Газета «Новости медицины и фармации» Акушерство и гинекология (582) 2016 (тематический номер)
Вернуться к номеру
Шляхи запобігання перинатальним втратам при артеріальній гіпертензії у вагітних
Авторы: Танько О., Коровай С., Самойлова М., Рєзанова А., Пеннер К. - Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця, м. Київ, Україна; Харківський міський перинатальний центр, м. Харків, Україна;
Харківський міський клінічний пологовий будинок № 7, м. Харків, Україна
Рубрики: Акушерство и гинекология
Разделы: Клинические исследования
Версия для печати
Статтю опубліковано на с. 6-10
Артеріальна гіпертензія (АГ) у вагітних і зараз залишається однією з провідних причин материнської та перинатальної захворюваності та смертності [1, 5, 7]. За даними епідеміологічних досліджень, кожна десята жінка в Україні має підвищений артеріальний тиск. За даними першоджерел [9], АГ відмічається в 1–5 % вагітних, є найбільш поширеною медичною проблемою гестаційного процесу, з якою пов’язана майже чверть допологових госпіталізацій (табл. 1).
Обтяжені перинатальні наслідки при АГ у вагітних зумовлені значною поширеністю захворювання, ускладненнями перебігу гестаційного процесу, частими порушеннями стану плода та новонародженого, високим рівнем перинатальних втрат.
За даними першоджерел, найчастішими ускладненнями гестаційного процесу при артеріальній гіпертензії у вагітних є пізній гестоз, загроза передчасних пологів, анемія вагітних, затримка розвитку плода, дистрес плода.
Проте, незважаючи на численні негаразди, збереження вагітності та безпечне материнство при артеріальній гіпертензії у вагітних на сьогодні є не тільки можливим, але й необхідним.
Лікування артеріальної гіпертензії у вагітних потребує суворого дотримання принципу мінімально необхідного втручання. Агресивний вплив більшості препаратів на вагітність, стан плода та новонародженого в ранній постнатальний період спонукає лікаря призначати їх вкрай зважено та обережно, ураховуючи при цьому термін вагітності.
Більшість препаратів, що використовуються в лікуванні артеріальної гіпертензії, протипоказані при вагітності, а ті, що можуть бути використані, небезпечні для внутрішньоутробного плода. Влучно висловився В.Є. Радзинський (2009): «З позицій безпеки структура лікарських засобів, що призначаються, можливо, викликає більшу занепокоєність, ніж їх кількість».
Тому на сьогодні в акушерській практиці першочерговою задачею є не лікування численних ускладнень гестаційного процесу при АГ у вагітних жінок, а запобігання їм та їх профілактика.
Одним із головних чинників народження здорових дітей є збалансоване харчування матері під час вагітності. Виключно важливу роль у перебігу гестаційного процесу та формуванні практично всіх органів та систем новонародженого відіграють омега-3 поліненасичені жирні кислоти (омега-3 ПНЖК). Найважливішими та найбільш вивченими серед них є ейкозапентаєнова (ЕПК) та докозагексаєнова (ДГК) кислоти.
Омега-3 ПНЖК є життєво необхідними та незамінними для нормального функціонування кожної клітини організму. Вони не синтезуються в організмі та повинні надходити ззовні з раціональним збалансованим харчуванням [2, 8].
Головні функції омега-3 ПНЖК в організмі:
— структурно-мембраностабілізуюча;
— біорегуляторна;
— енергетична;
— накопичувальна.
Омега-3 ПНЖК вбудовуються у фосфоліпідний шар клітинних мембран; стабілізують їх функціонування; підвищують ферментативну та рецепторну активність; покращують передачу нервових імпульсів. Фізіологічний рівень довголанцюгових поліненасичених жирних кислот (ДЛПНЖК) забезпечує належний рівень інтелектуальної та розумової діяльності [4, 11]. ПНЖК регулюють фізіологічні процеси синтезу ліпідних медіаторів (серотоніну, допаміну, ацетилхоліну). Звільняючи біологічно активні речовини — ейкозаноїди та простагландини, омега-3 ПНЖК виявляють антиагрегантні, вазодилатуючі (гіпотензивні), протизапальні, імуномодулюючі властивості.
Згідно з рекомендаціями Європейської асоціації перинатальної медицини, добова доза ДГК і ЕПК для вагітних становить не менше ніж 300 мг при співвідношенні кислот 5 : 1. Ураховуючи високий відсоток перинатальних втрат та численні ускладнення вагітності в пацієнток з артеріальною гіпертензією, небайдужі представники медичної спільноти спрямовують свої дослідження на пошук заходів, що могли б покращити стан внутрішньоутробних пацієнтів та знизити рівень акушерських ускладнень.
