Статья опубликована на с. 101-112
Лечение АГ имеет основополагающее значение для профилактики сердечно-сосудистых осложнений и смертности. Маркеры жесткости артерий, такие как скорость распространения пульсовой волны (СРПВ) и центральное артериальное давление (ЦАД), — известные независимые предикторы сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности у пациентов с артериальной гипертензией (АГ). Блокада ренин-ангиотензиновой системы (РААС) ингибиторами АПФ или БРА доказала свою эффективность в предупреждении сердечно-сосудистых осложнений [4, 6, 12, 13].
В последнее время ряд исследований показал, что измерение центрального систолического артериального давления (цСАД) может обеспечить более точную оценку сердечно-сосудистого риска по сравнению с традиционным методом измерения артериального давления на плечевой артерии. Ряд исследований, сравнивающих различные схемы лечения, показали, что пациенты в параллельных группах лечения могут иметь сопоставимые уровни изменений АД на плечевой артерии, в то же время основные различия наблюдались в центральном САД и могли свидетельствовать о повреждении органов-мишеней и объяснять различия в сердечно-сосудистых исходах [18, 19].
Это было отмечено в исследовании CAFE, ASCOT-BPLA. Результаты исследования ASCOT-BPLA выявили, что у пациентов, получавших комбинацию «блокатор кальциевых каналов (БКК) амлодипин плюс ингибитор АПФ периндоприл», отмечены более низкие показатели сердечно-сосудистых исходов, таких как инсульт и общая смертность, по сравнению с пациентами, принимавшими бета-блокатор атенолол плюс тиазидный диуретик. В исследовании CAFE обнаружили, что у пациентов, получавших комбинацию «амлодипин плюс периндоприл» выявлено значительно большее снижение центрального САД по сравнению с пациентами, принимавшими атенолол плюс тиазидный диуретик, несмотря на аналогичные изменения АД на плечевой артерии [20].
REASON (Preterax in Regression of Arterial Stiffness in a Controlled Double-blind Study) — это первое исследование влияния длительного антигипертензивного лечения на центральное аортальное давление, пульсовое давление, жесткость артериальной стенки и пульсовую волну. Периндоприл в комбинации с низкими дозами индапамида сравнивался с влиянием атенолола через 1 год терапии. При одинаковом снижении офисного диастолического АД и среднего АД периндоприл плюс индапамид лучше снижал систолическое и пульсовое АД по сравнению с атенололом. Скорость пульсовой волны уменьшалась одинаково в двух группах, однако только в комбинации «периндоприл/индапамид» происходило снижение центрального пульсового давления и индекса [17]. Также гипертрофия левого желудочка более интенсивно уменьшалась в комбинации «периндоприл/индапамид» по сравнению с группой атенолола. Этот эффект был связан со снижением индекса аугментации, указывающим, что уменьшение массы миокарда связано с центральным отражением волны [1, 2].
Целью нашего исследования было изучение влияния двух ингибиторов АПФ эналаприла и периндоприла на упруго-эластические свойства артерий и степень снижения центрального АД по сравнению с АД на плечевой артерии у пациентов с мягкой и умеренной артериальной гипертензией.
Материалы и методы
В исследование были включены 40 пациентов с мягкой и умеренной артериальной гипертензией согласно классификации ВОЗ (1999), соответствующие критериям включения.
Критерии включения пациентов в исследование:
— мужчины и женщины старше 18 лет;
— эссенциальная артериальная гипертензия;
— уровень офисного САД на момент включения более или равен 140 мм рт.ст. и менее 180 мм рт.ст., уровень офисного ДАД более или равен 90 мм рт.ст. и менее 110 мм рт.ст.;
— отсутствие критериев исключения.
Критерии исключения: гипокалиемия менее 3,5 ммоль/л, вторичная артериальная гипертензия, острая сердечная недостаточность, нарушения ритма сердца (фибрилляция предсердий, тахикардия — ЧСС более 100 уд/мин, нарушение АВ-проводимости, СССУ), ревматические и неревматические пороки сердца, беременность и лактация, бронхиальная астма, декомпенсированные заболевания печени (АСТ, АЛТ выше верхней границы нормы в 3 раза), острая или хроническая почечная недостаточность (уровень креатинина крови ≥ 133 — для мужчин и 124 — для женщин мкмоль/л), инфаркт миокарда или острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе, сердечная недостаточность выше II функционального класса (согласно Нью-Йоркской классификации), наличие стенокардии напряжения III–IV фунционального класса, сахарный диабет, ожирение (индекс массы тела (ИМТ) более 35 кг/м2), состояние после хирургического вмешательства, прием стероидных и нестероидных противовоспалительных средств, невозможность отмены предыдущей антигипертензивной терапии, сколиоз, участие в другом исследовании.
