Журнал «Почки» 2 (16) 2016
Вернуться к номеру
Руководство по лечению антибиотиками 2015-2016. Рекомендации по лечению взрослых пациентов
Рубрики: Нефрология
Разделы: Официальная информация
Версия для печати
Статтю опубліковано на с. 56-61
6.17. Бактеріальні інфекції сечовивідних шляхів (ІСШ)
Ведення пацієнтів без сечового катетера
Примітка: ципрофлоксацин не рекомендується для емпіричного лікування для пацієнтів з катетер-неасоційованими ІСШ у JHH через низький рівень чутливості E.coli (71 %).
6.17. Інфекції сечових шляхів
Діагноз
Збір сечі для аналізу: уретральна ділянка повинна бути очищена антисептичною тканиною. Проба сечі повинна бути зібрана із середнього струменя або шляхом катетеризації. Зразки, зібрані з допомогою дренажного мішка або узяті з аналогічного сечозбірника, ненадійні й не повинні використовуватись для аналізу.
Інтерпретація результатів аналізів сечі (АС) і посів сечі на культуру
Аналіз сечі і культуральний аналіз повинні інтерпретуватися в контексті симптомів.
Аналіз сечі/мікроскопія
— Індикаторна смужка.
— Нітрити вказують на наявність бактерій в сечі.
— Лейкоцитарна естераза вказує на наявність лейкоцитів у сечі.
— Бактерії: наявність бактерій в сечі повинна інтерпретуватися з обережністю і, як правило, неінформативна.
— Лейкоцитурія (більш чутлива, ніж лейкоцитарна естераза): > 10 лейкоцитів у полі зору мікроскопа або > 27 лейкоцитів/мкл.
Посів сечі на культуру:
— Якщо АС негативний на піурію, наявність позитивних культур, найімовірніше, це свідчить про забруднення.
— Більшість пацієнтів з ІСШ матиме > 100 000 колоній уропатогенів. Ситуації, у яких менша кількість колоній може бути важливою: пацієнти, які вже отримують антибіотики під час проведення такого аналізу, молоді жінки з клінічною симптоматикою, аналіз, отриманий методом надлобкової аспірації, чоловіки з піурією.
Примітки з лікування
— Піурія за умови негативних культур сечі або у хворих з безсимптомною бактеріурією зазвичай не вимагає ніякого лікування. Якщо піурія зберігається, розгляньте інші причини (наприклад, інтерстиціальний нефрит або цистит, особливі організми).
— Подальше спостереження за культурою сечі або АС необхідні тільки за наявності поточних симптомів. Вони не повинні виконуватись у плановому порядку для моніторингу реакції на терапію.
— Див. стор 114 для обговорення варіантів лікування ванкоміцинрезистентних збудників і ниркової концентрації антибіотиків.
/58.jpg)
Діагноз
Збір проб: проба сечі повинна відбиратись з порту катетера із використанням асептичної техніки, а НЕ з мішка для збору сечі. У пацієнтів з довгостроковими катетерами (≥ 2 тижні) замініть катетер перед збором зразка. Сеча повинна бути зібрана, перш ніж розпочато прийом антибіотиків.
Симптоми: у пацієнтів з катетером зазвичай відсутні типові симптоми ІСШ. Симптоми, притаманні катетер-асоційованій ІСШ, включають:
— нову лихоманку або озноб за відсутності інших джерел
— нові епізоди втоми, нездужання, млявості, які не мають інших джерел
— підвищену чутливість костовертебрального кута, біль у боці, тазовий дискомфорт
— гостру гематурію
Інтерпретація аналізів сечі і посіву сечі
— Піурія: за наявності катетера піурія ніяк не корелює з наявністю симптоматичної катетер-асоційованої ІСШ і повинна тлумачитися на підставі клінічного сценарію. Відсутність піурії передбачає альтернативний діагноз.
— Позитивний посів сечі: ≥ 1000 колоній.
Тривалість
Тривалість лікування катетер-асоційованої ІСШ вивчена мало, і оптимальна тривалість лікування невідома.
— 7 днів, якщо швидко зникають симптоми.
— 10–14 днів, якщо має місто затримка відповіді.
— 3 дні, якщо катетер вилучений у пацієнтки жіночої статі < 65 років з інфекцією нижніх сечових шляхів.
Примітки з лікування
— За можливістю вилучайте катетер.
— Замінюйте катетери, які були встановлені (≥ 2 тижні тому, якщо немає інших міркувань.
— Профілактичне застосування антибіотиків у момент видалення катетера або його заміни НЕ рекомендується у зв’язку з низькою частотою ускладнень і можливим розвитком резистентності.
/60.jpg)
Промивання катетера не повинно виконуватись на регулярній основі
Лікування ентерококів
— Майже всі ізоляти Е.faecalis чутливі до амоксициліну в дозі 500 мг per os тричі на добу або ампіциліну 1 г в/в кожні 6 годин і повинні лікуватися цими препаратами. Для пацієнтів з алергією на пеніцилін: нітрофурантоїн (Macrobid®) 100 мг per os кожні 12 годин (не використовувати в пацієнтів з CrCl < 50 мл/хв).
— Е.faecium (часто ванкоміцин-резистентна).
— Нітрофурантоїн (Macrobid®) 100 мг кожні 12 годин per os, якщо чутливий (не використовувати у пацієнтів з кліренсом креатиніну < 50 мл/хв).
— Тетрациклін 500 мг per os кожні 6 годин якщо чутливий.
— Фосфоміцин 3 г per os одноразово (якщо жіночої статі і без катетера або катетер видалений; замовте аналіз на чутливість).
— Лінезолід 600 мг per os двічі на добу АБО або фосфоміцин 3 г per os кожні 2–3 дні (максимум 21 день) при ускладнених ІСШ або в разі, якщо катетер не може бути видалений.
Ниркова екскреція/концентрація деяких антибіотиків:
— добра (≥ 60 %): аміноглікозиди, амоксицилін, амоксицилін/клавуланат, фосфоміцин, цефазолін, цефепім, цефелексин, ципрофлоксацин, колістин, ертапенем, триметоприм/сульфаметоксазол, ванкоміцин, амфотерицин В, флуконазол, флуцитозин;
— варіабельна (30–60 %): цефподоксим, лінезолід (30 %), доксициклін (29–55 %), цефтріаксон, тетрациклін (~60 %);
— низька (< 30 %): азитроміцин, кліндаміцин, моксифлоксацин, оксацилін, тигециклін, мікафунгін, позаконазол, вориконазол.
Переклад:
проф. Д. Іванов, к.м.н. М. Іванова
Редактор:
акад. НАМН України проф. Л.А. Пиріг