Статья опубликована на с. 71-75
Боль представляет собой неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с имеющимся или возможным повреждением тканей. Боль всегда субъективна. Каждый человек воспринимает ее через переживания, связанные с получением какого-либо повреждения в ранние годы жизни. Боль — это телесное ощущение, но она также представляет собой всегда неприятное и поэтому эмоциональное переживание. Такое определение боли дает Международная ассоциация по изучению боли (IASP). К хронической относят боль, которая сохраняется более 3 месяцев без устранения вызвавшей ее причины [1–3]. Еще в ХХ веке хроническую боль стали рассматривать не как симптом какого-либо заболевания, а как самостоятельную болезнь, требующую особого внимания и комплексного этиопатогенетического лечения. Сильная, нестерпимая боль и длительное болевое раздражение, которое наблюдается, например, при росте злокачественного новообразования или в связи с другими причинами, формирует стойкие патологические реакции в периферической и центральной нервной системе. Хроническая боль представляет риск для организма, вызывает нейрофизиологические изменения и нарушения гомеостаза всего организма. При длительно сохраняющейся боли развивается хронический болевой синдром (ХБС), что характерно для многих хронических заболеваний и практически всех распространенных видов злокачественных опухолей III–IV клинической стадии [1–3].
Проблема хронической боли из-за большой распространенности и многообразия форм является настолько важной и значимой, что во многих странах для лечения больных с болевыми синдромами созданы специализированные противоболевые центры и клиники [3, 5].
Среди хронических болевых синдромов наибольшее распространение получили боли при заболевании суставов, боли в спине, головные боли, скелетно-мышечные боли, нейропатические боли, боли у онкологических больных [1]. Иногда наблюдается ситуация, когда идентификация и устранение повреждения не сопровождается исчезновением болевого синдрома. В условиях хронического болевого синдрома, как правило, не прослеживается прямая связь с органической патологией либо эта связь имеет неясный, неопределенный характер [1, 3].
Организация помощи больным с ХБС в Украине
Согласно действующему в Украине Унифицированному клиническому протоколу паллиативной медицинской помощи при хроническом болевом синдроме обезболивание, как составная часть паллиативной помощи пациентам с ХБС, проводится врачами общей практики — семейными врачами в амбулаторных условиях и/или в условиях специализированного медицинского учреждения паллиативной помощи по месту проживания пациента. Врачи проводят диагностику и определяют степень болевого синдрома, разрабатывают и реализуют комплексный план контроля ХБС в соответствии с потребностями пациента при помощи немедикаментозных и медикаментозных вмешательств. Паллиативная помощь пациентам с тяжелым ХБС оказывается в медицинских учреждениях второго уровня в условиях стационара — в онкологических, хирургических, многопрофильных больницах или специализированных учреждениях общелечебной сети по оказанию стационарной помощи пациентам в терминальный период жизни — хосписах [1].
Типы хронической боли
Хроническая боль может быть постоянной и приступообразной в зависимости от локализации патологического очага, его распространенности или предыдущего лечения.
По интенсивности боль разделяют на слабую, среднюю, сильную/очень сильную (равнозначно определению «нестерпимая боль»).
С учетом рекомендаций Международной ассоциации по изучению боли выделяют разные патогенетически обоснованные типы боли. Каждый тип боли обусловлен различной степенью повреждения мягких тканей, костей и внутренних органов [1–3].
Выделяют следующие типы боли:
1. Ноцицептивная боль:
а) соматическая (раздражение ноцицепторов при поражении костей, мягких тканей, мышечный спазм);
б) висцеральная (канцероматоз серозных оболочек; гидроторакс; асцит; перерастяжение стенок полых органов и капсулы паренхиматозных органов).
2. Нейропатическая боль (перевозбуждение или повреждение нервных структур).
3. Каузалгия (боль, усиленная симпатическими нервами, — смешанное нарушение периферической иннервации в первичных ноцицептивных и постганглионарных симпатических волокнах за счет роста опухоли).
Диагностические критерии для оценки ХБС [1–3]
1. Анамнез хронического болевого синдрома (длительность, интенсивность и тип проявления, локализация, факторы, которые усиливают или ослабляют ХБС, препараты, которые использовались ранее, и их эффективность) и данные клинического осмотра пациента, которые дают информацию о характере и распространенности онкологического процесса или других причин боли, физический, неврологический и психический статус пациента.
2. Оценка интенсивности ХБС. По интенсивности боль разделяют на слабую, среднюю, сильную/очень сильную (нестерпимая боль). Оценка интенсивности боли на основании субъективных ощущений пациента проводится как до начала лечения, так и в процессе лечения для оценки эффективности обезболивания.
С этой целью в паллиативной медицине чаще всего рекомендуется использовать 5-балльную шкалу вербальной оценки интенсивности хронической боли:
0 баллов — боли нет;
1 балл — слабая;
2 балла — умеренная;
3 балла — сильная;
4 балла — очень сильная боль.
Предлагается также применение визуально-аналоговой шкалы (рис. 1) интенсивности боли от 0 до 100 % в виде линии длиной 10 см, на которой пациент сам отмечает силу своих болевых ощущений.