Всем пациентам в начале и на этапах исследования проводили измерение офисного САД, ДАД, ЧСС, суточное мониторирование АД (СМАД), определение скорости распространения пульсовой волны по артериям мышечного (СРПВм) и эластического типа (СРПВэ), определение центрального САД, биохимическое исследование крови. Исследование липидного обмена включало определение общего холестерина крови (ХС), триглицеридов (ТГ), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), холестерина липопротеидов очень низкой плотности (ХС ЛПОНП), индекс атерогенности (ИА). Уровни общего ХС, ТГ, ЛПВП определяли на аппарате Expresspluss 550 (Bayer, Германия) с использованием реактивов PLIVA-Lachema (Хорватия) по стандартной методике. Содержание ХС ЛПНП и ХС ЛПОНП рассчитывали по стандартной методике. Также определяли уровни глюкозы и креатинина в сыворотке крови.
Измерение офисного САД и ДАД проводили ртутным сфигмоманометром в положении сидя после 10 минут покоя три раза с интервалом 2 минуты. Определяли среднее из трех измерений. ЧСС определяли после второго измерения. Индекс массы тела определяли по формуле: ИМТ (кг/м2) = вес/(рост × рост).
24-часовое суточное мониторирование артериального давления (СМАД) проводилось с помощью аппаратов АВРМ-04М (фирма «Медитек», Венгрия). Стандартная взрослая манжетка накладывалась на среднюю часть плеча. Монитор активировался каждые 15 мин в дневное время (06:00 — 22:00) и каждые 30 мин в ночное время (22:00 — 06:00). Анализ полученных данных с вычислением изучаемых показателей проводился с использованием программного обеспечения данного аппарата. Рассчитывались суточные показатели: среднесуточные, среднедневные и ночные САД, ДАД, среднее АД (СрАД), пульсовое АД (ПАД), ЧСС, индексы вариабельности (Ст.от.) САД, ДАД, СрАД, ЧСС, суточный индекс (СИ) САД, ДАД — процент снижения ночного АД по сравнению с дневным. Определяли временной индекс (Вр.ин.) САД, ДАД, который характеризует временную перегрузку давлением в течение суток и определяется как процент измерений АД, превышающего 140/90 мм рт.ст. днем и 120/80 мм рт.ст. в ночное время. Индекс нагрузки давлением (Инд.площ.) САД, ДАД, площадь между кривой повышенного АД и линией границы номы. Вариабельность АД вычисляли как стандартное отклонение величины АД.
СРПВ и центральное АД определяли на аппарате SphygmocorPVx (AtCor Medical SCOR-CvMS 8.0, Австралия). Пьезодатчик устанавливали на правой общей сонной артерии, лучевой артерии правого предплечья под визуальным (на мониторе) и автоматическим контролем качества, определяемого прибором. СРПВ, время запаздывания пульсовой волны, центральное АД определяли автоматически с помощью программного обеспечения прибора после введения величины расстояния между датчиками, которая измерялась сантиметровой лентой. Для оценки упруго-эластических свойств артерий эластического типа СРПВэ определяли на сегменте «сонная артерия — бедренная артерия», для оценки упруго-эластических свойств артерий мышечного типа — на сегменте «сонная артерия — лучевая артерия». Центральное АД (цАД) определяли с помощью программного обеспечения прибора на основе АД на плечевой артерии и формы пульсовой волны в восходящей аорте (формула определена производителем оборудования, и проведена стандартизация при интрааортальном измерении АД). Метод аппланационной тонометрии, на котором основана работа SphygmocorPVx, позволяет получить кривую периферической пульсовой волны. При анализе кривой получали цСАД, индекс прироста — Aix и время изгнания — ЕТ.
После семидневного периода отмены антигипертензивных препаратов и первоначального обследования методом конвертов пациенты были распределены на 2 группы в зависимости от назначенной антигипертензивной терапии.
1-я группа — пациентам назначался эналаприл (берлиприл производства компании «Берлин Хеми», Германия) в дозе 20–40 мг в два приема.
2-я группа — пациентам назначался периндоприл (пренесса производства компании «КРКА», Хорватия) в дозе 4–8 мг один раз в день.
При недостижении на протяжении первого месяца лечения целевых уровней офисного АД (< 140/90 мм рт.ст.) к терапии добавлялся торасемид (трифас производства компании «Берлин-Хеми», Германия) в дозе 5 мг один раз в день.
В процессе наблюдения пациенты не меняли свой обычный режим питания и физической активности. Все вышеперечисленные исследования пациентам были проведены в начале и в конце периода наблюдения.
