Журнал «» 2 (46) 2016

Целью данного исследования являлось изучение проблемы контроля САД в общей популяции пациентов с АГ в Украине и оценка клинико-анамнестических особенностей больных с повышенным САД.

Нами был создан регистр больных, которые обратились на прием к врачу поликлиники в период с 28.10.2015 по 15.12.2015 и у которых во время приема была диагностирована (в том числе впервые выявлена) АГ.

При выполнении исследования в создании регистра участвовали 148 врачей из различных регионов Украины (всего 11 областей), что позволило за относительно короткий период собрать достаточно репрезентативную выборку — 2964 пациента. Для унификации подходов к сбору данных была разработана анкета, которая предполагала введение только тех данных, которые реально получить в условиях поликлиники. В случае если рутинное проведение каких-либо исследований было невозможным (например, выполнение эхокардиографии или определение скорости клубочковой фильтрации), данные показатели не представляли.

Все врачи — участники проекта проявили достаточно высокую активность, что обязывает выразить им искреннюю благодарность. Данные о включении пациентов в различных регионах представлены в табл. 1.

Анализ данных проводился при помощи встроенных средств статистического анализа электронных таблиц Microsoft Excel и пакета прикладных программ SPSS 13.0.

При анализе применялись методы описательной статистики (для количественных переменных вычислены показатели — n, среднее арифметическое, медиана, стандартное отклонение, минимум и максимум, а для категориальных — частота и доля (%)), графические методы, методы интервального оценивания (выполнено построение доверительных интервалов для средних арифметических или медиан в зависимости от согласования данных с нормальным законом распределения). Для анализа согласованности распределения данных с нормальным законом распределения применяли критерий Шапиро — Уилка или Колмогорова — Смирнова (при невозможности применения критерия Шапиро — Уилка в силу слишком большой выборки) при уровне значимости 0,01 [8, 9].

Для оценки значимости различий при парных сравнениях был использован критерий Манна — Уитни или критерий Стьюдента для независимых выборок в зависимости от результатов проверки нормальности распределения данных.

Для сравнения нескольких подгрупп по количественным переменным был применен дисперсионный анализ с последующим использованием критерия множественных сравнений Тьюки. В случае если предпосылки применения дисперсионного анализа не выполнялись (остатки не были распределены нормально), проводили ДА на рангах.

При анализе данных по демографическим показателям выявлено, что среди пациентов, включенных в регистр, преобладали женщины — 1627 чел. (54,9 %), мужчин, соответственно, было 45,1 %. Возраст пациентов колебался от 19 до 90 лет и в среднем составил 60,6 ± 11,5 года. Распределение пациентов в зависимости от возраста (по десятилетиям: 40–49, 50–59 лет и т.д.) приведено на рис. 1.

Как свидетельствуют приведенные данные, более 70 % пациентов с АГ — лица в возрасте старше 50 лет.

Анкета включала данные касательно информированности пациента о наличии у него повышенного АД. Результаты анализа этого пункта анкеты свидетельствуют, что практически каждый десятый (8,7 %) больной не знал о наличии гипертензии.

У пациентов, которые знали о гипертонической болезни, заболевание было диагностировано в среднем 12,1 года (от 1,5 мес. до 50 лет).

Результаты анализа офисного АД, которое было зафиксировано во время осмотра, позволили установить: среднее ДАД составляет 94,2 мм рт.ст., САД — 164,5 мм рт.ст., что свидетельствует о плохом контроле гипертензии. Среди обследованных пациентов менее 7 % имели целевые цифры САД. Возможно, это не абсолютно отражает проблему контроля САГ в Украине, так как среди этих пациентов были лица, у которых повышение АД выявлено впервые, также у части больных именно высокий уровень АД был причиной обращения в поликлинику.

Распределение больных по уровню САД представлено на рис. 2. Как видно из приведенных данных, среди обратившихся больных преобладали пациенты с САГ, в том числе практически каждый десятый имел очень высокий уровень САД — более 180 мм рт.ст.

Чтобы оценить проблему контроля САД, был проведен дополнительный анализ у больных с АГ, которые принимали антигипертензивную терапию. У леченых больных средний уровень АД составил 164,6/94 мм рт.ст., что свидетельствует о неудовлетворительном контроле гипертензии даже у леченых пациентов.

