Газета «Новости медицины и фармации» 1(232) 2008

Проблема послеоперационного обезболивания, настоятельно требующая своего решения, была и остается исключительно актуальной в современной хирургии и анестезиологии. Подтверждением этому являются многочисленные конгрессы, симпозиумы и значительное количество публикаций, посвященных профилактике и лечению болевого синдрома в послеоперационном периоде. Мировая практика с очевидностью свидетельствует о том, что традиционная тактика назначения опиоидных анальгетиков оперированным больным в ближайшем послеоперационном периоде себя не оправдала. Причинами этого являются недостаточная эффективность и нередкие опасные (вплоть до смертельных) осложнения опиатной моноанальгезии.

Хорошо известно, что устранение боли должно быть не только эффективным, но и безопасным. Для выполнения этого обязательного условия необходимо исходить из патогенеза болевого синдрома (БС). В патогенезе послеоперационного БС ведущая роль принадлежит травме тканей, причиненной хирургическим вмешательством. Запуск послеоперационного БС начинается с раздражения и нарастающей чувствительности периферических болевых (ноцицептивных) рецепторов, выделяющихся при травме периферическими биологически активными веществами (алгогенами). Поэтому в качестве одного из наиболее перспективных и действенных патогенетических средств защиты периферических болевых рецепторов следует рассматривать нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Механизм действия последних связан главным образом с ингибированием синтеза простагландинов, сенсибилизирующих периферические болевые рецепторы.

Профилактическое применение НПВП и других анальгетиков периферического действия перед хирургическим вмешательством с защитной целью превратилось в отдельное направление в анестезиологии. Появляются все новые работы, подтверждающие эффективность такого подхода.

НПВП представлены многочисленными препаратами, различающимися по выраженности и продолжительности обезболивающего действия, способности оказания побочного эффекта. Наиболее распространены и эффективны анальгетики — неселективные ингибиторы циклооксигеназы (ЦОГ). Среди неселективных НПВП особый интерес представляет кетопрофен (Кетонал), имеющий ряд следующих преимуществ:

— разнообразие лекарственных форм;

— быстрый и мощный анальгетический эффект;

— короткий период полувыведения (1,5–2 часа);

— отсутствие кумуляции;

— отсутствие угнетающего влияния на кроветворение;

— низкая ульцерогенность;

— большая безопасность для пациентов пожилого и старческого возраста;

— доступная цена.

Обезболивающий эффект Кетонала состоит как из периферического (ингибирование ЦОГ), так и из центрального (воздействие на таламические центры болевой чувствительности) компонентов. Дополнительным ценным механизмом, обеспечивающим мощь обезболивающего эффекта Кетонала и отличающим его от множества других НПВП, является его способность угнетать синтез лейкотриенов и брадикинина. Указанные субстанции также являются алгогенами, делающими достаточно большой вклад в формирование соматической боли.

По данным клинических и экспериментальных исследований, применение НПВП (в том числе и Кетонала) после хирургических операций позволяет снизить интенсивность болей и уменьшить потребность в опиоидных анальгетиках на 25–70 %. Это и послужило основанием для разработки концепции так называемой сбалансированной анальгезии, основанной на комбинированном применении НПВП и опиоидов.

Исключительно важной проблемой в современной анестезиологии является обеспечение адекватного обезболивания в практике хирургии одного дня как в процессе операции, так и в послеоперационном периоде.

В подобных условиях весьма важно располагать безопасными и эффективными анестетиками и анальгетиками, обладающими минимальными побочными эффектами и обеспечивающими быстрое пробуждение пациента.

На основании вышеизложенного целью нашего исследования стала оценка целесообразности лечебно-профилактического применения Кетонала в практике хирургии одного дня для купирования болевого синдрома. Исследование выполнено в условиях стационара одного дня при лапароскопических хирургических вмешательствах (холецистэктомия — 15 больных, гистерэктомия — 15 больных) у 30 женщин (возраст 35–57 лет, средний возраст 43 ± 4 года).

Обезболивание во всех случаях было стандартным, с использованием в качестве базисной анестезии калипсола и дипривана. Продолжительность хирургических вмешательств составила 45–90 минут.

Всем указанным больным была применена тактика профилактического введения Кетонала в составе обычной премедикации (100 мг внутримышечно за 1 час до операции) с целью снижения болевой импульсации из операционной раны за счет превентивной блокады им периферических медиаторов боли. Обезболивание Кетоналом продолжали в послеоперационном периоде в виде моноанальгезии или комбинируя его с центральными анальгетиками. Выраженность болевого синдрома и качество анальгезии оценивали по шкале вербальных оценок (ШВО): 0 баллов – боли нет; 1 балл — слабая боль при движении; 2 — слабая боль в состоянии покоя и умеренная при движении; 3 — умеренная боль в состоянии покоя и сильная при движении; 4 — сильная боль в состоянии покоя и очень сильная при движении.

В процессе операции и в ближайшем послеоперационном периоде осуществляли мониторинг центральной гемодинамики, артериального давления и частоты сердечных сокращений, SaO₂, минутного диуреза.

Сроки введения первой дозы Кетонала (100 мг) после операции зависели от продолжительности операции и в среднем составили 1,2 ± 0,3 часа.

Контрольную группу составили 10 женщин с идентичной патологией и оперативными эндоскопическими вмешательствами, которым осуществлялась обычная премедикация без Кетонала.

Проведенные нами исследования с очевидностью свидетельствовали о сокращении в основной группе в среднем на 14,7 % использования опиоидных анальгетиков в послеоперационном периоде, а также снижении доз калипсола и дипривана на 4,2 и 2,7 % соответственно.

В послеоперационном периоде у лиц с болевым синдромом, соответствующим по интенсивности 1–2 баллам по ШВО, монотерапия Кетоналом была адекватной. У пациентов с более выраженной интенсивностью боли (3–4 балла по ШВО) требовалось сочетанное применение Кетонала и опиоидов. При этом расход опиоидов был достоверно ниже, чем в контрольной группе. Каких-либо побочных эффектов (включая нарушения гемодинамики и дыхания) при профилактическом использовании Кетонала не наблюдалось. Суточный расход Кетонала не превышал 300 мг.

Заключение

Использование кетопрофена (Кетонала) при выраженном болевом синдроме, связанном с лапароскопическими вмешательствами, в премедикации позволяет уменьшить травмирующее воздействие оперативного вмешательства, оптимизировать анестезиологическое пособие, снизить количество применяемых анестетиков и анальгетиков, уменьшить время постнаркозной депрессии, что особенно важно в практике хирургии одного дня.

www.medicalexpress.uz