Международный неврологический журнал 2 (80) 2016

1. Якісні порушення реципрокної соціальної взаємодії.

2. Якісні порушення спілкування.

3. Обмежені, повторювані, стереотипні поведінка та інтереси.

Уперше терміном «аутистичний» почав користуватися Блейлер у 1908 р. для опису втечі від соціального життя, що спостерігалась у дорослих, хворих на шизофренію. Цю самостійну проблему вперше описав доктор Каннер у 1943 р. у своїй ранній праці «Аутистичні порушення емоційного контакту». У 1944 р. (через рік після того, як Каннер опублікував свою працю) австрійський терапевт Ганс Аспергер опублікував дисертацію, присвячену аутистичній психопатії у дітей. Визначення Каннера і Аспергера схожі у багатьох відношеннях, що особливо дивно, якщо згадати, що жоден з них не знав про новаторську роботу іншого: для опису пацієнтів обох дослідників і термін «аутистичний» сам по собі є незвичним збігом, що й відображає їх спільну переконаність у тому, що соціальні проблеми дітей є найважливішою характерною ознакою цього порушення. І Каннер, і Аспергер вважали, що при аутизмі соціальний дефект є вродженим (згідно з Каннером) чи конституційним (згідно з Аспергером) і зберігається протягом усього життя. Крім того, і Каннер, і Аспергер відмічали труднощі зі зоровим контактом, стереотипні слова і рухи, а також супротив змінам. Обидва автори повідомляють про специфічні інтереси пацієнтів-аутистів, нерідко такі, що торкаються незвичних або спеціальних тем чи предметів. Нині деякі фахівці вважають, що аутизм — ​це не хвороба, а симптоматика, яку назвали одним словом. Природа цього явища понині не вивчена. Причини розладів спектра аутизму лежать у будові та функціонуванні мозку. Цих причин може бути багато, можливо, тому і таким широким є спектр розладів, але всі вони сходяться до спільного кінцевого нейробіологічного субстрату — ​порушення функцій та взаємодії певних структур мозку, що відповідають за інтеграцію та синтез інформації (як тієї, що надходить із різних сенсорних каналів, так і спеціально мови та соціальних стимулів), а також зон мозку, які відповідають за організацію поведінки загалом і соціальної зокрема. Сьогодні можна з більшою чи меншою упевненістю сказати, що, ймовірно, основними тут є генетичні причини (полігенного характеру) разом із фактором органічного ураження центральної нервової системи (він може бути основним чи додатковим етіологічним фактором у меншій кількості випадків). Епігенетика — ​наука, що вивчає спадкові зміни в фенотипі (зовнішньому вигляді) або в експресії генів, що зумовлені іншими механізмами, ніж зміна послідовності нуклеотидів ДНК. Такі зміни можуть залишатися видимими протягом декількох клітинних поколінь чи навіть кількох поколінь живих організмів. Зміни в послідовності ДНК не відбуваються, але замість цього інші генетичні фактори змушують гени виявляти себе інакше. Відомі епігенетичні механізми: метилювання ДНК; ремоделювання хроматину (метилювання, ацетилювання та деацетилювання гістонів); регуляція на рівні РНК, зокрема РНК-інтерференція; пріонізація білків; інактивація X-хромосоми. Вплив на епігенетичну складову може бути суттєвим у зменшенні симптоматики РАС. Зокрема, відсутність метилцитозин-зв’язуючого білка 2 (MeCP2) внаслідок, наприклад, мутації у відповідному гені призводить до розвитку синдрому Ретта у людини (який має шифр за МКХ‑10: F84.2).

У людини за процес метилювання ДНК відповідають три ферменти — ​ДНК-метилтрансферази 1, 3a і 3b (DNMT1, DNMT3a, DNMT3b відповідно). Усі відомі ДНК-метилтрансферази використовують як донор метильної групи S-аденозилметіонін. S-аденозилметіонін (SAM, SAMe, SAM-e, адеметіонін) — ​це кофермент, що бере участь у реакціях переносу метильних груп. Вперше був описаний в Італії вченим Кантоні в 1952 році. S-аденозилметіонін утворюється з АТФ та метіоніну ферментом метіонінаденозилтрансферазою. В клітині бере участь у таких метаболічних шляхах, як трансметилювання, транссульфірування та амінопролілірування. Більша частина S-аденозилметіоніну утворюється в печінці. Метильна група (CH3), яка приєднана до атому сірки в молекулі метіоніну, у складі S-аденозилметіоніну є хімічно активною. Саме тому метильна група може бути перенесеною на молекулу субстрату у трансметилазній реакції. Більше сорока метаболічних реакцій потребують переносу метильної групи від S-аденозилметіоніну на такі субстрати, як нуклеїнові кислоти, білки та ліпіди.

