Журнал «Здоровье ребенка» 1(10) 2008

Первичная анорексия у детей является одной из актуальных проблем современной педиатрии, что обусловлено ее частотой и трудностью лечения. К сожалению, в педиатрической литературе данному вопросу уделяется еще недостаточно внимания. В целом ряде современных руководств она не представлена или освещается схематически. Вышедшая полвека назад (1957 г.) книга М.Т. Дайхеса «Профилактика и лечение расстройств аппетита у детей» является до сих пор единственной монографией по данной проблеме. Да и она давно стала библиографической редкостью. Между тем, высказывание Г.Н. Сперанского о том, что «жалоба на плохой аппетит у ребенка — одна из самых частых жалоб родителей, посещающих консультацию или поликлинику», не утратило своей актуальности до настоящего времени.

Как известно, принято различать первичную анорексию, возникающую у здоровых детей в результате нарушений пищевого режима, и вторичную, обусловленную различными заболеваниями как желудочно-кишечного тракта, так и других органов и систем.

Целью настоящего сообщения является освещение вопросов первичной анорексии и, в частности, узловых аспектов ее терапии.

Основными факторами, приводящими к развитию первичной анорексии, являются:

— нарушение режима кормления. Хорошо известно, что пищевой рефлекс вырабатывается и закрепляется соблюдением часов кормления;

— употребление ребенком между кормлениями легкоусвояемых углеводов (сладкий чай, конфеты и т.д.), что вызывает снижение возбудимости пищевого центра;

— однообразная по своему составу пища (исключительно молочное питание, злоупотребление жирами, углеводами и т.п.);

— перекармливание ребенка.

Особое место среди форм первичной анорексии занимает нервная анорексия, обусловленная у детей раннего возраста насильственным кормлением. Существует немало семей, где отказ здорового ребенка от приема пищи рассматривается как драма и, борясь с этим явлением, родители и все члены семьи используют разные способы, начиная с отвлечения внимания ребенка различными методами (чтение, рассказывание сказок, игрушки, музыка) и кончая самыми жестокими формами насильственного кормления. Все это резко уменьшает возбудимость пищевого центра, способствует выработке отрицательного рефлекса, проявлением которого является не только негативная реакция на процесс кормления в виде отталкивания ложки, рвоты, но и возникновение последней даже при виде пищи.

В последние десятилетия среди подростков в пубертатном периоде, обычно у девочек, наблюдается учащение случаев нервной анорексии (В. Чайка и соавт., 2004; Е. Балакирева, 2005, и т.д.). В основе ее лежит недовольство ребенка своей внешностью и активное, но обычно скрываемое от окружающих стремление похудеть, избавиться от лишнего, как им кажется, веса. Выбираемые ими методы похудения обычно включают резкое ограничение пищи, искусственно вызываемую рвоту, прием слабительных средств, интенсивное занятие физическими упражнениями. Подростки стремятся не сидеть, а стоять, полагая, что при этом расходуется больше энергии, иногда они даже готовят уроки стоя, стоя читают. Все это приводит к похудению ребенка, иногда очень значительному. У части из них происходит выработка отрицательного пищевого рефлекса. Под нашим наблюдением периодически бывают девочки с подобной анорексией. У некоторых из них отрицательный рефлекс достигал такой силы, что даже после того как подросток был убежден в необходимости приема пищи, ее употребление вызывало у него рвоту. Нам представляется, что, исходя из особенностей этиопатогенеза данного вида анорексии, более подходящим для нее названием является «психогенная анорексия».

Терапия первичной анорексии заключается в устранении ее причины и постепенной нормализации пищевого режима. Целесообразно проведение диетических мероприятий в три этапа. На первом, подготовительном, дети получают пищу, соответствующую возрасту, однако суточный объем ее следует уменьшить на 1/3 за счет сокращения количества кормлений на 1–2 приема в зависимости от возраста и состояния ребенка. Жиры резко ограничиваются, исключаются легкоусвояемые углеводы (мед, варенье, конфеты). Детям старше одного года включаются в диетический режим продукты, стимулирующие аппетит: соленые огурцы, помидоры, овощные салаты с луком, чесноком, вымоченная сельдь и др. Критерием перехода ко второму этапу диеты является улучшение аппетита. На втором, восстановительном, этапе диеты рекомендуется возрастной объем пищи, белки также назначаются в возрастной норме, однако жиры животного и растительного происхождения составляют 50 % от нормы. На третьем, заключительном, этапе диеты дети получают нормальное возрастное питание как по объему, так и по основным ингредиентам, однако жиры используются лишь для приготовления пищи, а в самостоятельных блюдах (сметана, хлеб с маслом и т.д.) исключаются.

