Статтю опубліковано на с. 86-89
Мозковий інсульт є однією з головних причин захворюваності, інвалідизації та смертності у всьому світі [2, 3, 6], в Україні зберігається тенденція до зростання захворюваності на гострі порушення мозкового кровообігу. Провідне місце в структурі гострої цереброваскулярної патології займає інфаркт головного мозку (ІГМ) [2, 6].
Ішемічне ушкодження мозкової тканини викликає ряд послідовних імунних, гормональних та вегетативних реакцій, що називають гострофазовою відповіддю, вони є основою адаптивних змін [1, 8, 14]. Компонентом відповіді гострої фази є стрес-реалізуюча реакція нейроендокринної системи, що викликана генною експресією, синтезом стрес-білків та імунних медіаторів, передусім інтерлейкіну-1β та фактора некрозу пухлини α, які відіграють роль тригерів стрес-відповіді [4, 11, 12]. Тригерні цитокіни діють безпосередньо на нейросекреторні клітини гіпоталамуса, стимулюючи синтез та вивільнення кортиколіберину, а потім — адренокортикотропного гормона, і тим самим спричиняють активацію гіпоталамо-гіпофізарно-наднирникової осі [4, 7, 12]. Результатом активації цієї осі є підвищення рівня кортикостероїдів, насамперед кортизолу. Кортикостероїди спричиняють пригнічення протиапоптозного фактора bcl-2 [9], а катехоламіни викликають у клітинних мембранах стан гіпервідновленості та сприяють генерації великої кількості вільних радикалів [11, 13]. Дослідження останніх років повідомляють про новий вид клітинної загибелі під час стресу — мітотичну катастрофу нейрона, що спричинена глибоким розгальмуванням клітинних мембран [8, 9]. Ці фактори призводять до додаткових клітинних втрат у вогнищі церебральної ішемії. Стрес-відповідь нейроендокринної системи, що первинно є адаптаційною, починає брати участь у механізмах патологічного процесу; дисгормональний стан замикає патобіохімічне коло судинної мозкової недостатності. Отже, первинно компенсаторний акт стає «хворобою адаптації» [1, 4].
Активація стрес-реалізуючої нейроендокринної системи відбувається і при мозковому інсульті. Так, у роботах [5, 7, 14, 15] повідомляється про підвищення концентрації кортизолу в плазмі крові хворих на гострий інфаркт головного мозку, при чому високі рівні цього гормона корелювали з вираженістю неврологічного дефіциту та несприятливим прогнозом. З деяких робіт [7, 10, 15] відомо про зв’язок високих концентрацій кортизолу з тяжкістю когнітивного дефіциту хворих на інсульт. У деяких роботах [10, 13], навпаки, говориться про низькі рівні кортизолу в плазмі крові хворих із церебральними інфарктами великих розмірів, які знаходяться в критичному стані. Більшість досліджень концентрацій кортизолу в плазмі крові стосуються гострого періоду ішемічного інсульту, його рівні у відновний період інсульту є недостатньо вивченими, особливо цікавим є питання його зв’язку з тяжкістю наслідків інсульту та прогнозом щодо відновлення втрачених функцій.
Дані досліджень, що викладено у світовій літературі, є досить фрагментарними та суперечливими, вони не дозволяють створити цілісну картину нейроендокринної відповіді при інфаркті головного мозку, оцінити співвідношення стрес-реалізуючих та стрес-лімітуючих медіаторів та їх вплив на перебіг захворювання.
Метою роботи було визначення впливу кортизолу на перебіг раннього відновного періоду інфаркту головного мозку.