Тому метою нашого дослідження стало вивчення ефективності використання ПНЖК у комплексному лікуванні хронічної артеріальної гіпертензії у вагітних.
Досліджені 89 жінок із хронічною артеріальною гіпертензією. Середній вік обстежених становив 27,4 ± 0,4 року (від 18 до 42 років). Визначався значний відсоток повторновагітних — 72,6 %, більшість з яких були віком від 25 до 42 років. Усім жінкам проводили загальноклінічне обстеження, біохімічні, радіоімунологічні дослідження з визначенням вмісту естрадіолу та плацентарного лактогену (ПЛ) в периферійній крові. Для вивчення стану матково-плацентарного кровотоку використовували допплерометричне дослідження судин за допомогою апарата Aloka SSD-680 (Японія) із визначенням якісних характеристик кровотоку — індексів резистентності (ІР) та пульсативності (ІП), показника співвідношення систолічного тиску та діастолічного.
З метою визначення ефективності використання ПНЖК у запобіганні перинатальним ускладненням у вагітних з АГ досліджені жінки були розподілені на дві групи. До І клінічної групи увійшли 42 вагітні з артеріальною гіпертензією, які отримували лікування відповідно до наказу № 676 МОЗ України; до ІІ групи — 47 пацієнток з артеріальною гіпертензією, які в комплексі з регламентованою терапією використовували пренатальну добавку Омегамі Дбайлива Матуся Базіс компанiї «МiКомпанi АГ» (Швейцарiя) упродовж 6 місяців вагітності. Пренатальна добавка Омегамі Дбайлива Матуся Базіс в 1 капсулі містить 500 мг риб’ячого жиру, до складу якого входять омега-3 ПНЖК: ДГК — 250 мг; ЕПК — 50 мг; вітамін Е — 12 мг, що відповідає рекомендаціям Європейської асоціації перинатальної медицини щодо вмісту та співвідношення ПНЖК для вагітних.
Аналіз анамнестичних та клініко-лабораторних даних показав, що частіше за все у вагітних з АГ спостерігалися варикозна хвороба нижніх кінцівок (21 %); захворювання нирок (пієлонефрит) — 15,7 %; порушення жирового обміну (13,5 %); порушення центральної нервової системи (мігрень, цереброваскулярна хвороба) — 28 %.
Аналіз репродуктивного анамнезу обстежених жінок засвідчив, що в пацієнток з АГ частіше зустрічаються такі ускладнення вагітності, як ранні (18,7 %) та пізні (34,6 %) гестози; самовільні аборти, передчасні пологи (19,7 %); антенатальна загибель плода (4,2 %). У 86 % випадків втрата плода в обстежених пацієнток з АГ відбувалася в термін, більший за 10 тижнів вагітності, коли практично нівелюється вплив можливих початкових порушень у генетичній програмі розвитку, а також гормональних порушень у репродуктивній системі жінки, тому патогенетичний вплив АГ на мікрогемодинаміку у фетоплацентарній системі стає очевидним. Артеріальна гіпертензія призводить до ущільнення та втрати еластичності, порушення ендотеліального прошарку стінок артерій, у результаті чого судини втрачають здатність гасити удар систолічної хвилі [5, 9].
Серед пацієнток з АГ при попередніх вагітностях також відзначалися прееклампсія, передчасне відшарування нормально розташованої плаценти, дистрес плода. Стан новонароджених характеризувався високою частотою захворюваності та смертності — 14 ‰.
Перебіг нинішньої вагітності серед жінок, за якими велося спостереження, відрізнявся низкою особливостей (рис. 1). Найчастішими ускладненнями перебігу вагітності були анемія (82 %), загроза передчасних пологів (78,6 %), затримка росту плода (69,75 %), пізній гестоз (62,9 %), дистрес плода (38,2 %).
Особливістю розвитку прееклампсії був її ранній початок (з 22–24-го тижня вагітності, тривалий перебіг, неефективність загальноприйнятої терапії).