Статистическая обработка проведена на персональном компьютере. На основании полученных данных была создана база данных в системе Microsoft Exсel. Обработка результатов осуществлялась с помощью пакета анализа в системе Microsoft Exсel и программы SPSS 13.0. Достоверность полученных данных вычислялась методом парного двухвыборочного теста с использованием критерия t Стьюдента для средних величин или двухвыборочного независимого t-теста для средних величин в группах с непараметрическим распределением (метод Mann-Whitney) после определения характера распределения. Проводили корреляционный анализ по методу Spearmen.
Результаты
Работа основана на результатах обследования 40 пациентов с мягкой и умеренной артериальной гипертензией, из них 17 (42 %) — мужчины и 23 (57 %) — женщины, прошедшие полное первичное и повторное обследование на фоне терапии. В первую группу, получавшую терапию эналаприлом, вошли 20 пациентов (11 мужчин (55 %) и 9 женщин (45 %)). Во вторую группу, принимавшую периндоприл, вошли 20 пациентов (6 мужчин (30 %) и 14 женщин (70 %)). Обе группы пациентов исходно были однородными и сопоставимыми по основным клиническим, биохимическим показателям и по данным СМАД (табл. 1).
Средний возраст пациентов составил 51,90 ± 1,44 года. Средняя масса тела — 83,05 ± 2,70 кг. Средний ИМТ составил 29,26 ± 0,93 кг/м2. Средние исходные цифры офисного САД и ДАД составили 152,78 ± 0,90 мм рт.ст. и 92,53 ± 0,73 мм рт.ст. соответственно. Средняя офисная ЧСС — 75,28 ± 0,90 уд/мин. Средние цифры при амбулаторном мониторировании АД составили для САД — 136,80 ± 1,51 мм рт.ст., для ДАД — 84,10 ± 1,46 мм рт.ст. Среднесуточная ЧСС — 71,00 ± 1,49 уд/мин. Исходно между группами не отмечено различий в показателях.
Динамика офисного АД и ЧСС представлена в табл. 2. В обеих группах к концу периода наблюдения происходило достоверное снижение офисного САД и ДАД, которое составило 30,6/16,1 мм рт.ст. в группе эналаприла и 30,6/17,1 мм рт.ст. в группе периндоприла. Офисная ЧСС в группах достоверно не изменилась. Такое значительное снижение офисного АД можно объяснить тем, что при недостижении целевого уровня АД через 1 месяц к монотерапии добавлялся торасемид. В обеих группах наблюдения около 30 % пациентов принимали комбинацию с торасемидом 5 мг (6 пациентов в группе периндоприла и 7 пациентов в группе эналаприла). Достижение целевых уровней АД к концу лечения составило 95 % в группе эналаприла и 85 % в группе периндоприла. Разница между группами по достижению целевых уровней АД была недостоверной. Таким образом, оба препарата были одинаково эффективны в снижении офисного АД.
/104.jpg)
Динамика показателей 24-часового амбулаторного мониторирования представлена в табл. 3. На фоне проводимой терапии происходило достоверное уменьшение среднесуточного САД на 16,78 (в группе эналаприла) и 18,64 (в группе периндоприла) мм рт.ст. и ДАД на 12,19 и 10,11 мм рт.ст. соответственно. Среднесуточная ЧСС достоверно не изменилась в группах наблюдения. Эффективность обеих схем лечения подтверждалась достоверным снижением временного индекса для САД и ДАД, индекса нагрузки давлением для САД и ДАД. Обе схемы лечения достоверно не влияли на суточный профиль АД: СИ достоверно не изменился ни в одной группе. Дневное САД и ДАД, ночное САД и ДАД, как и 24САД и 24ДАД, достоверно снизились в обеих группах через 6 месяцев терапии.
Достижение целевых уровней АД при суточном мониторировании составило 90 % в обеих группах. Все это, а также аналогичные однонаправленные изменения соответствующих дневных и ночных показателей СМАД, динамика которых также представлена в табл. 3, свидетельствовало об адекватности проводимой антигипертензивной терапии.
Влияние лечения на биохимические показатели представлено в табл. 4. Как видно из табл. 4, нами не отмечено достоверных различий во влиянии эналаприла и периндоприла на уровни глюкозы, липидного спектра и креатинина крови.
Динамика показателей центрального АД и упруго-эластических свойств артерий на фоне лечения представлена в табл. 5. В группах лечения отмечалось достоверное снижение цСАД в среднем на 16,27 ± 2,73 мм рт.ст. Уровень цСАД достоверно и одинаково снизился в обеих группах и составил 16,40 ± 3,07 мм рт.ст. в группе эналаприла и 16,15 ± 4,59 мм рт.ст. в группе периндоприла (р > 0,05 между группами).
Таким образом, в группах сравнения одинаково снижалось как АД на плечевой артерии, так и центральное АД. Индекс прироста Aix снизился в обеих группах одинаково, но недостоверно, вероятно, в связи с небольшим количеством наблюдений. Так, в группе эналаприла снижение Aix составило 4,90 %, а в группе периндоприла — 2,6 %. В сумме в обеих группах наблюдения снижение Aix составило 3,75 %.
