Международный неврологический журнал 3 (81) 2016
Вернуться к номеру
От клинически изолированного синдрома к достоверной диагностике рассеянного склероза и его эффективной терапии у детей
Авторы: Евтушенко С.К. - Харьковская медицинская академия последипломного образования, г. Харьков, Украина
Рубрики: Неврология
Разделы: Медицинские форумы
Версия для печати
Статья опубликована на с. 145-147
С 1984 по 2004 год под нашим наблюдением находилось 63 ребенка в возрасте от 7 до 18 лет с достоверным рассеянным склерозом (РС) (личный архив), а с 2005 по 2015 год в нашей клинике достоверный РС диагностирован у 85 детей. Увеличение количества детей с РС связано как с ростом заболеваемости, так и с улучшением диагностических возможностей. Современная особенность течения заболевания — это высокий риск быстрого формирования стойкого необратимого неврологического дефицита и инвалидности уже в дебюте болезни.
Выделяют 5 основных этапов иммунопатогенеза РС: активация Т-клеток и их дифференцировка в CD4-Т-клетки; пролиферация активированных Т-клеток; вовлечение В-клеток и моноцитов в патологический процесс; миграция Т-клеток через гематоэнцефалический барьер; реактивация Т-клеток в ЦНС и индукция демиелинизации.
Важнейшими клиническими критериями диагностики РС как у детей, так и взрослых являются: начало болезни в детском и молодом возрасте, полиморфизм клинических проявлений, «мерцание» симптомов даже на протяжении суток, волнообразное течение болезни, наличие клинических диссоциаций. Не утратили своей значимости и основные (инициальные), к сожалению, невостребованные молодыми неврологами клинические симптомы достоверного РС: тетрада Шарко (а не триада) — нистагм, интенционный тремор, скандированная речь, нижний парапарез; пентада Марбурга — нистагм, интенционный тремор, отсутствие или вялость брюшных рефлексов, побледнение височных половинок сосков зрительных нервов, спастический парез ног; секстада Маркова — зрительные нарушения с сужением полей зрения на цвета, вестибулопатия, глазодвигательные расстройства (преходящее двоение), высокие коленные рефлексы и изолированное снижение вибрационной чувствительности.
При подозрении на РС у пациента мы настаиваем на исследовании классических клинических симптомов и рефлексов, имеющих четко описанные рефлекторные дуги, поскольку это позволяет выявить рассеянное органическое поражение нервной системы. Именно поэтому необходимо проводить тщательный углубленный неврологический осмотр с обязательным исследованием вибрационной чувствительности, черепной иннервации, включая оценку симптоматики заднего и переднего межъядерного офтальмопареза, надъядерного поражения черепных нервов (симптомы орального автоматизма: хоботковый рефлекс Бехтерева, губной рефлекс Оппенгейма, дистанс-оральный рефлекс Карчикяна, рефлекс Тулуза — Вюрпа, ладонно-подбородочный рефлекс Маринеску — Радовичи и др.). Ведь каждый из них имеет свою собственную рефлекторную дугу, и появление одного из них (или исчезновение) в динамике нередко дает ответ на прогрессирование или регрессирование болезни. Кроме исследования сухожильных, периостальных и брюшных рефлексов, требуется оценка поверхностной и вибрационной чувствительности и мышечно-суставного чувства.
Обязательна проверка симптома Тома — Жюменти и сенсорной пробы Ромберга, коленно-пяточной пробы Стюарта — Холмса, проба на асинергию Бабинского. Исследование кистевых рефлексов (Якобсона — Ласка, Бехтерева, Жуковского, Россолимо, Вендеровича, Вартенберга), патологических стопных знаков Бабинского, Оппенгейма, Чеддока, Пуусепа, Россолимо, рефлексов спинального автоматизма Членова — Маккарти, Аствацатурова, Раздольского.
В своих исследованиях мы четко ссылаемся на то, что диагноз выставляется согласно критериям С.М. Poser et al. (1983) и W.I. MсDonald (2000, 2010). Но если критерии C.M. Poser в основном определяют тяжесть, то критерии W.I. MсDonald констатируют достоверность и базируются на клинику + обострение + МРТ. Но авторы подчеркивают тщательное исследование анамнеза + тщательное полноценное исследование неврологического статуса (особенно у детей). Исходя из 40-летнего опыта наблюдения за детьми и взрослыми, страдающими рассеянным склерозом, мы выделили 4 варианта его дебюта. Эти положения в определенной степени и отличают РС у детей от РС у взрослых.
1. Клинически изолированный синдром как дебют рассеянного склероза у детей при моносимптомном его начале (по нашим данным, до 50 % больных).
1. Сенситивные нарушения в виде чувства онемения конечностей, туловища и/или лица (около 35 %).
2. Парез верхней или нижней конечности, афферентный парез с появлением ощущения неловкости в конечности (около 15 %).
3. Глазодвигательные нарушения с диплопией (около 8 %).
4. Ретробульбарный неврит зрительного нерва (около 30 %).
5. Атаксия (около 5 %).
6. Невропатии лицевого нерва в анамнезе (около 6 %).
