Журнал «Медицина неотложных состояний» 1(14) 2008

Интубация трахеи и механическая вентиляция являются повседневной практикой в отделениях реанимации. Одно из основных осложнений интубации, несмотря на современные трубки с манжетками низкого давления, — постэкстубационный отек гортани, который может привести к повторной интубации или даже смерти от асфиксии. В ряде исследований на животных было показано, что кортикостероиды предотвращают воспаление гортани, вызванное длительной интубацией. Группа французских исследователей выдвинула гипотезу, что профилактическое введение кортикостероидов за 12 часов до плановой интубации снижает проявления отека гортани у больных, которые находились на искусственной вентиляции легких (ИВЛ) более 36 часов. Ученые проверили свою гипотезу в ходе исследования, результаты которого опубликованы в The Lancet за 31 марта 2007 г.

Методы и ход исследования

Рандомизированное двойное слепое контролированное исследования проходило в 15 отделениях реанимации Франции с марта 2001 г. по январь 2002 г. В исследование включались пациенты старше 18 лет с длительностью ИВЛ более 36 часов, которым была запланирована экстубация. Среди критериев исключения были беременность, анамнез постэкстубационной обструкции верхних дыхательных путей, трахеотомия, хроническое применение противовоспалительных препаратов или кортикостероидов. Пациентов рандомизировали либо на прием метилпреднизолона гемисукцината, далее — преднизолона, по 20 мг внутривенно каждые 4 часа, за 12 часов до запланированной экстубации, последняя доза непосредственно перед экстубацией, либо на прием плацебо (физиологический раствор по той же схеме). Основной конечной точкой исследования считался отек гортани в течение 24 часов после плановой экстубации. Отек гортани клинически оценивали через 10 мин, 30 мин, 1 час, 1,5 часа, 6 часов, 12 часов и 24 часа после экстубации.

Результаты

Всего в исследование были включены 380 человек в группе плацебо и 381 — в группе преднизолона. Группы не различались между собой по большинству клинико-демографических показателей (медиана возраста соответственно 66 и 65 лет, мужчин — 65 и 63 %; причины госпитализации: 60 и 63 % — нехирургического профиля, 20 и 17 % — после травмы, по 19 % послеоперационных хирургических больных), за исключением того, что в группе преднизолона чаще были случаи интубации через нос: 10 % (37/380) против 6 % (21/381). Медиана длительности интубации составила 6 дней (межквартильный интервал (МКИ) 4–11). Из исследования вышли 63 человека, в основном по причинам самоэкстубации (16) и отмены запланированной экстубации (44). В окончательный анализ вошли 698 пациентов.

Преднизолон значительно снижал частоту постэкстубационного отека гортани. Отек гортани наблюдался у 11 из 355 (3 %) больных из группы преднизолона против 76 из 343 (22 %) больных из группы плацебо, р < 0,0001. На результат не повлияла поправка на путь интубации. При этом на тяжесть постэкстубационного отека преднизолон не повлиял. Препарат также не продлевал времени до реинтубации (последнее между группами не различалось). Анализ intention to treat — по назначенному лечению, при котором все неучтенные пациенты группы плацебо считались без постэкстубационного отека, а неучтенные пациенты группы преднизолона — с послеинтубационным отеком, показал тот же результат: послеинтубационный отек в группе преднизолона развился у 33 из 380 (9 %) больных против 76 из 381 (20 %) больных в группе плацебо, р < 0,0001. Медиана времени до развития постинтубационного отека составила 10 мин (МКИ 5–30) в группе плацебо против 30 мин (МКИ 0–120) в группе преднизолона (р = 0,73). В целом отмечалось разнообразие времени наступления отека: у 47 % — менее 5 мин, у 33 % — 6–30 мин, у 20 % — более 30 мин. Преднизолон снижал и общую потребность в повторной интубации: реинтубированы были 13 из 355 (4 %) больных в группе преднизолона против 26 из 343 (8 %) больных в группе плацебо, р = 0,02. Реинтубация вследствие отека гортани в группе преднизолона почти отсутствовала: 1/13 (8 %) против 14/26 (54 %), р = 0,005. В однофакторном анализе большая вероятность постэкстубационного отека гортани была связана с женским полом, меньшим ростом, госпитализацией по поводу травмы, интубацией через рот, большим калибром трубки и меньшей длительностью интубации. Анализ в подгруппах после исследования показал связь между отношением роста пациента к диаметру трубки с частотой постэкстубационного отека: чем меньше это отношение, тем больше риск отека гортани. Более того, медиана калибра трубки была меньше у женщин: трубка до 7,5 мм у 200/255 (78 %) женщин против 170/441 (39 %) мужчин (p < 0,0001), но тем не менее у женщин отек гортани наблюдался значительно чаще, чем у мужчин: у 45 из 255 (18 %) против 42 из 443 (9 %) соответственно, р = 0,002. Многофакторный анализ с регрессией по Коксу идентифицировал те же факторы риска постэкстубационного отека. По данным многофакторного анализа, самым важным предиктором отека гортани оказалось отсутствие профилактики преднизолоном — отношение риска (ОР) 8,44 (95% доверительный интервал (ДИ) 4,48–15,92)

Для тяжелого отека гортани (потребовавшего повторную интубацию) отсутствие преднизолона и женский пол были единственными переменными, имевшими статистическую значимость при всех видах анализа. Многофакторный анализ показал многократное повышение риска отека гортани в отсутствие стероидной терапии по сравнению с ее наличием (ОР 15,7; 95% ДИ 2,06–119,6; р = 0,008) и у женщин по сравнению с мужчинами (ОР 3,82; 95% ДИ 1,31–11,17; р = 0,01).

Применение преднизолона не сопровождалось, по мнению авторов исследования, побочными явлениями. В первые 12 часов после экстубации не умер ни один участник исследования. Один пациент из группы плацебо умер почти через сутки после экстубации от септического шока, у него не было отека гортани. Через сутки умер от септического шока и один пациент группы преднизолона; повторная интубация ему потребовалась в связи с развитием шока.

Выводы

Это хорошо организованное исследование показало высокую эффективность внутривенного введения преднизолона перед плановой экстубацией больных для профилактики постэкстубационного отека гортани и повторной интубации трахеи. Стероидная терапия перед экстубацией особенно показана лицам из группы высокого риска постэкстубационного отека гортани, однако последний зачастую бывает трудно предсказать.

«Поскольку постэкстубационный отек гортани является одной из самых частых причин неудачи экстубации в отделениях интенсивной терапии, эта профилактическая терапия может рассматриваться у всех взрослых больных перед плановой экстубацией после трахеальной интубации, длившейся более 36 часов», — пишут авторы исследования.