Нами отмечено также улучшение упруго-эластических свойств артерий за счет снижения СРПВ в обеих группах, как по артериям эластического типа, так и по артериям мышечного типа. Так, в группе эналаприла выявлено снижение СРПВ по артериям эластического типа на 0,96 м/с. В группе периндоприла снижение СРПВэ было более выраженным — на 1,4 м/с. Эти изменения не были достоверными в связи с малым количеством пациентов, и, как результат, достоверное снижение на 1,18 м/с наблюдалось в общем по группам за счет большего числа наблюдений. Уменьшение АД снижает давление растягивания и тем самым уменьшает СРПВ. Что и наблюдалось в нашем исследовании в обеих группах. В обеих группах СРПВ по артериям мышечного типа имела тенденцию к снижению. Нами не отмечено существенных различий в динамике ED в обеих группах.
Терапия на основании эналаприла и периндоприла не потребовала отмены препарата ни в одной из групп.
Мы попытались определить факторы, которые могут быть связаны с центральным САД и степенью его снижения в общей группе обследованных. Корреляционный анализ проводили по Spearman. Данные представлены в табл. 6.
/107.jpg)
В начале исследования цСАД достоверно коррелировало с уровнем САД и ДАД при офисном измерении. Также цСАД в начале обратно коррелировало с ЧСС при суточном мониторировании в дневной и ночной периоды в начале лечения. То есть чем выше была ЧСС в начале исследования, тем ниже было исходное цСАД, что абсолютно совпадает с данными литературы. Уменьшение ЧСС приводит к увеличению ударного объема и тем самым — к увеличению цСАД. Когда ЧСС снижается под влиянием терапии, среднее АД поддерживается за счет увеличенного ударного объема. Это и стало одним из объяснений, почему бета-адреноблокаторы меньше снижают цСАД, так как они уменьшают ЧСС. В конце исследования цСАД достоверно коррелировало с Аix в начале и в конце исследования, а также с динамикой Аix на фоне терапии, то есть с показателем, характеризующим упруго-элластические свойства артерий. Кроме того, цСАД в конце лечения коррелировало со скоростью распространения пульсовой волны по артериям эластического типа в начале и в конце исследования. Также цСАД в конце было связано со снижением креатинина: чем больше снижался уровень креатинина в процессе лечения, тем сильнее снижалось цСАД. Чем выше был уровень триглицеридов крови в начале и в конце исследования, тем меньше снижалось цСАД в конце исследования.
Степень снижения цСАД (ΔцСАД) обратно коррелировала с уровнем креатинина крови в начале исследования: чем выше был креатинин, тем меньше снижалось цСАД и прямо коррелировало со снижением креатинина: чем больше снижался креатинин, тем больше снижалось и цСАД. Степень снижения цСАД обратно коррелировала с цСАД в начале исследования: чем выше было цСАД в начале, тем меньше оно снижалось в конце. Степень снижения цСАД связана с Аix в конце и динамикой Аix, со СРПВ по артериям эластического типа.
Таким образом, цСАД связано с уровнем офисного САД, ДАД, уровнем креатинина, триглицеридов крови, а также Aix и СРПВэ, характеризующими жесткость сосудов. Независимо от уровня АД индекс прироста (Aix) повышается с возрастом и у пациентов с гиперхолестеринемией [11]. Во многих клинических проспективных исследованиях (ASCOT, SEARCH, FIELD и других) изучалось прогностическое значение Aix. Прирост величины индекса на 10 % сопровождается увеличением риска возникновения сердечно-сосудистых событий в 1,28 раза независимо от других факторов риска [20]. При этом у пациентов с конечной стадией почечной недостаточности влияние индекса прироста на прогноз не зависело от величины СРПВ [10].
Мы также проанализировали зависимость цСАД от назначенного лечения (табл. 7).
/108.jpg)
В группе эналаприла цСАД в начале лечения обратно коррелировало с мин. ДАД24 в конце лечения, с мин. ЧСС в дневной период в начале, прямо коррелировало с макс. ПАД днем в начале, с офисным САД в начале, то есть чем выше было пульсовое АД днем и офисное САД в начале, тем выше было и цСАД в начале, и чем выше была мин. ЧСС в дневное время до лечения, тем меньше было цСАД в начале лечения. Степень снижения цСАД была обратно связана с офисным САД в начале, прямая связь наблюдалась с ЧСС24 после, Аix после, СРПВе после, уровнем глюкозы после, степенью снижения креатинина и обратно с креатинином до лечения, то есть чем выше было офисное САД в начале, тем меньшей была степень снижения центрального АД, чем выше был уровень креатинина в начале, тем меньше снизилось цСАД, чем большей была ЧСС в конце лечения, тем большей была степень снижения центрального АД. В конце лечения цСАД коррелировало со степенью снижения креатинина: чем больше снижался креатинин, тем меньше было центральное давление в конце лечения.
