Журнал «Здоровье ребенка» 1(10) 2008

Актуальність

Серед факторів навколишнього середовища на виникнення й перебіг захворювань у людини найбільший вплив здійснює підвищена концентрація фтору в питній воді, харчуванні, грунті. Саме Полтавська область є ендемічною зоною з підвищеним умістом фтору в питній воді.

Будучи мікроелементом, фтор при надходженні в підвищених дозах втручається в обмін мінеральних речовин [2]. У першу чергу він контактує з іонами кальцію, виснажуючи його запас, по-друге, фтор порушує процеси кальцифікації за рахунок пригнічення другої реакції утворення кістки, що призводить до компенсаторної активації остеобластів, збільшення лужної фосфатази та утворення екзостозів, і, як наслідок, відбувається розвиток остеопенічного синдрому, який є однією з найбільш актуальних проблем сучасної педіатрії.

Разом із цим в останні роки відзначається тенденція до поширення дифузних захворювань сполучної тканини. З клінічного погляду, ювенільний ревматоїдний артрит (ЮРА) належить до найбільш тяжких форм хронічної запальної патології [3]. Порівняно висока захворюваність на ювенільний ревматоїдний артрит надає цій проблемі істотного соціально-економічного та медичного значення, оскільки ЮРА є однією з найбільш частих причин розвитку вторинного остеопорозу.

Метою нашого дослідження стало визначення біохімічних маркерів метаболізму кісткової тканини в дітей, хворих на ювенільний ревматоїдний артрит, які проживають у регіонах із підвищеним умістом фтору в питній воді, а також оцінка ефективності комплексної базисної протизапальної терапії з включенням комбінованого препарату кальцію.

Матеріали і методи дослідження

Під нашим спостереженням знаходилося 60 дітей, хворих на ювенільний ревматоїдний артрит із суглобовою формою: 30 дітей (I група), які поживають у регіонах із підвищеним умістом фтору в питній воді (1,2–5,3 мг/дм³), та 30 хворих дітей групи порівняння (II група), які споживали воду з нормальним умістом фтору в питній воді (до 1,2 мг/дм³). Діти віком від 3 до 15 років знаходилися на стаціонарному лікуванні в кардіоревматологічному відділенні Полтавської обласної дитячої клінічної лікарні.

Хворим разом із об’єктивним обстеженням проводили визначення суглобового індексу Річі. Застосовували загальноклінічні, лабораторні методи дослідження, проводили стандартну рентгенографію та визначали маркери ремоделювання кісткової тканини: остеокальцин, загальну лужну фосфатазу в сироватці крові, а також визначали рівень основних остеотропних мінералів: загальний кальцій, фосфор неорганічний.

Результати та їх обговорення

Результати дослідження показали, що в дітей, хворих на ювенільний ревматоїдний артрит, відмічаються зміни як у процесі ремоделювання кісткової тканини, так і в обміні основних остеотропних мінералів [4]. Аналізуючи зміни показників (табл. 1), ми виявили підвищення рівня остеокальцину в обох досліджуваних групах, але в групі, де діти вживали воду з підвищеною концентрацією фтору, даний показник вірогідно збільшувався в 1,5–2 рази.

Аналогічні зміни реєструвалися щодо збільшення вмісту лужної фосфатази, рівень якої також був вірогідно вищим у дітей, хворих на ювенільний ревматоїдний артрит, які проживають у регіонах із підвищеним умістом фтору, порівняно з дітьми ІІ досліджуваної групи. Саме підвищення концентрації остеокальцину як основного неколагенового білка, синтезованого остеобластами, та ферменту — лужної фосфатази свідчить про підсилення кісткового обміну. На думку деяких авторів, фтор здатен стимулювати активність остеобластів і в надлишковій кількості закономірно призводить до підвищення остеокальцину, унаслідок чого відбуваються порушення в системі кісткоутворення. Це проявляється в розвитку остеомаляції — порушення мінералізації щойно утвореної кісткової тканини й накопичення органічної основи, що не містить кальцію, і супроводжується погіршанням властивостей кістки.

Водночас у хворих обох досліджуваних груп діагностували гіпокальціємію та гіпофосфатемію. Ступінь гіпокальціємії був вірогідно вищим у дітей, хворих на ЮРА, які проживають у регіонах із підвищеним умістом фтору в питній воді, порівняно з групою дітей, хворих на ЮРА, які мешкають у регіонах з нормальною концентрацією фтору. Зареєстрована тенденція до зниження пояснюється тим, що фтор активно взаємодіє з кальцієм і заміщує його в цілій низці неорганічних сполук, у тому числі і в кістковій тканині, призводячи до стійкого порушення мінералізації кісткової тканини.

Виявлені нами зміни у вигляді підвищення рівня остеокальцину та лужної фосфатази, а також зниження рівня основних остеотропних мінералів визначили необхідність корекції виявлених порушень шляхом призначення на фоні базисної протизапальної терапії [1] комбінованого препарату кальцію в дітей основної групи. Його призначення при ЮРА обгрунтоване тим, що він у своєму складі містить магній, марганець, бор, які в оптимальних дозах здійснюють позитивний вплив на метаболізм кальцію, сприяючи утворенню тісних зв’язків із фосфатними групами, які саме порушуються в умовах хронічної фтористої інтоксикації за рахунок спорідненості й здатності зв’язувати іони кальцію. Завдяки складовій частині вітаміну D₃ збільшується синтез білків, що відповідають за транспорт кальцію та фосфору. Вітамін D₃ виступає в ролі активного ремодулятора кісткової тканини та підвищує мінералізацію кісткової тканини шляхом відкладання кальцію й фосфору в кістках [5]. Комбінований препарат кальцію призначали по 1/2–2 таблетки (залежно від віку) протягом 1 місяця.

При об’єктивному дослідженні за місцевими критеріями запального процесу в дітей, які отримували комбінований препарат кальцію, виявили, що під впливом комплексної терапії спостерігалося зменшення суглобового індексу Річі (табл. 2).

Нами були виявлені зміни з боку об’ємного ураження суглобів: в основній групі на фоні лікування відзначене зменшення в об’ємі уражених суглобів (15,0 ± 0,5 проти 10,0 ± 0,4 мм (р < 0,05)); на фоні лікування спостерігалося збільшення об’єму рухів у градусах (10 ± 5°) основної групи, у той час, як у групі порівняння цей показник змінювався мінімально (6 ± 2° (р < 0,002)). Дані зміни обумовлені протизапальним ефектом призначеної базисної терапії.

Аналізуючи лабораторні показники (табл. 3), можна зазначити, що під дією застосованого комбінованого препарату кальцію відбулося покращання метаболічних змін з боку кісткової тканини, що виявилося, з одного боку, у вірогідному зменшенні вмісту остеокальцину, лужної фосфатази в сироватці крові в основній групі, а з іншого — у підвищенні основних остеотропних мінералів — загального кальцію та фосфору.

Висновки

1. У дітей, хворих на ювенільний ревматоїдний артрит, які проживають у регіонах із підвищеним умістом фтору в питній воді, відзначається більш виражений розвиток остеопенічного синдрому, який проявляється порушенням метаболізму кісткової тканини у вигляді посилення процесів ремоделювання з активною стимуляцією остеобластів на фоні гіпокальціємії та гіпофосфотемії.

2. Застосування в комплексі з базисною протизапальною терапією комбінованого препарату кальцію забезпечує покращання біохімічних показників метаболізму кісткової тканини та нормалізує показники основних остеотропних мінералів, забезпечуючи профілактику розвитку остеопенічного синдрому.