Подобные шкалы очень полезны для количественной характеристики динамики интенсивности ХБС в процессе лечения и выбора необходимых обезболивающих средств и схемы их применения. Правильная и регулярная оценка боли с помощью одобренных инструментов является первым шагом к назначению эффективной и индивидуальной терапии.
3. Оценка качества жизни пациента:
1 — нормальная физическая активность;
2 — физическая активность несколько снижена; при этом пациент может самостоятельно посещать врача;
3 — физическая активность умеренно снижена (постельный режим — менее 50 % времени);
4 — физическая активность значительно снижена (постельный режим — более 50 % времени);
5 — минимальная физическая активность (полный постельный режим).
4. Оценка реакции организма пациента на терапию ХБС, в частности на переносимость лекарственных препаратов и других лечебных процедур.
Выраженность побочных эффектов может быть оценена по такой шкале:
0 — отсутствуют побочные эффекты;
1 — побочные эффекты слабо выражены;
2 — побочные эффекты выражены умеренно;
3 — побочные эффекты сильно выражены.
При оценке побочных эффектов необходимо помнить, что многие симптомы, похожие на побочные эффекты лекарственных средств (сниженный аппетит, тошнота, рвота, запоры и т.п.), встречаются и при ХБС и не связаны с применением лекарственных средств.
5. Показатели физического состояния пациента могут быть использованы в различном объеме в зависимости от условий пребывания пациента (стационар или домашние условия): масса тела в динамике, клинические показатели кровообращения, общие анализы крови и мочи, биохимические анализы крови, рентгенологические исследования и др.
Лечение ХБС
Общие клинические подходы к лечению (контролю) ХБС [1, 3]:
1. Этиологическая терапия: фармакологическая, хирургическая, лучевая.
2. Системная фармакотерапия преимущественно неинвазивная (пероральная, сублингвальная, ректальная, трансдермальная), а также парентеральная.
3. Локальная фармакотерапия: эпидуральное, интратекальное, интравентрикулярное введение анальгетиков.
4. Блокада нервов, нейролизис, криоаналгезия.
5. Электростимуляционная аналгезия: чрескожная, спинная, церебральная.
6. Деструктивная нейрохирургия.
7. Психотерапия и психотерапевтические методы: снятие напряжения, метод обратной связи, гипноз и др.
8. Вспомогательные средства: корсеты, протезы, противопролежневые устройства.
В 1986 году Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) предложила стратегию для купирования болевого синдрома у онкологических больных — схему трехступенчатого обезболивания, в основе которой лежит последовательное применение анальгетиков, начиная с ненаркотических, с последующим переходом к слабым наркотическим и сильным наркотическим препаратам, в зависимости от интенсивности боли. Согласно рекомендациям ВОЗ, анальгетики классифицируются в соответствии с их способностью купировать боль, в зависимости от ее интенсивности: незначительной, от незначительной до умеренной и от умеренной до сильной. Эти характеристики лежат в основе ступенчатой терапии ХБС [1, 3, 4].
Комплекс фармакологических мер, направленных на контроль ХБС, основан на концептуальном представлении, что боль может быть ликвидирована у 80–90 % больных (включая пациентов с IV стадией опухолевого процесса).
Согласно рекомендациям ВОЗ и Международной ассоциации по изучению боли, концепция современного контроля ХБС также заключается в трехэтапной терапии, но в настоящее время доказана высокая эффективность одновременного применения обезболивающих препаратов и средств адъювантной терапии (рис. 2) [1–3].
Адъювантная терапия ХБС
На всех этапах контроля ХБС необходимо назначение адъювантной терапии (вспомогательной, дополнительной) [1–3, 5].
Адъюванты — это фармакологические средства, у которых основное действие не обезболивание, но которые могут дополнять действие анальгетиков, делая его более эффективным [1, 2, 4]. Некоторые адъюванты имеют собственные анальгетические свойства, поэтому их можно назначать как в монотерапии, так и в сочетании с неопиоидными и опиоидными анальгетиками, применять в лечении многих видов ХБС, особенно нейропатического характера. Они могут ослаблять побочные эффекты опиоидов за счет снижения дозы последних без вреда для контроля боли. Адъюванты устраняют симптомы, которые обостряют восприятие боли, снижая тем самым потребность в анальгетиках [1, 2, 4].
К таким лекарственным средствам принадлежат препараты класса антидепрессантов, противосудорожных, анксиолитиков, нейролептиков, снотворных, местных анестетиков, антигистаминных, агонистов центральных альфа-адренорецепторов (табл. 1) [1–3].
Особенности коррекции нейропатической боли
У большинства онкологических больных нейропатическая боль сочетается с ноцицептивной (соматической или висцеральной), что делает необходимым сочетать опиоидные анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты и антинейропатические препараты, но следует помнить о лекарственных взаимодействиях и путях элиминации препаратов [2, 5, 6].
