Журнал «Здоровье ребенка» 1(10) 2008

Электрокардиография (ЭКГ) по праву завоевала всеобщее признание во всем мире как объективный метод оценки сердечной деятельности. По данным Европейской ассоциации детских кардиологов, только в Европе у детей ежегодно регистрируют 1 млн электрокардиограмм [5].

История метода началась с экспериментальных исследований Бурдона — Сэндерсона, Келликера и Мюллера, которые в 1856 году в опытных условиях установили, что сокращение сердца сопровождается электрическими явлениями. В 1880 году английским физиологом У. Шарни, а позже А. Уоллером были зафиксированы изменения потенциалов непосредственно с поверхности тела человека. Для этой цели использовали капиллярный электромер, изобретенный Г. Ланманом в 1873 году. С 1891 года изучением электрических процессов работающего сердца занялся нидерландский физиолог В. Эйнтховен, профессор кафедры Лейденского университета. На основе анализа многочисленных записей ЭКГ В. Эйнтховеном в 1895 году было установлено, что, несмотря на индивидуальные отличия, электрокардиограммы имеют общие черты. Разделив записи электрических сигналов работающего сердца на составные части, ученый назвал их зубцами и интервалами ЭКГ. В 1903 году им был создан струнный гальванометр, позволяющий регистрировать ЭКГ на движущейся ленте, что значительно облегчило оценку параметров. В. Эйнтховеном также была предложена электрофонограмма — одновременная запись электрических и звуковых сигналов работающего сердца. В 1906 году он впервые высказал идею о возможности дистанционной записи ЭКГ, использовав свое изобретение для приема радиограмм с о. Ява. В 1924 году за открытие механизма электрокардиографии В. Эйнтховену была вручена Нобелевская премия по физиологии и медицине.

Практическое применение длительной регистрации ЭКГ началось в 50-е годы ХХ века с развитием компьютерных технологий и научных исследований американского электрофизиолога, инженера и изобретателя Норманна Джефри Холтера [4, 13]. Первое описание системы Холтера, заключавшейся в длительной регистрации электрокардиограммы в условиях свободной активности пациента, было приведено в статье, опубликованной в американском журнале Science в 1961 году [6].

В настоящее время при определении метода используется несколько названий: амбулаторное мониторирование, динамическая электрокардиография, суточное мониторирование ЭКГ, холтеровское мониторирование (ХМ) ЭКГ, мониторирование ЭКГ по Холтеру.

Разработки отечественных и зарубежных ученых позволили создать различные мониторы с возможностью длительной регистрации от 2 до 12 отведений ЭКГ, проведения бифункционального мониторирования (ЭКГ, АД), полифункционального мониторирования (ЭКГ, пневмограмма, пульсоксиметрия и др.) [10]. Регистрация может продолжаться от нескольких часов до нескольких недель (с помощью наружных мониторов) и даже до 1 года (с помощью имплантированных устройств). Это позволяет выявить транзиторные изменения, которые не всегда регистрируются на стандартной и даже 24-часовой ЭКГ: пароксизмальную тахикардию, ишемию, феномен WPW, синдром LQT и др. [5, 7–9, 14]. Мониторирование ЭКГ с помощью 12 отведений расширяет возможность установления топики аритмий, расчета их числа и характеристик, моно-/полиморфности; позволяет регистрировать синдром удлиненного QT с определением таких его параметров, как средний, корригированный QT, а также продолжительность удлинения QT в течение мониторирования; повышает выявляемость и достоверность депрессии интервала ST (рис. 1).

Преимуществом ХМ перед стандартной ЭКГ является большой информационный объем электрических потенциалов сердца: если при ЧСС 60 ударов в минуту и наличии 3 комплексов в каждом отведении продолжительность записи ЭКГ составляет 36 секунд, то при суточном мониторировании — 86400 секунд, в связи с чем вероятность выявления патологических изменений возрастает в 2400 раз [12].

Анализ результатов обследования 1428 детей от 0 до 18 лет показал, что такие нарушения образования импульса, как синусовая тахикардия, брадикардия, экстрасистолия (ЭС), пароксизмальная тахикардия, выявлялись на стандартной ЭКГ менее чем у половины пациентов. По данным ХМ синусовая тахикардия, суправентрикулярная экстрасистолия регистрировались в 2 раза чаще, чем на стандартной ЭКГ, а пароксизмальная тахикардия на ЭКГ покоя была документирована только у 13,6 % больных. Аритмии, обусловленные нарушением проведения импульса, регистрировались на стандартной ЭКГ менее чем у трети пациентов. При этом преходящая синоатриальная блокада, полная атриовентрикулярная блокада, феномен CLC были выявлены только при длительной регистрации ЭКГ.