Визначення показників кровотоку в маткових артеріях (рис. 2) досліджених вагітних, хворих на АГ, свідчило про підвищення показників судинного опору порівняно з даними групи контролю, що характеризують неускладнену вагітність. Виявлені зміни ІР (0,83 ± 0,01; p < 0,05), ІП (1,26 ± 0,02; р < 0,001), систоло-діастолічного співвідношення за рахунок підвищення діастолічної хвилі (3,09 ± 0,01, р < 0,001). Заслуговує на увагу той факт, що в більшості досліджених жінок (82 %) кровотік був порушеним в одній матковій артерії, у 18 % пацієнток — в обох. При якісному аналізі допплерограм виявлено ущільнення стінок спіральних артерій у більшості досліджених вагітних з АГ. Цей факт дозволяє визначити, що порушення кровотоку в матково-плацентарному басейні при артеріальній гіпертензії у вагітних починається ще з періоду плацентації.
Під час дослідження гормональної функції плаценти в пацієнток з АГ установлено, що вже з ранніх термінів вагітності (рис. 3) відбувається порушення гормональної активності плаценти з формуванням до 34-го тижня плацентарної дисфункції.
Аналіз проведеного лікування засвідчив такі результати: після комплексного лікування пацієнток І клінічної групи спостерігалася певна позитивна динаміка показників периферійного судинного опору в матково-плацентарному басейні, але вони залишалися достатньо високими, що свідчило про стійкість резистентності судинної стінки до дії гіпотензивних засобів. У жінок ІІ клінічної групи, які упродовж шести місяців вагітності в поєднанні з регламентованою терапією використовували Омегамі Дбайлива Матуся Базіс, зареєстровано статистично значиме покращення показників матково-плацентарного кровотоку (рис. 2).
Спостереження свідчать, що в групі пацієнток, яким призначався засіб Омегамі Дбайлива Матуся Базіс, відбувалася нормалізація сну, покращувався психоемоційний стан (зменшення чи зникнення дратівливості, пригніченості, відчуття тривоги), покращувалася пам’ять, підвищувалася концентрація уваги. Дані ефекти у пацієнток І клінічної групи були невираженими або зовсім відсутніми.
При дослідженні в першій групі показників гормонів фетоплацентраного комплексу установлено, що рівні естрадіолу та плацентарного лактогену, незважаючи на позитивну динаміку, заяишались нижчими, ніж у жінок групи контролю. Значно кращий гормональний профіль зареєстрований у пацієнток, яким призначалися в комплексній терапії омега-3 ПНЖК (рис. 3, 4).
При співставленні показників матково-плацентарного кровообігу та гормональної функції плаценти до та під час лікування пацієнток установлено сильні негативні кореляційні зв’язки: ІР — ПЛ (–0,94); ІР — естрадіол (–0,80); СДС — естрадіол (–0,73), що свідчить про виражені прояви плацентарної дисфункції у вагітних із хронічною артеріальною гіпертензією.
Поліненасичені жирні кислоти, стимулюючи, впливають на продукцію 5-ліпоксигенази та циклооксигенази, що призводить до зниження синтезу лейкотрієнів, зменшення рівнів простагландинів, тромбоксану. Омега-3 ПНЖК пригнічують продукцію протизапальних цитокінів, молекул адгезії та ростового фактора ендотеліальних клітин (VEGF), впливаючи на рівень металопротеїназ та знижуючи здатність лімфоцитів до адгезії на поверхні ендотелію.
Гіпотензивний ефект омега-3 ПНЖК корелює з рівнем плазмових фосфоліпідів та зумовлений впливом довголанцюгових поліненасичених жирних кислот на текучість мембран разом з їх впливом на баланс простаноїдів, що контролюють вазоконстрикцію та вазодилатацію в артеріальному руслі.
Наші спостереження вказують, що використання Омегамі Дбайлива Матуся Базіс у комплексному лікуванні вагітних з артеріальною гіпертензією дозволяє суттєво знизити частоту передчасних пологів (рис. 5), зменшити перинатальну смертність (рис. 6), покращити стан новонароджених (рис. 7) та суттєво покращити результат вагітності для матері та дитини.
Довголанцюгові ПНЖК залучені в більшість нейрональних процесів, починаючи з ефектів текучості мамбран і закінчуюючи регуляцією експресії генів. До того ж провідним фактором реалізації когнітивної та біохімічної функції мозку є співвідношення омега-3 : омега-6 як 1 : 4, що дотримано в пренатальній добавці Омегамі Дбайлива Матуся Базіс.
Численні клінічні дослідження демонструють зв’язок між порушенням розвитку дітей та дисбалансом омега-3 : омега-6 жирних кислот. Нейрокогнітивні розлади, синдром дефіциту уваги та гіперактивності, дизлексія, диспраксія та аутизм часто розвиваються на фоні нестачі поліненасичених жирних кислот. Хронічний дефіцит ПНЖК призводить до порушень допамінергічної та серотонінергічної нейротрансмісійних систем, що напряму залучені в модуляцію уваги, мотивації та емоцій.
