических изменений в уротелии, дистрофических изменений в детрузоре. Физиологическое старение сопровождается ухудшением репарации и эластичности тканей, атрофией, дегенерацией нервных окончаний, изменением тонуса гладкой мускулатуры, истончением уротелия, ухудшением кровоснабжения.

Гиперактивность детрузора у больных с ДГПЖ является следствием не инфравезикальной обструкции, а возрастных изменений в стенке мочевого пузыря. При гипертрофии детрузора у мужчин увеличиваются метаболические потребности в сочетании с уменьшением притока крови, что приводит к аноксии и гибели нейронов. Более того, имеются данные о том, что у больных с ДГПЖ плотность холинергических нервных волокон в детрузоре на 60 % меньше, чем у пациентов того же возраста, не страдающих инфравезикальной обструкцией. Значительное снижение плотности нервных волокон может привести к нарушению нейромышечного контроля мочевого пузыря.

Классическими случаями развития вторичного ГАМП считаются состояния после инсультов, травматических повреждений корешков спинного мозга, явления рассеянного склероза и т.п.

Классификация

Существуют следующие формы гиперактивности мочевого пузыря:

— нейрогенная — когда имеется установленное неврологическое заболевание. Данная форма часто обозначается как гиперрефлексия детрузора;

— идиопатическая — когда причина гиперактивности не установлена. Это новое понятие заменяет термин «нестабильность детрузора».

Клинические проявления

По проблеме клинической оценки ГАМП определяется следующий круг вопросов:

— правильность терминологического определения состояния;

— последовательность и полноценность обследования;

— выявление симптомов ГАМП в структуре более сложных симптомокомплексов;

— оценка возможностей терапии в каждом конкретном случае;

— выбор метода лечения.

Клиника ГАМП у взрослых женщин часто расценивается как явления воспалительного заболевания нижних мочевых путей. Важнейшую роль при этом играет уровень контаминации микробной флорой нижних мочевых путей и половых органов.

Симптомы ГАМП чаще всего развиваются у женщин в постменопаузе. В результате недостаточного уровня эстрогенов в этом возрасте развивается атрофия тканей мочевого пузыря, влагалища и половых путей. Атрофические изменения в мочевом пузыре могут являться причиной появления ирритативной симптоматики. Клиника ГАМП у мужчин без определенной неврологической патологии во многих случаях (особенно в среднем возрасте) расценивается как явления простатита и заканчивается соответствующей терапией.

Основными жалобами у больных с ГАМП являются: частые (более 8 раз в сутки) позывы к мочеиспусканию (89,2 %), наличие императивных позывов к мочеиспусканию (78,9 %), частое (более 1 раза) прерывание ночного сна с желанием помочиться (65,4 %), повышение количества мочи, выпускаемой за один акт (62,3 %) (В.Р. Пепенин и соавт., 2005).

Вариантами клинического диагноза могут быть: «сухой» ГАМП — без недержания мочи, «мокрый» ГАМП — с наличием недержания мочи (В.В. Ромих, 2005).

Диагностика

Клиническая диагностика основывается прежде всего на тщательном сборе анамнеза и анкетировании. Диагноз ГАМП в большинстве случаев ставится эмпирически, путем исключения инфекции, камня, опухоли мочевого пузыря, а также других факторов, которые могут явиться причиной появления вторичных дизурических расстройств.То есть диагностика ГАМП ведется по принципу исключения.

Д.Ю. Пушкарь и соавт. (2006) предложили алгоритм обследования пациенток с императивной симтоматикой (рис. 1).

Важным моментом диагностики является дневник мочеиспусканий, в котором в течение 3–7 дней пациенты отмечают количество мочеиспусканий, объем выделяемой мочи, наличие императивных позывов, эпизоды недержания мочи.

Стандартный алгоритм обследования при подозрении на ГАМП в соответствии с требованиями пропедевтики заключается в последовательной оценке жалоб, анамнеза заболевания, анамнеза жизни, данных осмотра. В дальнейшем применяются методы инструментальной и лабораторной диагностики. Объективным методом диагностики ГАМП считается уродинамическое исследование, при котором регистрируются нестабильные сокращения детрузора в фазе наполнения. Круг вопросов, которые должны быть выяснены уже при первом визите пациента, очень широк. Удобна в применении памятка для врача с перечислением основных пунктов, по которым необходимо получить информацию.

Только после такого основательного расспроса можно составить мнение о том, какие факторы риска присутствуют у данного пациента и на чем необходимо сконцентрировать внимание при дальнейшем обследовании.