Более того, в данном исследовании было показано, что отмечается практически линейная зависимость уровня САД от возраста пациента, в то время как ДАД с годами снижалось (рис. 3.1 и 3.2). Полученные результаты согласуются с известным фактом о важной роли изменений эластичности и упругости стенки сосуда, наблюдаемых с возрастом, в формировании повышенного систолического давления [7].

Так как во всех возрастных подгруппах оба показателя АД распределены не нормально, то адекватной мерой центральной тенденции является медиана, а оценкой рассеяния данных — интерквартильный интервал (нижний и верхний квартили).

Для оценки значимости различий между подгруппами был проведен дополнительный анализ (ANOVA) с последующим применением апостериорного критерия множественных сравнений Тьюки [9]. 

Как свидетельствуют данные, имеются статистически значимые различия по уровню САД практически между всеми возрастными подгруппами.

Для оценки взаимосвязи между уровнями САД и ДАД и возрастом был выполнен корреляционный анализ. В качестве коэффициента корреляции был использован коэффициент корреляции Спирмена — rho (так как данные были распределены не нормально). Было доказано наличие прямой корреляционной связи (rho = 0,149, р < 0,001) возраста с САД и отрицательной (rho = –0,158, р < 0,001) — с ДАД.

Учитывая доказанную связь между САД и возрастом, мы проанализировали удельный вес больных с АГ различной степени (по уровню САД) в разных возрастных группах.

Установлено, что с возрастом все тяжелее достичь целевых значений САД. Если у лиц моложе 40 лет уровень САД ниже 140 мм рт.ст. встречался в 14,4 % случаев, то в возрастной группе 70–79 и старше 80 лет — в 3,9 и 3 % соответственно. Обратная тенденция прослеживалась в отношении удельного веса пациентов с тяжелой артериальной гипертензией (САД более 180 мм рт.ст.) — 6,8 % лиц моложе 40 и 14,1 % — старше 80 лет. Проверка значимости различий была выполнена при помощи критерия хи-квадрат Пирсона. Различия между подгруппами статистически значимы (р < 0,001).

Так как уровень АД напрямую зависит от лечения пациента, а результаты были получены на всей группе пациентов, мы сочли целесообразным дополнительно проанализировать подгруппу больных, которые получали антигипертензивную терапию. Оказалось, что и среди леченых пациентов сохраняются выявленные ранее закономерности. Уровень САД увеличивался, а уровень ДАД уменьшался с возрастом у больных, принимающих терапию (рис. 3.3 и 3.4).

Как и при анализе общей группы, среди леченых больных был проведен корреляционный анализ, результаты которого подтвердили установленную связь между возрастом и уровнем САД. Выявлена положительная статистически значимая (rho = 0,119; р < 0,001) взаимосвязь между уровнем САД и возрастом и отрицательная статистически значимая (rho = –0,168; р < 0,001) — между уровнем ДАД и возрастом леченых пациентов. Кроме того, проведен анализ встречаемости АГ различной степени в разных возрастных группах, который подтвердил выявленные закономерности, свидетельствующие, что с возрастом увеличивается удельный вес больных с тяжелой гипертензией. Была выполнена проверка значимости различий при помощи критерия хи-квадрат Пирсона. Различия между подгруппами статистически значимы (р < 0,001).

Более высокий уровень АД, больший удельный вес тяжелой гипертензии объясняет установленный факт, что с возрастом пациенты принимают больше антигипертензивных препаратов. Так, количество препаратов для контроля АД в среднем в подгруппе до 40 лет составило 1,58; 40–49 лет — 1,65; 50–59 — 2; 60–69 — 2,1; 70–79 — 2,15 и старше 80 лет — 2,26. Данные результаты подтверждают, что более высокий уровень САД с возрастом не является следствием менее активного лечения, а наоборот, сохраняется, несмотря на большее количество принимаемых препаратов. Результаты множественных сравнений Тьюки подтвердили это утверждение: выявлена положительная статистически значимая (rho = 0,174; р < 0,001) взаимосвязь между количеством принимаемых препаратов и возрастом.