Выводя ребенка из состояния анорексии и проводя диетические мероприятия, следует иметь в виду суточную периодику в работе органов пищеварения. В настоящее время имеющиеся данные свидетельствуют о том, что белковая и жирная пища лучше усваивается в первой половине дня, а углеводная и молочные продукты — во второй. Легкоусвояемые углеводы назначаются непосредственно после приема пищи. В дальнейшем ребенок постепенно переводится на обычную возрастную диету.

Довольно упорно протекает анорексия на фоне нервно-артритической аномалии конституции, в генезе которой ведущую роль играют нарушения метаболизма с высокой рецептивной чувствительностью нервной системы. Поэтому у детей с нервно-артритической аномалией конституции, кроме указанной этапной диеты, следует ограничивать употребление мясных бульонов, яиц, исключить жирные продукты, какао, кофе, шоколад и др.

Важное значение наряду с проведением указанной диеты имеет организация вскармливания. Выявив факторы, приведшие к развитию анорексии, врач должен провести беседу с родителями, обратив их внимание на следующие моменты:

1. Необходимо соблюдать установленный режим кормления. Отклонение не должно превышать 15–30 мин.

2. Ни в коем случае нельзя давать ребенку пищу, сладости в перерывах между кормлениями.

3. Следует помнить, что отрицательно влияют на аппетит слишком оживленные игры и их внезапное прекращение в связи с необходимостью приема пищи. Такие игры надо заканчивать за 30 мин до еды. Если ребенок утомлен, его также не следует активно привлекать к приему пищи. Следует дать ему отдохнуть 20–30 минут.

4. Важное значение имеет пищевое сосредоточение ребенка. Недопустимо его отвлечение. На столе должно быть только то блюдо, которое должен есть ребенок. Выработка пищевого сосредоточения способствует обучению детей самостоятельно пользоваться ложкой, которое можно начинать со 2-го года жизни ребенка.

5. Надо уделять внимание внешнему виду блюд. Ярко оформленные блюда, с использованием зелени, овощей оказывают стимулирующее влияние на аппетит, бесцветные же не вызывают такого действия.

6. Пищу при анорексии следует подавать в большей по размерам посуде, что создает у детей иллюзию малого ее объема.

7. При отказе ребенка от предлагаемой пищи настаивать не следует. Недопустимы в этих случаях наказания или поощрения. Надо ждать до следующего часа кормления.

8. Корректируя питание при одностороннем молочном рационе, следует использовать продолжительную голодную паузу (прием пищи в течение дня не более 3–4 раз). Для удлинения голодной паузы молочные продукты следует разрешать только в первый и последний прием пищи. Не надо стремиться, чтобы ребенок съедал полностью пищу (нелюбимые блюда), предлагаемую при 2-м и 3-м кормлениях.

9. При гипосаливации, которая наблюдается у некоторых детей с анорексией и проявляется затрудненным прожевыванием и проглатыванием пищи, следует разрешать запивать пищу водой (по несколько чайных ложек).

В качестве медикаментозной терапии можно использовать соляную кислоту с пепсином, аскорбиновую кислоту, горечи (полынная настойка и др.).

При нейрогенной анорексии рекомендуется нормализация режима, исключение факторов, в том числе и пищевых, повышающих процессы возбуждения в ЦНС.

Основу терапии психогенной анорексии у подростков составляет восстановление нормального и полноценного пищевого рациона (В. Чайка и соавт., 2004). При этом необходимо использовать различные виды психотерапевтической помощи, стараясь убедить подростков в неразумности голодания. В тяжелых случаях следует вести таких детей вместе с психиатром. В случаях резкого дефицита веса и отрицательного пищевого рефлекса терапия проводится в условиях стационара с использованием при необходимости парентерального питания. Показаны также ферменто- и витаминотерапия, препараты железа.

Важное значение в профилактике анорексии имеет санитарно-просветительная работа с родителями, обучение их методике вскармливания детей. Следует разъяснять, что «вкус ребенка к тем или другим блюдам воспитывается, а не является врожденным и неизменным» (В.А. Белоусов).

Пропаганде правильной организации питания детей следует уделять большое внимание. И в этом существенный резерв снижения частоты первичной анорексии у детей.