Важным инструментом обследования является дневник мочеиспускания (произвольной, а лучше стандартизированной формы). Дневник регистрации мочеиспусканий представляет собой лист, в котором отмечаются время и объем каждого мочеиспускания, императивные позывы, эпизоды недержания мочи и смены прокладок, если они используются для защиты при недержании (В.В. Ромих, 2005).

Европейская ассоциация урологов рекомендует заполнять дневник в течение 72 часов. Дневник является не только удобным средством обследования и наблюдения, но и инструментом поведенческой терапии.

Каждый раз необходимо стремиться достичь объема мочеиспускания в 400 мл. Отличным результатом считается разовый объем в 300 мл при частоте мочеиспускания 5–6 раз в сутки.

После оценки дневника мочеиспусканий обязательным элементом обследования считается объективизация симптомов с помощью опросников и анкет. Применение таких инструментов упрощает обследование.

Шкала оценки выраженности ургентности (Urgency Severity Scale — IUSS), в которой состояние оценивается в баллах:

0 — отсутствие ургентности;

1 — незначительная, возникающая периодически, легко переносимая ургентность;

2 — умеренная ургентность, вызывающая дискомфорт и влияющая на повседневную активность;

3 — выраженная ургентность, вызывающая сильный дискомфорт и заставляющая прекращать деятельность, которой человек занимается в момент ее возникновения.

Одной из последних для широкого клинического применения предложена Композиционная шкала оценки симптомов ГАМП (The Overactive Blader — Symptom Composite Score; OAB-SCS), согласно которой каждое мочеиспускание и эпизод ургентого недержания мочи оценивается по 5-балльной шкале. Она представляет собой несколько измененный вариант шкалы IUSS. Для подсчета общего балла у конкретного пациента проводится простое арифметическое сложение. Например, если в течение суток отмечено 2 мочеиспускания без императивности/ургентности, 3 — с незначительной ургентностью, 1 — с умеренной ургентностью, 4 — с выраженной ургентностью и 1 эпизод ургентного недержания мочи, то суммарно балл OAB-SCS составит: 2 х 1 + 3 х 2 + 1 х 3 + 4 х 4 + 1 х 5 = 2 + 6 + 3 + 16 + 5 = 32. Очевидно, что такой несложный подсчет более детально позволяет оценить все симптомы ГАМП единым блоком. Для проведения этого вычисления необходимы только данные расширенного дневника мочеиспусканий с дополнительной графой о выраженности ургентности (В.В. Ромих, 2005). Шкала OAB-SCS является достоверным методом оценки состояния пациента и эффекта фармакотерапии.

Помимо ургентности важное значение придается разработке новых методов объективной оценки другого симптома, существенно влияющего на качество жизни больных, — ночной поллакиурии. Интересным нововведением является применение модифицированных дневников, фиксирующих и время ночных пробуждений, и продолжительность последующего бодрствования.

Учитывая разнообразие проявлений ГАМП и частое наличие осложняющих факторов, проведение урофлоуметрии (УФМ) для оценки типа мочеиспускания относят к разряду обязательных методов. Комбинированное исследование уродинамики проводится, когда первичное обследование не позволило поставить четкий диагноз, нет соответствия между субъективными и объективными данными, имеются жалобы или результаты обследования, свидетельствующие о наличии дополнительных, не входящих в структуру ГАМП, нарушений.

Важность уродинамического исследования при смешанном недержании мочи заключается в следующем:

— идентификация стрессового недержания мочи;

— качественное и количественное определение стрессового компонента;

— определение времени возникновения и амплитуды гиперактивности при ее регистрации.

Из дополнительных методов проводят исследования сока простаты, анализ мочи, анализ мазков из влагалища и цервикального канала, клинический анализ крови, УЗИ почек, мочевого пузыря и половых органов. Проводится непрямая урофлоуметрия и исследование объема остаточной мочи. Исключение половых инфекций проводится путем ПЦР-скрининга TORCH-инфекций.

Уродинамическим признаком ГАМП является выявление непроизвольных сокращений детрузора во время цистометрии, что называют гиперактивностью детрузора. Термин «идиопатическая детрузорная гиперактивность» обозначает непроизвольные сокращения детрузора, причина которых неизвестна. Если причиной таких сокращений является какое-либо неврологическое заболевание, то используют понятие «нейрогенная детрузорная гиперактивность».