Известно, что АГ является фактором риска развития атеросклероза и его осложнений. Нами проведен анализ наличия ишемической болезни сердца (ИБС) у обследованных больных и связи ИБС и уровня АД. Установлена чрезвычайно высокая частота диагноза ИБС — 62 %. Учитывая, что в исследование были включены пациенты различных возрастных групп, в том числе и молодые больные, достоверность диагноза без верификации перенесенного инфаркта миокарда с помощью ангиографии или других методов исследования, позволяющих подтвердить наличие патологии коронарных артерий, вызывает сомнение.

Что касается перенесенного ранее инсульта, то 314 пациентов из обследованных (10,6 %) имели в анамнезе указания на нарушения мозгового кровообращения. Мы проанализировали удельный вес больных с инсультом в анамнезе в зависимости от уровня САД. Оказалось, что частота инсульта в анамнезе у пациентов с САД более 160 мм рт.ст. в 1,9 раза выше, чем в группе с АД ниже 160 мм рт.ст. (13,9 и 7,5 % соответственно)

Мы провели анализ частоты поражения некоторых органов-мишеней у обследованных пациентов. Установлено, что признаки гипертрофии миокарда левого желудочка (ГЛЖ) имеют 86 % больных. При этом прослеживается четкая зависимость между уровнем САД и частотой ГЛЖ (рис. 4).

Данные о функции почек имелись у 1740 пациентов (58,7 %), среди которых снижение скорости клубочковой фильтрации отмечено в 16,4 % случаев. При анализе связи между частотой хронической болезни почек и уровнем САД продемонстрирована четкая достоверная зависимость (рис. 5).

Известно, что у больных, страдающих сахарным диабетом (СД), отмечается более тяжелое течение артериальной гипертензии, часто с плохо контролируемым уровнем АД. Анализ встречаемости СД в группах пациентов с различной степенью повышения АД показал, что при АД менее 160 мм рт.ст. СД диагностирован в 18,6 % случаев, 160–180 мм рт.ст. — в 24,8 %, свыше 180 мм рт.ст. — в 33,9 %.

Мы не выявили четкой зависимости между уровнем САД и частотой ИБС или инсульта, что весьма объяснимо, учитывая мультифакторность патогенеза атеросклероза, когда артериальная гипертензия рассматривается как один из многих факторов риска.

Отсутствие контроля артериального давления у подавляющего количества больных обусловило необходимость пересмотра терапии в 78 % случаев.

При коррекции антигипертензивной терапии были назначены такие классы препаратов: препараты центрального действия (1,9 %), антиаритмические (2,1 %), другие (8,1 %), блокаторы рецепторов ангиотензина (19 %), антиагреганты (32,5 %), ИАПФ (36 %), гиполипидемические (39,7 %), бета-блокаторы (47 %), но наиболее часто врачи обращались к двум классам антигипертензивных препаратов — диуретикам (94,2 %) и антагонистам кальция (АК) (91,1 %). В 83,2 % случаев эти классы были назначены в виде фиксированной комбинации индапамида ретард и амлодипина (Арифам®).

Это вполне логично, если учесть три фактора: во-первых, средний возраст пациентов (61 год), во-вторых, наличие САГ, и в-третьих, современные рекомендации по лечению артериальной гипертензии. Известно, что существуют возрастные особенности ведущих патогенетических механизмов формирования артериальной гипертензии и, соответственно, терапии. Если у молодых АГ в значительной степени обусловлена повышением активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) и общего периферического сопротивления, то с возрастом активность ренина плазмы снижается [10], в сосудах изменяется соотношение эластин/коллаген, повышается жесткость сосудов, теряются демпферные свойства, уменьшается экскреция норадреналина почками [11]. Если у молодых пациентов могут быть использованы любые из препаратов первой линии, но предпочтительнее блокаторы РААС, то у пожилых эффективность последних ниже. Таким больным рекомендованы диуретики и/или АК. Эффективность АК у пациентов с АГ старшего возраста в значительной степени связана с их способностью оказывать вазодилатирующее действие не только на крупные сосуды (у пожилых менее эффективно), но и на мелкие [12]. Кроме того, показано, что наиболее выраженное влияние на САД независимо от возраста оказывают диуретики и АК, из которых особенно эффективен амлодипин и индапамид ретард [13]. Достоинством последнего является установленная ранее способность снижать выделение норадреналина из нервных окончаний [14], что приобретает особое значение в условиях нарушения выведения норадреналина почками, наблюдаемого с возрастом. Учитывая способность этих препаратов в большей степени, чем других, снижать САД, а также доказанную связь между уровнем САД и риском развития инсульта [15], представляются весьма прогнозируемыми результаты исследований, свидетельствующие, что и амлодипин, и индапамид достоверно уменьшают риск развития инсульта [16, 17]. Поэтому в последних рекомендациях именно комбинация АК и диуретика рассматривается как приоритетная у пациентов старше 55 лет (британские руководства) или 60 лет (американские, канадские) [18–20]. Учитывая, что средний возраст пациентов, которые были включены в регистр, составлял 61 год, преобладание в назначениях врачей именно комбинации индапамида и амлодипина (Арифам®) соответствует современным рекомендациям и свидетельствует об осведомленности врачей об эффективности препарата Арифам® в снижении САД, в особенности у пациентов старших возрастных групп. Так, в субанализе исследования NESTOR с участием 291 пациента с АГ и СД 2-го типа (средний возраст — 60 лет) была доказана способность комбинации индапамида ретард с амлодипином более эффективно по сравнению с комбинацией эналаприл + амлодипин снижать САД. Через 1 год лечения уменьшение АД в группе пациентов, которые принимали индапамид ретард с амлодипином, составило 26,1/12,5 мм рт.ст. При этом разница в снижении САД между группами была достоверно большей в пользу комбинации индапамид ретард + амлодипин. Переносимость и лабораторные показатели в группах существенно не отличались [21].