Продолжительные нейропатические боли могут порождать психологические проблемы, которые необходимо решать в каждом конкретном случае индивидуально. Данные, полученные из систематических обзоров, показывают, что трициклические антидепрессанты и противосудорожные препараты одинаково эффективны в лечении нейропатической боли. У онкологических больных, испытывающих нейропатическую боль, ненаркотические и наркотические анальгетики можно комбинировать с трициклическими антидепрессантами или противосудорожными препаратами. Эффективность и переносимость такой терапии следует проверять в течение длительного периода времени [1, 3, 6].
При наличии у больного нейропатического компонента болевого синдрома необходимо начинать терапию со специальных патогенетических средств [1, 3], которыми являются:
— антиконвульсанты (преимущественно габапентиноиды: габапентин и прегабалин);
— антидепрессанты;
— лидокаин (местно в виде крема или пластыря).
Впервые способность к снижению болевых ощущений у пациентов с постгерпетической невралгией и диабетической периферической нейропатией была показана при использовании трициклических антидепрессантов, в частности, амитриптилина, дезипрамина и нортриптилина. Однако неблагоприятный профиль побочных эффектов данных препаратов ограничивает их применение у лиц пожилого возраста [4].
В дальнейшем было показано, что селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина, такие как дулоксетин и венлафаксин, применяемые для лечения депрессии и обладающие лучшим по сравнению с трициклическими антидепрессантами профилем побочных эффектов, также оказывают благоприятный эффект на купирование боли различной нейропатической этиологии, в частности, при фибромиалгии, тогда как селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, такие как сертралин, флувоксамин, флуоксетин и циталопрам, таким качеством не обладают [7]. Габапентин, прегабалин и другие антиконвульсанты со схожим механизмом действия на кальциевые потенциалзависимые ионные каналы также являются весьма эффективными в лечении различных нейропатических болевых синдромов, обладая при этом менее выраженными побочными эффектами в сравнении с трициклическими антидепрессантами и антиконвульсантами предыдущего поколения [1, 6, 7].
При нейропатических болях рекомендуется начать пероральную монотерапию прегабалином или габапентином, трициклическим антидепрессантом или смешанным ингибитором обратного захвата серотонина и норадреналина [1]. Из перечисленных препаратов наилучшей переносимостью обладают прегабалин и габапентин. Эти препараты характеризуются практически полным отсутствием лекарственных взаимодействий и невысокой частотой развития нежелательных явлений. Оба препарата показали свою эффективность в лечении различных нейропатических болей [1, 3, 6, 7].
Однако по сравнению с габапентином прегабалин, обладая линейной фармакокинетикой и значительно более высокой биодоступностью (90 %), оказывает быстрый положительный дозозависимый эффект: в проведенных исследованиях достоверное снижение боли более 60 % от исходного уровня было достигнуто в течение 1–3 дней лечения и сохранялось на протяжении всего курса лечения. Быстрота редукции боли напрямую коррелирует с улучшением сна и настроения у этих больных, удобный режим дозирования прегабалина повышает также комплайентность при лечении этих пациентов и способствует более быстрому улучшению качества жизни. Дозировка прегабалина от 300 до 600 мг/сут является наиболее эффективной по сравнению с плацебо, значительно уменьшая боль и нарушения сна [2, 6, 7].
Эффективность прегабалина в лечении многих патологических состояний, в частности нейропатических болевых синдромов, связывают в первую очередь с изменениями процессов высвобождения нейромедиаторов перевозбужденными нейронами, что опосредовано связыванием вещества с α2D-субъединицей рецептора, который модулирует ток кальция в пресинаптических терминалях. При нейропатической боли — с угнетением антеградного тока α2D1, что приводит к уменьшению содержания последнего в пресинаптических окончаниях и снижению высвобождения нейромедиаторов и сенситизации нейронов спинного мозга — важного фактора, поддерживающего нейропатическую боль [6]. Показано, что препарат активирует супраспинальные структуры, которые вызывают норадренергическое ингибирование процессов возбуждения и уменьшают выраженность боли. Прегабалин обладает линейной, предсказуемой фармакокинетикой, и в отличие от габапентина при абсорбции не происходит насыщения. Прегабалин не связывается с протеинами плазмы и не метаболизируется в печени, поэтому не обладает фармакокинетическими взаимодействиями с другими препаратами. Таким образом, фармакокинетические характеристики прегабалина позволяют использовать его при ХБС особенного нейрогенного генеза, для лечения которого часто применяют полифармакотерапию — как для уменьшения боли, так и с целью терапии сопутствующей патологи [6, 7].
Прегабалин показан для адъювантной терапии болевого синдрома при онкологических заболеваниях. Группой исследователей по изучению нейропатической боли IASP прегабалин рекомендован в качестве препарата первой линии для терапии нейропатической боли, Европейской федерацией неврологических обществ (EFNS) — в качестве средства первой линии при таких патологических состояниях, как диабетическая нейропатия, постгерпетическая невралгия и нейрогенная боль центрального генеза, Американской академией неврологии — для лечения диабетической полинейропатии. Таким образом, в клинической практике прегабалин применяется при боли самого различного происхождения.
/72.jpg)
/73_2.jpg)
/73.jpg)