Матеріали і методи
Основою роботи були матеріали комплексного обстеження 42 хворих на перший у житті ІГМ гемісферної локалізації (басейн однієї із середніх мозкових артерій) у ранній відновний період. У межах нашого дослідження спостерігалися пацієнти в період з 22-ї до 50-ї доби церебрального інфаркту, яких було переведено з відділення гострого інсульту в реабілітаційний неврологічний стаціонар клініки «Аксімед». Осіб чоловічої статі було 25 (60 %), жіночої — 17 (40 %). У дослідження не було включено хворих із повторними інсультами, порушенням свідомості, стовбуровою локалізацією процесу, патологією ендокринної системи, автоімунними захворюваннями. Тяжкість стану хворих та ступінь неврологічного дефіциту було оцінено за індексом Бартел при надходженні в стаціонар (перша точка спостереження, в середньому — 24-та доба інсульту) та в день виписки (друга точка спостереження, в середньому — 45-та доба інсульту). Неврологічний дефіцит у хворих на ІГМ полягав у наявності центрального геміпарезу (100 %) різного ступеня — від легко вираженого де плегії, сенсорних порушень у вигляді гемігіпестезії (100 %), мовних розладів у вигляді афазії певного типу (42,3 %). За значенням індексу Бартел усіх хворих було розподілено на 3 клінічні групи:
— A (n = 8) — хворі на ІГМ легкого ступеня (середній бал за шкалою Бартел 80,31 ± 4,64);
— B (n = 19) — хворі на ІГМ середньої тяжкості (середній бал за шкалою Бартел 66,27 ± 5,48);
— C (n = 15) хворі на ІГМ у тяжкому стані (середній бал за шкалою Бартел 55,04 ± 4,31).
Ступінь когнітивного дефіциту було оцінено за тестом MMSE в ті ж самі дні спостереження.
Пацієнти отримували стандартну базисну та диференційовану терапію ішемічного інсульту. Контрольну групу становили 20 практично здорових осіб, які відповідали за статтю та віком пацієнтам основної групи. Вміст кортизолу визначали в плазмі крові в першу та другу точки спостереження вранці натщесерце методом імуноферментного аналізу за допомогою стандартних наборів виробництва DRG (США). Статистичну обробку отриманих результатів було виконано за допомогою пакета статистичного аналізу Statistica 8. Були визначені середнє значення (M), стандартна помилка (m), проведено кореляційний аналіз. Порівняння виборок здійснено із застосуванням критерію Стьюдента (t) та коефіцієнта кореляції (r).
Результати та їх обговорення
Оцінюючи середній рівень неврологічного дефіциту за шкалою Бартел, можна відмітити вірогідне його зниження (p < 0,05) у пацієнтів у динаміці лікування (35,12 ± 4,62) порівняно з першою точкою спостереження (62,86 ± 5,34), що відображено в табл. 1.
Було виявлено вірогідне підвищення (p < 0,05) рівнів кортизолу в перший день спостереження (277,37 ± 18,71 нг/мл) та в динаміці лікування (112,85 ± 7,43 нг/мл) порівняно з контролем (40,64 ± 5,07 нг/мл), що підтверджує факт тривалої стрес-відповіді в перші місяці ІГМ. Під час оцінки динаміки концентрації цього гормона (табл. 1) було відмічено вірогідне її зниження в плазмі крові в динаміці лікування (p < 0,05).
У всіх підгрупах хворих на ІГМ за ступенем тяжкості виявлено вірогідне підвищення (p < 0,05) рівнів кортизолу порівняно з контролем (табл. 2). Максимальні значення кортизолу відмічено в групі хворих із вираженим неврологічним дефіцитом (301,72 ± 6,72 нг/мл), що вказує на максимальне напруження стрес-реалізуючої системи при тяжких ішемічних ураженнях головного мозку, яка триває і в ранньому відновному періоді інсульту. У всіх підгрупах за ступенем неврологічного дефіциту виявлено вірогідне зниження (p < 0,05) рівнів цього гормона в динаміці. Винятком є підгрупа тяжких хворих (із вираженим неврологічним дефіцитом), де зниження рівнів кортизолу не досягало ступеня вірогідності (p > 0,05).
/88.jpg)
Під час оцінки когнітивного дефіциту у хворих на ІГМ у ранній відновний період середній бал за шкалою MMSE при надходженні в стаціонар становив 22,34 ± 3,42. У динаміці спостереження було відмічено вірогідне (p < 0,05) зростання середнього бала до 26,87 ± 4,04, що є відображенням відновлення когнітивного потенціалу пацієнтів у процесі реабілітації (табл. 1).
Кореляційний аналіз взаємозв’язків у нейроендокринній системі у відновний період інфаркту головного мозку виявив певні особливості. Було констатовано вірогідний обернений кореляційний зв’язок рівнів кортизолу та індексу повсякденної активності Бартел у хворих на ІГМ на початку (r = –0,54; p < 0,05) та в динаміці раннього відновного періоду (r = –0,51; p < 0,05). Між концентраціями кортизолу в плазмі крові та рівнем когнітивних функцій у пацієнтів було також виявлено вірогідний обернений кореляційний зв’язок на початку (r = –0,61; p < 0,05) та в динаміці періоду реабілітації (r = –0,48; p < 0,05). Виявлений гіперкортизолізм створює несприятливі умови для відновлення рухових та когнітивних функцій у ранній відновний період ІГМ, що позначилося на сумарному балі за шкалами Бартел та MMSE.