В группе периндоприла цСАД в начале лечения коррелировало с САД днем до лечения, ДАД24 до лечения, то есть чем выше было САД днем до лечения и ДАД24 до лечения, тем выше было цСАД в начале лечения. Степень снижения цСАД была обратно связана с уровнем креатинина до лечения и прямо с Аix после, то есть чем выше был уровень креатинина в начале, тем меньше снизилось цСАД, чем выше был Аix после, тем выше было и центральное давление после лечения. В конце лечения цСАД коррелировало с женским полом, со степенью снижения креатинина: чем больше снижался креатинин, тем меньше было центральное давление в конце лечения.
Обсуждение
Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что измерение цСАД обеспечивает более точную оценку сердечно-сосудистого риска по сравнению с измерением АД на плечевой артерии. Полученные нами данные аналогичны результатам других исследований. Так, С.В. Недогода, А.А. Ледяева, Е.В. Чумаков с соавт. в исследовании изучали влияние периндоприла, эналаприла, лозартана и телмисартана в полных терапевтических дозах у пациентов с АГ и избыточной массой тела или ожирением, чтобы определить влияние препаратов на АД и сердечно-сосудистые факторы риска у этих больных. После проведения 24-недельного рандомизированного в параллельных группах исследования первичной конечной точкой было изменение среднесуточного АД. Также определяли центральное АД. Пациенты были случайным образом распределены на группы периндоприла 10 мг/сут, эналаприла 20 мг/сут, лозартана 100 мг/сут или телмисартана 80 мг/сут. Снижение среднего 24-часового АД было значимым (р < 0,05 по сравнению с исходным) для периндоприла, эналаприла, лозартана и телмисартана: систолическое АД –22, –11, –12 и –15 мм рт.ст. соответственно; диастолическое АД –13, –6, –13 и –12 мм рт.ст. соответственно. Жесткость сосудов уменьшилась на периндоприле и телмисартане. Периндоприл был связан с наибольшим снижением центрального АД (30 % против 2, 7 и 14 % с эналаприлом, лозартаном и телмисартаном соответственно (все р < 0,05 по сравнению с периндоприлом). Полная блокада РААС эффективно снижает АД, уменьшает жесткость артерий и регулирует сердечно-сосудистые факторы риска у пациентов с избыточной массой тела или ожирением и АГ. Меньшее снижение центрального АД на эналаприле в данном исследовании, возможно, связано с половиной максимальной суточной дозы, в отличие от других препаратов, где была использована полная суточная доза. В нашем исследовании среднесуточное снижение АД в группе эналаприла составило 16,78/12,19 мм рт.ст. и 18,64/10,11 мм рт.ст. в группе периндоприла. Таким образом, среднесуточное давление в обеих группах снизилось аналогично. Центральное САД в нашем исследовании в группе эналаприла и периндоприла также снизилось одинаково достоверно: на 16,4 мм рт.ст. в группе эналаприла и на 16,15 мм рт.ст. в группе периндоприла. Скорость распространения пульсовой волны по артериям эластического типа снизилась на 0,96 м/с в группе эналаприла и на 1,4 м/с в группе периндоприла. Хотя это снижение не было достоверным отдельно по группам (в связи с небольшим количеством пациентов — по 20 человек в каждой группе), в общей группе эти изменения уже были достоверными [14].