Чувствительность стандартного многоканального уродинамического исследования в отношении детрузорной гиперактивности относительно невысока. Выявляемость детрузорной гиперактивности у пациентов с симптомами ГАМП не превышает 72 % Несколько чаще аномальные колебания внутрипузырного давления регистрируются при одноканальной цистометрии (до 85 %). Вероятно, это связано с учетом всех подъемов внутрипузырного давления вне позыва и невозможностью с помощью данного метода дифференцировать влияние брюшного давления и активности тазового дна на внутрипузырное. Очевидно, что одноканальная цистометрия дает не менее 13 % ложноположительных результатов при исследованиях у пациентов с симптомами ГАМП, в связи с чем она не может считаться рекомендуемым методом для данной клинической группы.

Лечение

Существует три основных пути лечения ГАМП:

1) немедикаментозное;

2) медикаментозное;

3) хирургическое.

К немедикаментозным методам относятся поведенческие мероприятия: регуляция приема жидкости, диета, изменение жизненного стиля, тренировка мочевого пузыря, тренировка мышц тазового дна. Под тренировкой мочевого пузыря понимают постепенное увеличение интервалов между мочеиспусканиями, начиная с 15–30 минут и доводя до 3–4 часов. Целесообразно также изменение времени приема жидкости: ограничение приема после шести часов вечера уменьшает эпизоды никтурии и ночного недержания.

Симптомы ГАМП могут провоцироваться некоторыми продуктами питания. Так, кофеин способствует повышению внутрипузырного давления и, как следствие, учащению позывов к мочеиспусканию и появлению недержания мочи. К другим продуктам, оказывающим раздражающее действие на мочевой пузырь, относятся алкоголь, специи, цитрусовые (соки и плоды), искусственные подсластители (аспартам, сахарин), молоко и молочные продукты, томаты, газированные напитки, сладости (сахар, мед и т.д.).

Медикаментозная терапия включает назначение следующих препаратов:

М-холиноблокаторы: атропин, гиосциамин, троспия хлорид, толтеродин, везикар.

Лекарственные препараты, активирующие каналы мембран: антогонисты кальция, активаторы калиевых каналов.

Препараты смешаного типа действия: оксибутинин, дицикловерин.

Альфа - адреноблокаторы: тамсулозин, альфузозин, доксазозин, теразозин.

Бета-2-адреностимуляторы: тербуталин, кленбутерол, сальбутамол.

Антидепрессанты: имипрамин.

Нестероидные противовоспалительные препараты: индометацин.

Аналоги вазопрессина: десмопрессин.

Другие препараты: баклофен, капсаицин.

Для лечения ГАМП обычно применяют лекарственные средства. Фармакотерапия быстро дает эффект и не требует поведенческих навыков. Требования к препаратам для фармакологической коррекции ГАМП: селективность действия на мочевой пузырь, хорошая переносимость, возможность длительной терапии, эффективное воздействие на основные симптомы ГАМП, в том числе недержание мочи. Сегодня чаще всего применяют антихолинергические препараты, действующие на мускариновые рецепторы мочевого пузыря.

При ГАМП терапией первого ряда считают тренировку мочевого пузыря, а из лекарственных средств — препараты группы М-холинолитиков.

Патогенетическое объяснение так называемой селективности того или иного препарата, применяемого в лечении ГАМП, состоит в возможности изолированного влияния на аффинные нервные рецепторы. Наличие разнородных мускариновых рецепторов в организме человека позволяет локализовать действие только на уровне мочевого пузыря. Идиопатическая нестабильность детрузора напрямую связана с раздражением мускариновых рецепторов М2- и М3-подгруппы. Большинство известных препаратов являются производными атропина и оказывают общее М-холиноблокирующее действие. Применение парентеральных форм в случае ГАМП небезопасно и, как правило, не проводится. Таким образом, возможность избирательного влияния на селективные М2- и М3-рецепторы является одним из главных принципов терапии ГАМП.

Появление толтеродина дало возможность проводить избирательное блокирование мускариновых рецепторов мочевого пузыря и в большинстве случаев снизить гиперактивность нестабильного детрузора.

Фармакологический эффект от детрузитола наступает уже через 1 час после приема. Оптимальной оказалась доза 2 мг 2 раза в день.

Достаточно высокий эффект монотерапии и комбинированных схем лечения с толтеродином (детрузитолом) при ГАМП объясняется блокадой сократительной активности мочевого пузыря (так называемая инфравезикальная баростабилизация). Последняя заключается в нормализации частоты актов и качества мочеиспускания, оказывает трофическое действие на структуры пузыря.