Принципово важливим для перебігу гестаційного процесу є потенційний вплив ПНЖК на функціонування нервової системи шляхом регуляції експресії генів головного мозку, що заслуговує на особливу увагу у вагітних із гіпертензивними розладами.
Сучасна їжа вміщує надмірну кількість насичених жирів, не відповідаючи потребі організму в омега-3 ДЛПНЖК. Обмеження насичених жирних кислот та забезпечення в їжі правильного співвідношення омега-3 та омега-6 жирних кислот особливо важливі в профілактиці серцево-судинних захворювань. Арахідонова та ейкозапентаєнова кислоти знаходяться в біполярному шарі клітинних мембран у конкурентних взаємозв’язках на шляху синтезу ейкозаноїдів. Високоактивим типам ейкозаноїдів, що синтезуються з арахідоновою кислотою, притаманні запальний, вазоконстрикторний ефекти, а також вони стимулюють тромбоцитарну агрегацію. ЕПК — попередник протилежних за дією простагландинів та тромбоксанів, що чинять позитивну протизапальну, вазодилатуючу та антиагрегентну дію. Тому адекватна концентрація ЕПК у фосфоліпідному шарі клітинних мембран — важлива умова сприятливого перебігу вагітності в пацієнток з артеріальною гіпертензією. Омегамі Дбайлива Матуся Базіс — єдиний в Україні препарат для вагітних, що відповідає рекомендаціям ВООЗ за вмістом та співвідношенням ДЛПНЖК.
Висновки
На підставі проведених досліджень нами встановлено, що використання пренатальної добавки Омегамі Дбайлива Матуся Базіс (омега-3 ПНЖК) у терапії вагітних з артеріальною гіпертензією дозволяє:
— знизити ризик передчасних пологів;
— зменшити показники плацентарної дисфункції та дистресу плода;
— оптимізувати кровообіг в матково-плацентарному басейні;
— покращити показники маси новонародженого;
— підвищити оцінку новонародженого за шкалою Апгар;
— зменшити рівні перинатальної захворюваності та смертності.
Список литературы
1. Визначення частоти та структури гіпертензивних розладів у вагітних, оцінка якості діагностики гіпертонічної хвороби на етапі жіночої консультації / Мелліна І.М., Гутман Л.Б., Тутченко Л.І., Гудименко А.А. // Здоровье женщины. — 2007. — № 3(31). — С. 67-69.
2. Меллина И.М. Клинико-патогенетическое обоснование профилактики и лечения осложнений беременности при гипертонической болезни: Автореф. дис… д-ра мед. наук. — К., 1992. — 32 с.
3. Сидельникова В.М. Применение Омега-3 ПНЖК для профилактики и комплексного лечения тромбофилитических нарушений при беременности // РМЖ. — 2005. — Т. 16, № 6. — С. 1-6.
4. Сидорова И.С. Гестоз / Сидорова И.С., Кулаков В.И., Макаров И.В. // Руководство по акушерству. — М.: Медицина, 2006. — С. 333-433.
5. Титова В.Н., Лисицын Д.М. Жирные кислоты. Физическая химия, биология и медицина. — М.: Триада, 2006. — 268 с.
6. Шехтман М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных / Шехтман М.М. — М., 2005. — 816 с.
7. Gilbert W.M. Pregnancy outcomes in women with chronic hypertension: a population — based study / Gilbert W.M., Young A.L., Danielsen B.J. // Reprod. Ved. — 2007. — Vol. 52, № 11. — P. 1046-1051.
8. Howe P.R. Dietary fats and hypertension. Focus on fish oil // Ann. N.Y. Acad. Sci. — 1997. — V. 827. — P. 290-295.
9. Kris-Etherton P.M., Harris W.S., Appel L.J. Fish consumption, fish oil, omega-3 fatty acid and cardiovascular disease // Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. — 2003. — V. 23(2). — P. 20-30.
10. Maternal and perinatal outcome in pregnancies complicated with hypertensive disorders of pregnancy: a seven year experience of tertiary care centre / G. Yucesoy, S. Ozkan, H. Bodur et al. // Archives of Gynecology and Obstetrics. — 2005. — V. 273, № 1. — P. 43-49.
11. Rossy E., Costa M., Sanderson P., Calder P.C. Dietary fish oil diminishes lymphocyte adhesion to macrophage and endothelial cell monolayers immunololgy // Eur. J. Clin. Nutr. — 2007. — Vol. 61(8). — P. 469-475.