Важной является возможность современных портативных приборов регистрировать ЭКГ, не нарушая привычную жизнедеятельность пациента, без ограничения его физической и психической активности. Существенное значение в диагностике кардиальной патологии имеет тщательность заполнения дневника наблюдения, в котором пациент (или его родители) должны подробно описывать все события на протяжении мониторирования с указанием времени их начала и окончания, отмечать возникающие ощущения (рис. 2). Следует указывать время засыпания и пробуждения ребенка, начала и окончания физической активности, приема пищи и лекарственных препаратов, эмоциональных переживаний, стрессовых ситуаций и др. [10]. Сопоставление полученных результатов мониторирования и сведений из дневника наблюдения позволяет выявить связь между изменениями на ЭКГ, выполняемыми в это время действиями и ощущениями больного.

Проведение проб с физической нагрузкой во время мониторирования, таких как ходьба, подъем по лестнице, велоэргометрия, позволяет оценить толерантность к физической нагрузке, выявить ее связь с патологическими изменениями на ЭКГ. В качестве тестов, оценивающих влияние вегетативной нервной системы на сердечно-сосудистую систему, во время мониторирования применяют активный и пассивный ортостаз, пробу Вальсальвы, пробу с гипервентиляцией и др. Проведение тилт-теста на фоне ХМ является золотым стандартом обследования детей с синкопальными состояниями, так как позволяет выявить кардиоингибиторный вариант, который является показанием для имплантации искусственного водителя ритма [1, 5, 11]. Из лекарственных проб наиболее часто применяют калиевую для углубленного анализа процессов реполяризации, атропиновую для дифференциальной диагностики между брадикардией, обусловленной влиянием блуждающего нерва, и брадикардией на фоне поражения миокарда [7–9]. Перспективным является подбор антиаритмического препарата больному с НРС во время ХМ ЭКГ.

Кардиореспираторное мониторирование позволяет выявлять синдром обструктивного апноэ, его сочетание с нарушениями ритма сердца, проводить контроль лечения, что является необходимым при диспансерном наблюдении детей из группы риска по синдрому внезапной смерти [1, 9, 11, 15].

Бифункциональное мониторирование ЭКГ и АД позволяет констатировать артериальную гипертензию на раннем (доклиническом) этапе, изучить характер распределения АД в течение суток, связь динамики АД с изменениями на ЭКГ и физической нагрузкой, выявить кардиоваскулярный генез синкопальных состояний.

Значимость суточного мониторирования заключается и в возможности исследования такого важного показателя, как циркадный индекс (изменение параметра в различное время суток) [5]. Анализ циркадности ЧСС (отношение средней дневной к средней ночной ЧСС) важен для оценки деятельности синусового узла, степени симпатических и парасимпатических влияний в различное время суток (рис. 3). Мониторирование ЭКГ по Холтеру позволяет дать количественную характеристику эпизодов нарушения ритма сердца и определить их распределение в течение суток (рис. 4). Так, при экстрасистолии «ночной» тип распределения свидетельствует о ее вагозависимости. Такая ЭС нередко обнаруживается случайно, не ощущается больными и встречается у пациентов без какой-либо органической патологии. «Дневной» тип распределения ЭС свидетельствует о ее симпатикозависимом характере. Такая ЭС в отличие от вагозависимой не является доброкачественной и нередко требует лечения. Важным параметром является количество ЭС за определенный промежуток времени, что характеризует ее клиническую значимость, определение лечебно-реабилитационного комплекса и оценку его эффективности [5–8, 12].

ХМ ЭКГ не ограничивается только анализом электрокардиограммы. С целью оценки экстракардиальной регуляции ритма сердца изучается его вариабельность — выраженность колебаний ЧСС относительно среднего значения. Увеличение вариабельности ритма сердца (ВРС) свидетельствует о превалировании парасимпатической активации, снижение — симпатической. Современные мониторы позволяют не только провести компьютерный анализ показателей ВРС, но и представить графическое (скаттерограмма) изображение (рис. 5).

ХМ позволяет определять показания для имплантации искусственного водителя ритма, а также контролировать его деятельность (рис. 6).

Согласно данным литературы и собственным многолетним наблюдениям, показаниями для проведения ХМ ЭКГ являются: патологические изменения на стандартной ЭКГ (нарушение ритма и проводимости, изменения интервала QT, сегмента ST); оценка эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий; контроль деятельности электрокардиостимулятора; наличие жалоб на кардиалгии, ощущения перебоев, остановки или неритмичности работы сердца; пресинкопальные и синкопальные состояния; снижение толерантности к физической нагрузке.

Возрастных ограничений и противопоказаний к проведению мониторирования ЭКГ по Холтеру нет (рис. 7).

Таким образом, мониторирование ЭКГ по Холтеру, позволяющее совершенствовать диагностику, определять объем и проводить оценку эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий, прогнозировать течение патологического процесса, должно быть более широко внедрено в практику детского здравоохранения.