Периндоприл по влиянию на центральное АД был изучен также и в других исследованиях. Так, L.M. Ruilope с соавторами исследовали эффективность комбинации олмесартана и амлодипина по сравнению с комбинацией периндоприла и амлодипина на центральное АД у больных с умеренной и тяжелой АГ, которая не поддается коррекции на монотерапии амлодипином (исследование SEVITENSION). Это многоцентровое двойное слепое с параллельными группами исследование, состоящее из 2–4-недельного открытого вводного периода с амлодипином и 24-недельного периода активного лечения. В исследование было включено 720 пациентов с умеренной и тяжелой АГ в возрасте ≥ 40 и ≤ 80 лет, с 3 и более дополнительными факторами риска. В общей сложности 486 пациентов были рандомизированы, из них 233 пациента с сахарным диабетом. На 24-й неделе у более значительного количества пациентов на комбинации «олмесартан/амлодипин» нормализовалось АД (< 130/80 мм рт.ст.) по сравнению с группой на периндоприле/амлодипине (37,6 против 21,8 %; р = 0,01), а < 140/90 мм рт.ст. — у 73,3 против 59,1 %; р = 0,03 соответственно. Первичной конечной точкой в этом исследовании было большее абсолютное изменение центрального САД от исходного в группе олмесартана/амлодипина по сравнению с группой периндоприла/амлодипина (13,72 ± 1,14 мм рт.ст. против 10,21 ± 1,11 мм рт.ст.; р < 0,0001). Все вторичные конечные точки продемонстрировали одинаковый эффект в обеих группах — олмесартана/амлодипина и периндоприла/амлодипина. В группе олмесартана/амлодипина было отмечено большее снижение среднего 24-часового АД по сравнению с группой периндоприла/амлодипина (11,29/6,01 мм рт.ст. и 8,64/4,69 мм рт.ст. соответственно). Аналогичные результаты были получены и для дневного и ночного АД. Обе схемы лечения хорошо переносились (развитие побочных эффектов наблюдалось в группе олмесартана/амлодипина — 21,6 %; в группе периндоприла/амлодипина — 27,0 %). Наиболее распространенными побочными эффектами в обеих группах были периферические отеки: 18,9 % больных на олмесартане/амлодипине и 19,7 % пациентов в группе периндоприла/амлодипина. Кашель наблюдался у 2,7 и 5,7 % пациентов соответственно. Прекратили лечение 5,4 и 9,85 % пациентов соответственно [15, 16].
Сердечно-сосудистые заболевания широко распространены у пациентов с хроническим заболеванием почек (ХЗП). Блокада ренин-ангиотензиновой системы (РАС) при АГ вызывает различные эффекты на брахиальное и центральное АД, что выражается в улучшении сердечно-сосудистых исходов. M. Frimodt-Møller с соавторами изучали, имеет ли комбинация ингибитора АПФ и блокатора рецептора ангиотензина II (БРА) дополнительное влияние по сравнению с монотерапией на центральное АД и скорость распространения пульсовой волны (СРПВ), которые являются маркерами сердечно-сосудистых заболеваний. В открытое рандомизированное исследование были включены 67 пациентов с ХЗП (средний СКФ 30, диапазон 13–59 мл/мин/1,73 м2), которые в течение 16 недель получали монотерапию эналаприлом или кандесартаном, а затем в течение 8 недель — комбинацию эналаприла 20 мг и кандесартана 16 мг. На фоне двойной блокады СРПВ снизилась на 0,3 м/с, р < 0,05, индекс аугментации — на 2 %, р < 0,01 по сравнению с монотерапией. Кроме того, центральное систолическое АД снизилось на 6 мм рт.ст., р < 0,01. Таким образом, авторы делают вывод, что двойная блокада РАС привела к дополнительному независимому снижению СРПВ и артериальной жесткости по сравнению с монотерапией у пациентов с ХЗП [5].
До сегодняшнего дня ведутся споры и дискуссии по поводу оптимального лечения пациентов с АГ. Исследование ALLHAT не выявило существенных различий в сердечно-сосудистых исходах при лечении тремя основными классами антигипертензивных препаратов. Действительно, крупные метаанализы обосновали эту точку зрения, и большинство экспертов согласны, что снижение АД имеет большее значение, чем выбор антигипертензивного препарата. Тем не менее недавно опубликованные данные исследования ASCOT-BPLA для пациентов с АГ при умеренном риске сердечных осложнений заставили изменить эту точку зрения. В исследовании ASCOT-BPLA антигипертензивная терапия, основанная на комбинации «амлодипин + периндоприл», значительно снижала общую и сердечно-сосудистую смертность по сравнению с традиционной стратегией, основанной на комбинации «атенолол + тиазидный диуретик», несмотря на то, что разница в изменении АД на плечевой артерии между группами была недостоверной. Эти данные позволяют предположить, что комбинация «амлодипин/периндоприл» может оказывать благоприятное воздействие путем влияния на другие параметры, такие как центральное АД или вариабельность АД. Было показано, что ингибиторы АПФ имеют антиатеросклеротическое действие и антитромбогенные эффекты, улучшают эндотелиальную функцию, а также предотвращают ремоделированияе сердца у пациентов с ишемической болезнью сердца. Более поздние данные свидетельствуют о том, что ингибиторы АПФ снижают артериальную жесткость, которая является независимым фактором риска сердечно-сосудистых событий, и оказывают благоприятное влияние на центральное АД, давая возможное объяснение выводов ASCOT-BPLA и подтверждая, что ингибиторы АПФ являются препаратами первого ряда при выборе лечения для пациентов с артериальной гипертензией [8, 20].