Метіонін належить до незамінних глюкогенних амінокислот. У клітинах метіонін використовується для синтезу білків, а також є основним донором метильних (–СН3) груп у реакціях метилування. У реакціях метилування безпосереднім донором метильних груп є не метіонін, а його похідне — ​S-аденозилметіонін. Шляхом метилування за участю S-аденозилметіоніну утворюються також такі біологічно активні сполуки, як карнітин, ансерин, саркозин, мелатонін, тимідин тощо. S-аденозилметіонін, втрачаючи метильну групу, перетворюється на S-аденозилгомоцистеїн, який під впливом ферменту S-аденозилгомоцистеїнгідролази розщеплюється на аденозин і гомоцистеїн. У свою чергу, гомоцистеїн може знову перетворюватися назад до метіоніну або ферментом бетаїнгомоцистеїнметилтрансферазою, яка як донор метильних груп використовує бетаїн, або ферментом гомоцистеїнметилтрансферазою (метіонінсинтетазою), донором метильних груп для якої є N5-метилтетрагідрофолієва кислота, а коферментом — ​похідне вітаміну В12 метилкобаламін. У результаті цикл метилування замикається. Утворений метіонін може повторно використовуватися в реакціях метилування, проте частина його втрачається в катаболічних шляхах (утворення сукциніл-КоА), тому він повинен постійно надходити з їжею. Інший механізм утилізації гомоцистеїну — ​шлях транссульфування. У цьому шляху гомоцистеїн спочатку під впливом ферменту цистатіонін-b-синтази конденсується з серином з утворенням цистатіоніну, а потім останній розщеплюється цистатіонін-g-ліазою до α-кетобутирату і цистеїну. Обидва ферменти є піридоксальфосфат-залежними, тобто катаболізм гомоцистеїну шляхом транссульфування вимагає забезпеченості вітаміном В6.

Опис клінічного випадку

Хворий Л., 06.02.2011 р.н., мешканець м. Херсона, діагноз: дитячий аутизм, порушення обміну фолатного циклу (гіпергомоцистеїнемія).

Дитина перебуває під спостереженням дитячого психіатра ДОП з 07.2014 (з віку 3,5 року), звернулись зі скаргами на порушення поведінки у вигляді відсутності соціальної взаємодії як з батьками та іншими дорослими, так і з дітьми, відсутнє мовлення за віком, розуміння зверненого мовлення, в активному словнику на момент звернення були «дай» та «на», іноді «мама», подвоєні склади «ба-ба», уникає погляду в очі, відсутні навички охайності та самообслуговування за віком, порушення сну, прагне йти тією самою дорогою, погано переносить зміни, погана реакція на нове.

З анамнезу життя відомо таке: хлопчик народився від І вагітності, мати страждає від целіакії, перебіг вагітності був ускладненим нудотою, УЗД плода триразово, пологи І, термінові (40 тижнів), слабкість пологової діяльності, обвиття пуповиною, вага дитини 3850 г, довжина тіла 51 см, окружність голови 35,0 см, окружність грудної клітки 33,5 см. Показники раннього психомоторного розвитку: голову утримує з 3 місяців, сидить з 7 місяців, ходить з 8,5 місяця. Комплексу пожвавлення не було, гуління не було, прості слова — ​з 7 місяців.

Алергій медикаментозних, травм та операцій не було. Щеплений, реакцій на щеплення не було. На дитячі інфекції не хворів. Спадковість обтяжена целіакією у матері. Контакт у родині з хворими на туберкульоз, венеричні захворювання, вірусний гепатит заперечують. Дитина не застрахована.

Анамнез хвороби: скарги від раннього віку, посилились впродовж останніх 6 місяців до моменту звернення до дитячого психіатра 07.2014. До віку 1 року спостерігався дитячим неврологом з діагнозом «гіпоксичне ураження центральної нервової системи» (ЦНС). Оглянутий дитячим психіатром, неврологом та генетиком ДОП 30.07.2014, виконані аналізи (ген лактазної недостатності, антитіла до гліадину, трансглютамінази, уринолізис, тонкослойна хроматографія). Рекомендований курс обстеження та лікування на базі дитячої обласної клінічної лікарні з діагнозом «розлади спектра аутизму».

Обстеження

20.08.2014 — ​гомоцистеїн крові — ​7,6 (норма — ​до 5,0).

20.08.2014 — ​DX‑5000: висновок — ​дисфункція серединних структур.

27.08.2014 — ​рейтингова шкала дитячого аутизму (САRS): загальний бал — ​53.

05.09.2014 — ​МРТ головного мозку: МР-картина одиничних вогнищевих змін тканин мозку, більш вірогідно внаслідок гіпоксично-ішемічного ураження ЦНС.

19.08.2014 — ​психолог: затримка психічного розвитку, аутистична симптоматика.

20.08.2014 — ​логопед: груба затримка мовленнєвого розвитку, мовленнєвий розвиток відповідає 11–12 місяцям, порушення діалогічної мови.

20.08.2014 — ​окуліст: очне дно в нормі.

Оглянутий у динаміці генетиком, діагностована гіпергомоцистеїнемія, призначене лікування (фолієва кислота, нейровітан, старт омега, дієта). Дотримання дієти та лікування мали позитивний вплив на поведінку дитини, увагу, вербальну керованість поведінки, соціальну взаємодію. Контроль гомоцистеїну крові від 12.11.2014 — ​5,31. Дієту продовжено, контроль рейтингової шкали дитячого аутизму (САRS) від 02.03.2015 — ​40,5 бала.

Висновки. Пошук етіопатогенетичних механізмів дитячого аутизму ведеться дотепер. Тотальність ураження, етапність наводить на думку про активну участь саме генетичних механізмів етіопатогенезу. Епігенетичний вплив є вагомим і керованим у виникненні захворювань. Дієта як фактор впливу на симптоматику РАС є ефективним методом, але потребує обґрунтованості.