Предпочтение фиксированной комбинации индапамида с амлодипином (Арифам®) в назначениях врачей может обеспечить повышение приверженности пациентов к лечению и улучшить эффективность терапии пациентов с АГ.

1. Согласно регистру больных, обратившихся к кардиологу, в 8,6 % случаев пациенты не знают о повышенном уровне АД. А среди леченных ранее больных только у 10 % отмечается достижение целевого уровня АД, причем чаще наблюдается недостаточное снижение САД (164,6 мм рт.ст.) в отличие от ДАД (94 мм рт.ст.).

2. Отмечена четкая зависимость между уровнем САД и возрастом больного. Частота САГ и уровень САД достоверно выше у лиц старшей возрастной группы, как у леченых больных, так и у пациентов с впервые выявленной гипертензией.

3. В анамнезе пациентов с САГ чаще встречается инсульт (его частота у больных с САД ниже 160 мм рт.ст. — 7,5 %, выше 160 мм рт.ст. — 13,9 %).

4. Установлена четкая зависимость между уровнем САД и поражением сердца и почек, удельный вес пациентов, имеющих поражение этих органов-мишеней, увеличивался при возрастании степени АГ.

5. При коррекции терапии у больных с САГ во время осмотра кардиологи отдавали предпочтение комбинации амлодипина с индапамидом (Арифам®), который был назначен 83,2 % пациентов. Выбор данной комбинации в назначениях врачей может обеспечить повышение приверженности пациентов к лечению и улучшить эффективность терапии пациентов с АГ.