Положительный эффект от месячной терапии толтеродином был получен в 41,2 % случаев, удовлетворительный — в половине случаев, а отсутствие эффекта отмечено у 5,9 % больных (В.Р. Пепенин, 2005).

Противопоказаниями к приему толтеродина являются задержка мочеиспускания, не поддающаяся лечению закрытоугольная форма глаукомы, миастения gravis, язвенный колит, мегаколон, установленная гиперчувствительность к толтеродину или другим веществам, входящим в его состав.

В лечении ГАМП применяют также препарат троспия хлорид. Являясь четвертичным амином, троспия хлорид демонстрирует высокий уровень безопасности: не проникает через гематоэнцефалический барьер, не образует активных метаболитов, что уменьшает риск развития побочных эффектов. До 80 % препарата выделяется с мочой в неизмененном виде путем активной тубулярной секреции. Высокое содержание неизмененного активного вещества в моче определяет возможность дополнительного местного воздействия препарата на детрузор. Кроме того, препарат способен блокировать эфферентную передачу на уровне ганглиев, что в свою очередь обеспечивает дополнительное терапевтическое действие.

При лечении троспия хлоридом может отмечаться клиническое уменьшение некоторых симптомов в течение первой недели лечения, при этом отмечается практически немедленное уменьшение большинства симптомов, в том числе количества эпизодов императивного недержания мочи. Эффект троспия у разных пациентов может отличаться, при этом у некоторых больных достаточно быстро может наступить значимое улучшение, а у других — потребоваться несколько недель приема препарата для достижения индивидуального порога значимого уменьшения симптомов. Важно продолжать терапию в течение нескольких недель для достижения максимальной клинической эффективности. Поскольку троспий хорошо переносится и частота развития побочных явлений низкая, следует ожидать, что терапию можно проводить длительно. Эффективность лечения М-холиноблокатором показана как по субъективному показателю — шкале симптомов ГАМП, так и по объективным признакам — снижению поллакиурии и увеличению среднего объема мочеиспускания.

Отмечены положительные результаты при применении толтеродина в сочетании с альфа-адреноблокаторами у пациентов с ДГПЖ 1-й стадии и гиперактивностью детрузора. Уменьшение уретрального давления и инфравезикальной обструкции, а также улучшение кровотока мочевого пузыря и уретры под действием альфа-адреноблокаторов способствуют исчезновению симптомов ГАМП. Учитывая роль нарушения кровоснабжения нижних мочевых путей в развитии императивных расстройств мочеиспускания, для лечения ГАМП целесообразно использовать также препараты, улучшающие кровоток, такие как трентал, кавинтон, троксевазин, диосмин и т.п. (Ю.Г. Аляев и соавт., 2005).

Предпочтительнее использование лекарственных препаратов с более быстрым развитием значимого эффекта.

В последнее время для лечения ГАМП широко используют солифенацин (везикар). Каждая таблетка везикара 5 и 10 мг содержит 5 или 10 мг солифенацина сукцината. Применяют по 5 мг один раз в день внутрь, запивая жидкостью, независимо от времени приема пищи. При необходимости доза может быть увеличена до 10 мг один раз в день.

Противопоказания: задержка мочеиспускания, тяжелые желудочно-кишечные заболевания, миастения gravis, закрытоугольная глаукома, повышенная чувствительность к компонентам препарата, тяжелая почечная недостаточность.

Побочное действие: везикар может вызывать побочные эффекты, связанные с антихолинэргическим действием солифенацина, чаще слабой или умеренной выраженности. Частота этих нежелательных эффектов зависит от дозы. Наиболее часто отмечаемый побочный эффект везикара — сухость во рту. Он не вызывает сухость во рту у 89 % пациентов.

Везикар эффективен при всех симптомах ГАМП. После 12-недельного лечения число эпизодов ноктурии уменьшилось на 30 %.

Долгосрочное исследование показывает, что 60 % пациентов не отмечали эпизодов недержания в течение одного года. После лечения везикаром по сравнению с толтеродином число больных, которые отмечали прекращение эпизодов недержания, было на 10 % больше. Везикар эффективнее, чем толтеродин замедленного высвобождения, уменьшает число эпизодов ургентного недержания. Везикар удобен в применении: простой однократный прием в сутки.

Хирургическое лечение ГАМП используется крайне редко. К таким методикам относятся миэктомия, аугментация, денервация.