L. Ghiadoni с соавторами изучали в рандомизированном открытом исследовании параллельных групп влияние на центральное АД и СРПВ комбинированной терапии с использованием ингибитора АПФ плюс блокатор кальциевых каналов или тиазидный диуретик у 76 пациентов с АГ и метаболическим синдромом, у которых АД плохо контролировалось монотерапией ингибиторами АПФ. После 4 недель приема эналаприла 20 мг пациенты были рандомизированы в группу комбинированной терапии с лерканидипином 10–20 мг или гидрохлортиазидом 12,5–25 мг в течение 24 недель. Обе группы показали аналогичный результат по снижению офисного АД (эналаприл/лерканидипин: с 149,1 ± 4,9/94,5 ± 1,5 до 131,7 ± 8,1/82,2 ± 5,3 мм рт.ст.; эналаприл/гидрохлортиазид: с 150,3 ± 4,7/94,7 ± 2,1 до 133,1 ± 7,1/82,8 ± 5,3 мм рт.ст.) и центрального АД (эналаприл/лерканидипин: с 127,4 ± 17,1 до 120,5 ± 13,5 мм рт.ст.; эналаприл/гидрохлортиазид: с 127,8 ± 16,1 до 121,6 ± 13,4/79,3 ± 9,5 мм рт.ст.). СРПВ была сравнима на двух схемах (эналаприл/лерканидипин: с 8,6 ± 1,5 м/с до 8,1 ± 1,3 м/с, р < 0,05; эналаприл/гидрохлортиазид: с 8,5 ± 1,2 м/с до 8,2 ± 1,0 м/с, р < 0,05). Наконец, обе комбинации снижали Aix, но его снижение было значительно больше (р < 0,05) в группе эналаприла/лерканидипина (с 26,8 ± 10,9 % до 20,6 ± 9,1 %), чем в группе эналаприла/гидрохлортиазида (с 28,2 ± 9,0 % до 24,7 ± 8,7 %). Авторы сделали вывод, что комбинация «эналаприл/лерканидипин» вызывала аналогичное снижение СПВ по сравнению с группой эналаприла/гидрохлортиазида, но более выраженное снижение Aix было у больных гипертонической болезнью с метаболическим синдромом [7].
C. De Ciuceis с соавторами сравнили влияние двух видов комбинированного лечения — лерканидипин + эналаприл и лерканидипин + гидрохлортиазид на структурные изменения в артериолах сетчатки, а также плотность капилляров кожи. После 4 недель лечения было отмечено значительное улучшение показателей структуры артерий сетчатки только после лечения комбинацией «лерканидипин + эналаприл», в то время как после лечения комбинацией «лерканидипин + гидрохлортиазид» таких улучшений уже не наблюдалось. Аналогичные данные были получены и для центрального АД. Плотность капиллярного русла была увеличена только после лечения лерканидипином + эналаприлом. Авторы сделали вывод, что лерканидипин как в монотерапии, так и в комбинации с эналаприлом смог улучшить структуру микрососудов и снизить центральное артериальное давление [3].
Таким образом, данные литературы свидетельствуют, что как эналаприл, так и периндоприл являются эффективными и безопасными препаратами для контроля артериального давления. Комбинированная терапия с диуретиками или амлодипином уменьшает риск сердечно-сосудистых осложнений и смерти у пациентов с артериальной гипертензией.
Выводы
1. Эналаприл и периндоприл приводили к достоверному снижению офисного систолического и диастолического артериального давления на 30,60/17,30 мм рт.ст. и 30,60/16,10 мм рт.ст. соответственно у больных мягкой и умеренной артериальной гипертензией через 6 месяцев терапии.
2. Терапия эналаприлом уменьшала центральное систолическое артериальное давление на 16,40 мм рт.ст., периндоприлом — на 16,15 мм рт.ст.
3. Терапия эналаприлом была одинаково эффективна с периндоприлом в снижении давления при суточном мониторировании САД/ДАД — 16,78/12,19 мм рт.ст. и 18,64/10,11 мм рт.ст. соответственно.
4. Терапия периндоприлом имела большую тенденцию к улучшению упруго-эластических свойств артерий, что проявилось в уменьшении скорости распространения пульсовой волны по артериям эластического типа на 1,4 м/с по сравнению с группой эналаприла, где это снижение составило 0,96 м/с.
5. Терапия эналаприлом и периндоприлом хорошо переносилась больными и не требовала отмены препарата.
Список литературы
1. Cockcroft J.R. ACE inhibition in hypertension: focus on perindopril // Am. J. Cardiovasc. Drugs. — 2007. — Vol. 7 (5). — P. 303-317.
2. Dahlöf B., Gosse P., Guéret P. et al. Perindopril/indapamide combination more effective than enalapril in reducing blood pressure and left ventricular mass: the PICXEL study // J. Hypertens. — 2005. — Vol. 23 (11). — P. 2063-2070.
3. De Ciuceis C., Salvetti M., Rossini C. et al. Effect of antihypertensive treatment on microvascular structure, central blood pressure and oxidative stress in patients with mild essential hypertension // J. Hypertens. — 2014. — Vol. 32 (3). — P. 565-574.