Висновки
1. У ранній відновний період ішемічного інсульту в організмі триває стан метаболічного дистресу з підвищенням в плазмі крові одного з головних його маркерів — кортизолу.
2. Гіперкортизолізм негативно впливає на перебіг інфаркту головного мозку, а саме на відновлення втрачених функцій, особливо рухових та когнітивних.
3. Тривала напруженість стрес-реалізуючих систем може потребувати медикаментозної корекції для поліпшення наслідків ішемічного інсульту.
Список литературы
1. Гусев Е.И. Дизрегуляционная патология нервной системы / Е.И. Гусев, Г.Н. Крыжановский. — М.: МИА, 2009. — 512 с.
2. Дзяк Л.А. Новые возможности мультимодальной фармакотерапии острого периода ишемического инсульта / Л.А. Дзяк, О.А. Зозуля, Е.Н. Клигуненко // Международный неврологический журнал. — 2015. — № 5(75). — С. 39-44.
3. Зозуля І.С. Основні принципи діагностики, формування діагнозу, лікування та профілактики мозкового інсульту / І.С. Зозуля, Ю.І. Головченко, А.І. Зозуля, О.П. Онопрієнко, А.О. Волосовець // Український медичний часопис. — 2015. — № 5. — С. 34-38.
4. Малахов В.О. Стрес-реалізуюча реакція імунонейроендокринної системи у гострому періоді ішемічного інсульту / В.О. Малахов, В.О. Монастирський // Международный неврологический журнал. — 2009. — № 8(30). — С. 94-96.
5. Монастирський В.О. Динаміка вмісту інтерлейкіну‑1β та кортизолу в плазмі крові хворих на ішемічний інсульт / В.О. Монастирський // Український вісник психоневрології. — 2010. — Т. 18, вип. 1(62). — С. 23-25.
6. Мищенко Т.С. Новые возможности в терапии больных с мозговым инсультом / Т.С. Мищенко, В.Н. Мищенко, И.В. Здесенко // Международный неврологический журнал. — 2013. — № 2(56). — С. 25-32.
7. Barugh A.J. Cortisol levels and the severity and outcomes of acute stroke: a systematic review / A.J. Barugh, P. Gray, S.D. Shenkin // J. Neurol. — 2014. — № 3(261). — P. 533-545.
8. Chamorro H. The harms and benefits of inflammatory and immune responses in vascular disease / H. Chamorro, J. Hallenbeck // Stroke. — 2006. — № 37. — Р. 291-292.
9. Herbert J. Do corticosteroids damage the brain? / J. Herbert, I.M. Goodyer, A.B. Grossman et al. // Journal of Neuroendocrinology. — 2006. — Vol. 18. — P. 393-411.
10. Marklund N. Low and high circulating cortisol levels predict mortality and cognitive dysfunction early after stroke / N. Marklund, M. Peltonen, T.K. Nilsson // Journal of Internal Medicine. — 2004. — № 256. — Р. 15-21.
11. Pajovic S.B. Neuroendocrine and oxidoreductive mechanisms of stress induced cardiovascular diseases / S.B. Pajovic, M.B. Radojcic, D.T. Kanazir // Physiological Research. — 2008. — Vol. 57, № 3. — Р. 2-15.
12. Smith C.J. Variability of the systemic acute phase response after ischemic stroke / C.J. Smith., H.S. Emsley, A. Vail // Journal of the Neurological Sciences. — 2006. — Vol. 251, № 1. — P. 77-81.
13. Schwarz S. Neuroendocrine changes in patients with acute space occupying ischaemic stroke / S. Schwarz, S. Schwab, K. Klinga // Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry. — 2003. — № 74. — Р. 725-727.
14. Smith C.J. Variability of the systemic acute phase response after ischemic stroke / C.J. Smith., H.S. Emsley, A. Vail et al. // Journal of the Neurological Sciences. — 2006. — Vol. 251, № 1. — P. 77-81.
15. Wen-Jie Z., Shuai J. Cortisol as a prognostic marker of short-term outcome of Chinese patients with acute ischemic stroke / Z. Wen-Jie, J. Shuai // J. PLosOne. — 2009. — Vol. 8, № 9. — P. 727-758.