Авєтісянц Ірина Валеріївна, Антонівська Наталія Вікторівна, Артеменко Наталія Григорівна, Батанова Ірина Василівна, Безсмертна Ганна Олександрівна, Бережна Тетяна Пилипівна, Бессмертна Олена Всеволодівна, Бєла Ганна Віталіївна, Білоус Ніна Михайлівна, Бойчук Галина Євгенівна, Бонар Олена Олександрівна, Бондаренко Тамара Іванівна, Бондаренко Тетяна Василівна, Борхаленко Юлія Анатоліївна, Валестані Вікторія Володимирівна, Васильєва Олена Віталіївна, Веклов Герман Юрійович, Величко Клавдія Василівна, Веселова Ганна Сергіївна, Винницька Наталія Ярославівна, Вишован Марія Володимирівна, Гаак Наталя Миколаївна, Габрель Альона Василівна, Гарцула Неля Тадеївна, Главацька Галина Богданівна, Головенко Ольга Євгеніївна, Голубовська Олена Павлівна, Горенштейн Ірина Миколаївна, Гребенюк Ольга Василівна, Гриненко Катерина Вікторівна, Гуков Олександр Геннадійович, Давиденко Вікторія Володимирівна, Дегтярьова Ольга Валеріївна, Демкович Наталія Мирославівна, Дземан Оксана Леонтіївна, Диба Вікторія Вікторівна, Дімопулос Яннула Яннісовна, Єпанчінцева Ольга Анатоліївна, Жало Тетяна Василівна, Журба Вікторія Олександрівна, Залізняк Оксана Володимирівна, Зленко Олена Михайлівна, Зубова Людмила Павлівна, Івашко Любов Сергіївна, Кириченко Ганна Сергіївна, Ковальський Олександр Сергійович, Козак Ірина Михайлівна (Булович), Козловська Ірина Дмитрівна, Коломоєць Галина Миколаївна, Комаренко Оксана Вікторівна, Концева Анна Леонідівна, Корнієнко Сергій Іванович, Коровина Вікторія Петрівна, Король Ольга Богданівна, Костюк Григорій Володимирович, Кравцова Олена Григорівна, Крамаренко Василь В’ячеславович, Кривякіна Віра Тимофіївна, Кузан Василь Миколайович, Кулик Валентина Олексіївна, Кулінич Світлана Єгорівна, Лаца Ольга Павлівна, Литвиненко Оксана Анатоліївна, Логойда Павло Іванович, Лузан Інна Іванівна, Магдаліц Тетяна Іванівна, Макаренко Людмила Яківна, Макаренко Олена Георгіївна, Максим Галина Ярославівна, Масандіка Нонна Анатоліївна, Маслова Людмила Григорівна, Мец Владислав Андрійович, Мирошниченко Ніна Вікторівна, Михальцова Олена Юріївна, Мінаєва Світлана Олександрівна, Мірошник Тетяна Дмитрівна, Мірошниченко Ганна Олександрівна, Молотягіна Світлана Петрівна, Мороз Світлана Олексіївна, Мошнягул Ганна Сергіївна, Навка Ольга Євгенівна, Надорак Ольга Павлівна, Находнова Марина Миколаївна, Огороднійчук Андрій Сергійович, Онищенко Олена Володимирівна, Палій Олександра Броніславівна, Панасюк Марія Володимирівна, Панчук Лариса Михайлівна, Перевертнюк Наталія Миколаївна, Пешко Іванна Петрівна, Пламеневська Світлана Анатоліївна, Пліговка Вікторія Миколаївна, Погребняк Лілія Олексіївна, Поліщук Ірина Василівна, Польщикова Алла Тихонівна, Прилепа Оксана Олексіївна, Пророченко Ірина Вячеславівна, Пустовіт Світлана Михайлівна, Рогів Надія Володимирівна, Роєнко Ольга Миколаївна, Руденко Леся Григорівна, Рудь Валентина Михайлівна, Савченко Наталія Богданівна (Капрова), Самбір Олена Василівна, Сахно Віта Віталіївна, Скуратович Ольга Антонівна, Снісаренко Тетяна Юріївна, Солотка Надія Петрівна, Сопова Тетяна Олегівна, Спіріна Ольга Іванівна, Стебельська Марія Миколаївна, Степаненко Олена Сергіївна, Столярова Наталія Михайлівна, Суєвалова Лариса Володимирівна, Татарчук Ірина Михайлівна, Тимченко Наталія Миколаївна, Тимчук Дарія Стефанівна, Тиравська Юлія Василівна, Тігай Тамара Леонідівна, Тімен Алла Володимирівна, Ткаченко Ліна Олександрівна, Трофімова Олена Геннадіївна, Трубич Ігор Миколайович, Трубіна Світлана Юріївна, Тютюнник Олександр Анатолійович, Фесенко Тетяна Василівна, Халавка Галина Іванівна, Химко Наталія Романівна, Ходін В’ячеслав Михайлович, Хомяк Катерина Петрівна, Хотченкова Ірина Іванівна, Циганков Олександр Вікторович, Ціва Тетяна Анатоліївна, Чепка Іванна Михайлівна, Черемісіна Ірина Анатоліївна, Шаніна Світлана Іванівна, Шаркаді Жанна Юріївна, Шарупіч Юлія Павлівна, Шевченко Тетяна Ігорівна, Шелест Наталія Іванівна, Шкуренко Тамара Вікторівна, Шкутенко Юрій Євгенович, Шликова Наталія Олександрівна, Шпак Катерина Олександрівна, Щепіна Наталія Вадимівна, Юзвишина Віта Василівна, Юрченко Наталія Едуардівна, Яковенко Тетяна Василівна.