4. de la Sierra A., Gorostidi M., Banegas J.R., Segura J., Vinyoles E., de la Cruz J.J., Ruilope L.M. Ambulatory Blood Pressures in Hypertensive Patients Treated With One Antihypertensive Agent: Differences Among Drug Classes and Among Drugs Belonging to the Same Class // J. Clin. Hypertens (Greenwich). — 2015. — Vol. 17 (11). — P. 857-865.
5. Frimodt-Møller M., Kamper A.L., Strandgaard S., Kreiner S., Nielsen A.H. Beneficial effects on arterial stiffness and pulse-wave reflection of combined enalapril and candesartan in chronic kidney disease — a randomized trial // PLoS One. — 2012. — Vol. 7 (7). — P. e41757.
6. Ghiadoni L. Perindopril for the treatment of hypertension // Expert Opin Pharmacother. — 2011. — Vol. 12 (10). — P. 1633-1642.
7. Ghiadoni L., Bruno R.M., Cartoni G. et al. Combination therapy with lercanidipine and enalapril reduced central blood pressure augmentation in hypertensive patients with metabolic syndrome // Vascul. Pharmacol. — 2015. — Vol. 10. — P. S1537-1891.
8. Gupta A.K., Nasothimiou E.G., Chang C.L., Sever P.S., Dahlöf B., Poulter N.R. Baseline predictors of resistant hypertension in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcome Trial (ASCOT): a risk score to identify those at high-risk // J. Hypertens. — 2011. — Vol. 29. — P. 2004-2013.
9. Kechagia I.A., Kalantzi L., Dokoumetzidis A. Extrapolation of enalapril efficacy from adults to children using harmacokinetic/pharmacodynamic modeling // J. Pharm. Pharmacol. — 2015. — Vol. 67 (11). — P. 1537-1545.
10. London G.M. Arterial calcification: cardiovascular function and clinical outcome // Nefrologia. — 2011. — Vol. 31. — P. 644-647.
11. Mackenzie I.S., McEniery C.M., Dhakam Z. et al. Comparison of the effects of antihypertensive agents on central blood pressure and arterial stiffness in isolated systolic hypertension // Hypertension. — 2009. — Vol. 54. — P. 409-413.
12. Manisty C.H., Hughes A.D. Meta-analysis of the comparative effects of different classes of antihypertensive agents on brachial and central systolic blood pressure, and augmentation index // Br. J. Clin. Pharmacol. — 2013. — Vol. 75. — P. 79-92.
13. Morgan T., Lauri J., Bertram D., Anderson A. Effect of different antihypertensive drug classes on central aortic pressure // Am. J. Hypertens. — 2004. — Vol. 17 (2). — P. 118-123.
14. Nedogoda S.V., Ledyaeva A.A., Chumachok E.V. Randomized trial of perindopril, enalapril, losartan and telmisartan in overweight or obese patients with hypertension // Clin. Drug Investig. — 2013. — Vol. 33 (8). — P. 553-561.
15. Ruilope L.M., Schaefer A. Efficacy of Sevikar® compared to the combination of perindopril plus amlodipine on central arterial blood pressure in patients with moderate-to-severe hypertension: Rationale and design of the SEVITENSION study // Contemp. Clin. Trials. — 2011. — Vol. 32 (5). — P. 710-716.
16. Ruilope L.M. SEVITENSION Study Investigators. Fixed-Combination Olmesartan/Amlodipine Was Superior to Perindopril + Amlodipine in Reducing Central Systolic Blood Pressure in Hypertensive Patients With Diabetes // The Journal of Clinical Hypertension. — 2015. — Vol. 23. — doi.: 10.1111/jcn.12673
17. Safar M.E. Effect of angiotensin II blockade on central blood pressure and arterial stiffness in subjects with hypertension // Int. J. Nephrol. Renovasc. Dis. — 2010. — Vol. 3. — P. 167-173.
18. Tomlinson L.A., Selvarajah V., Wilkinson I.B. Rate-limiting step: can different effects of antihypertensives on central blood pressure be translated into outcomes? // Hypertension. — 2011. — Vol. 57. — P. 1047-1048.
19. Wang K.L., Cheng H.M., Chuang S.Y. et al. Central or peripheral systolic or pulse pressure: which best relates to target organs and future mortality? // J. Hypertens. — 2009. — Vol. 27. — P. 461-467.
20. Williams B., Lacy P.S., Thom S.M. et al. CAFE Investigators; Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial Investigators; CAFE Steering Committee and Writing Committee Differential impact of blood pressure-lowering drugs on central aortic pressure and clinical outcomes: principal results of the Conduit Artery Function Evaluation (CAFE) study // Circulation. — 2006. — Vol. 113. — P. 1213-1225.
/105.jpg)
/106.jpg)