7. Головокружение (до 9 %).
8. Дизартрия (как проявление псевдобульбарного синдрома (до 5 %)).
9. Цефалгия с синдромом ликворной гипертензии (около 9 %).
10. Нарушение функции тазовых органов в виде задержки мочи (около 7 %).
11. Эпилептический синдром (до 1 %).
12. Психоневрологические расстройства (острые психотические состояния, афазия, когнитивные нарушения) (до 1 %).
Сочетанные вышеуказанные признаки у отдельных больных достигают 20 %. При МРТ могут выявляться как одиночные, так и множественные очаги демиелинизации в головном и/или спинном мозге, но при этом клиницисту нужно учитывать тот факт, что топико-радиологическая демиелинизация не совпадает с тяжестью РС (то есть единичный очаг и 6-я степень тяжести заболевания), и наоборот — когда множественные массивные очаги проявляются первой степенью тяжести. Вместе с тем, по нашим данным, церебральная форма РС при моносимптомном начале отмечается у 33 % детей, а цереброспинальная — у 67 % пациентов.
2. Инициальные симптомы полисимптомного дебюта рассеянного склероза.
1. Оптикомиелит (невропатия зрительных нервов + нижний парапарез + расстройство функций тазовых органов).
2. Ретробульбарный неврит зрительного нерва + парапарез.
3. Атаксия + ретробульбарный неврит зрительного нерва + парапарез.
4. Атаксия + парапарез + нарушение функции тазовых органов.
5. Атаксия + глазодвигательные нарушения (чаще в виде невропатии отводящего нерва) + гемипарез.
6. Атаксия + сенситивные нарушения (в виде онемения туловища, конечностей и/или лица).
При МРТ могут выявляться как одиночные, так и множественные очаги демиелинизации в головном и/или спинном мозге. По нашим данным, церебральная форма РС при полисимптомном начале отмечается у 17 % детей, а цереброспинальная — у 83 % пациентов.
3. Стертые инициальные симптомы без существенной неврологической картины и жалоб, но с грубыми случайно выявленными демиелинизирующими очагами поражения головного мозга на МРТ (до 8 % больных). На момент обследования особых жалоб больные не предъявляют.
4. МРТ-негативный дебют РС (типичная симптоматика РС, но на МРТ на момент обследования патологии не обнаружено) (по нашим данным, до 4 %).
В таких случаях обязательно исследование ликвора с проведением полимеразной цепной реакции для выявления ДНК вирусов герпес-группы, определение интратекального синтеза иммуноглобулина G. Необходимо исследование зрительных вызванных потенциалов и длиннолатентных когнитивных потенциалов для обнаружения скрытых очагов. Такую форму необходимо отнести к вероятному склерозу, но при симптоматике манифестного пирамидного и атактического синдрома (или других проявлениях) рекомендовать лечение (плазмаферез, кортикостероиды, иммуноглобулин для внутривенного введения, ацелизин, мильгамма).
Достоверный диагноз РС выставляется после тщательного глубокого клинического и инструментального обследования. Из числа направленных в клинику с подозрением на РС детей в возрасте от 7 до 18 лет нами диагностированы следующие заболевания: рассеянный энцефаломиелит — 13 случаев; опухоли головного мозга — 5; опухоли спинного мозга — 3; туберозный склероз — 2; нейрофиброматоз 1-го типа со сдавлением спинного мозга — 2; болезнь Штрюмпеля — 2; параплегия Шарлеуа — Сажено — 2; сосудистая мальформация спинного/головного мозга — 3; синдром Денди — Уолкера — 3; болезнь Лебера — 1; гепатолентикулярная дегенерация — 2.
Нами констатированы 4 типа течения РС у детей: рецидивирующе-ремиттирующее (68 %); первично-прогрессирующее (17 %); вторично-прогрессирующее (10 %); прогрессирующее с обострениями (5 %).
Три степени надежности распознавания РС по Мак-Альпину (2000):
— достоверный РС — прогрессирующая нижняя параплегия, сочетание пирамидных и мозжечковых расстройств, поражение зрительного нерва, наличие ремиссий (только при данной форме РС — целесообразно рекомендовать современные иммуномодуляторы);
— вероятный РС — многоочаговое начало с хорошей ремиссией и «мерцанием» все той же симптоматики без признаков рецидива и прогрессирования в течение 1 года и более;
— сомнительный РС — прогрессирующая нижняя параплегия, отсутствие отчетливых ремиссий.
При совпадении клиники, неврологического статуса и МРТ обязательно исследование ликвора с определением в нем клеток, белка, иммуноглобулина G, герпесвирусов всех типов, а при возможности — и специфического JgG. Далее, согласно Международному протоколу, проводится пульс-терапия (солу-медрол, плазмаферез, иммуноглобулин в/в), но перед назначением специфической иммунотерапии (бетаферон, тизабри и др.) — исследование крови на содержание вируса JVC, чтобы избежать возникновения прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии. Длительная иммуномоделирующая терапия достаточно эффективна, но в процессе лечения необходимо исследование развернутой иммунограммы и контроль за состоянием соматических органов.