Журнал «Здоровье ребенка» 1(10) 2008

Актуальність проблеми бронхолегеневої патології в дітей пов’язана з тим фактом, що хвороби органів дихання здебільшого визначають рівень дитячої захворюваності та смертності, призводять до великих економічних втрат (тимчасова непрацездатність, інвалідність), ускладнюються формуванням рецидивного та хронічного перебігу патологічного процесу [16–18, 28].

Протягом півстоліття хвороби органів дихання в дитячому віці посідають перше місце в структурі захворюваності в Україні, Росії та інших країнах СНД і складають понад 60 % у дітей та 50 % у підлітків. Приріст цих хвороб у середньому за рік дорівнює 5–7 % [44]. Серед дітей віком до 14 років хвороби органів дихання реєструються у 68–72 % випадків, а віком до 4 років — у 76–82 % [35, 36]. Результати обстеження дітей у 2000 році [30], що проведене співробітниками кафедри педіатрії № 4 НМУ м. Києва та клініки спеціальних клініко-лабораторних і функціональних досліджень, виявили, що на кожну тисячу обстежених дітей лише 11 були практично здоровими; у середньому на одну дитину припадало 2,5 захворювання, при цьому 17,8 % обстежених дітей мали чотири захворювання, а 14,6 % — п’ять і більше хвороб.

Анкетування, що проведене колективом авторів у м. Києві [39] серед дітей від 10 до 15 років, показало: до І групи здоров’я відносилися 10 % учнів, до ІІ групи — 40 % учнів, причому кратність гострих респіраторних інфекцій (ГРІ) у них протягом року збільшилася до 10–12 разів. До ІІІ групи здоров’я належали 35 % анкетованих; у цих дітей найчастіше реєструвалися хронічні захворювання ЛОР-органів, в анамнезі всі діти відзначили високу кратність та тривалість епізодів ГРІ.

За даними В.Г. Майданника [30], головною особливістю сучасної патології дитячого віку є зростання поширеності хронічних соматичних хвороб.

Вивчення даних щодо захворюваності в межах Придніпров’я, що проведене К.Д. Дукою та співавт. [51], показало, що в нашому регіоні діти І групи здоров’я складають лише близько 3 %. Аналіз отриманих даних показав, що за останні 5 років тенденції до зниження загальної захворюваності в регіоні не спостерігається. Максимальний рівень загальної захворюваності був зареєстрований у дітей раннього віку (900–950 на 1 тис.) та в дітей дошкільного віку (500–600 на 1 тис.); у дітей віком 11–14 років рівень загальної захворюваності мав тенденцію до зниження (250–300 на 1 тис. дітей). Вищенаведені дані свідчать про високу питому вагу дітей, які повторно та тривало хворіють на ГРІ. У структурі загальної захворюваності дітей наявна тенденція до постійного збільшення цього контингенту, що визначає актуальність та пріоритетність наукових досліджень у цій галузі.

Треба відзначити неоднорідність та гетерогенність групи дітей, які часто хворіють (ДЧХ). ДЧХ перших семи років життя складають 49,5 % від числа всіх захворілих, рівень захворюваності серед них у 3,5 раза вищий, ніж серед дітей, які епізодично хворіють (ДЕХ). За комплексною оцінкою здоров’я за 5-груповим принципом, що був запропонований Інститутом гігієни дітей і підлітків, до III та IV груп здоров’я було віднесено майже в 2 рази більше дітей, які часто хворіють, ніж дітей, які епізодично хворіють [31].

За даними Л.М. Слободян [53], серед дітей першого року життя часто хворіють на респіраторні захворювання 27,7 %, на другому році життя їх кількість складає 28,9 %, на третьому році життя — 21,5 %. Відповідно до досліджень В.Ю. Альбицького [3], кількість ДЧХ серед дітей молодшого шкільного віку становить 20,5 %, серед дітей перших семи років життя — 25,4 %, серед дітей до 14 років — 20,2 %.

Сьогодні в Україні [12] близько 70 % новонароджених із перших днів життя мають ті чи інші відхилення в стані здоров’я. Рівень смертності немовлят в Україні від інфекцій та хвороб органів дихання в 5 разів вищий, ніж у Західній Європі. Але треба відзначити, що за останні 10 років смертність дітей усіх вікових груп набула стійкої тенденції до зниження в цілому на 26 %, у тому числі за рахунок хвороб дихання — на 53 %, за рахунок інфекційних хвороб — на 44 %.

Серед усіх вікових груп найбільш несприятливим за частотою гострих захворювань є ранній вік. Захворюваність дітей раннього віку складає 53,6 % від сумарної захворюваності за перші 7 років життя [53].

Особливості формування та порушення адаптаційних механізмів захисту новонародженого залежно від стану здоров’я матері показані в дослідженнях А.І. Бобровицької та співавт. [2], згідно з якими новонароджені, які народилися від матерів із соматичною патологією, зазнавали мінімальної антигенної стимуляції, що формує фізіологічний рівень захисних механізмів. Новонароджені, які народилися від матерів із інфекційно-запальними захворюваннями, під час вагітності зазнавали більшої антигенної стимуляції, що проявлялося відсутністю реакції білої крові на антигенну стимуляцію та зумовлювало ослаблення захисно-пристосувальних властивостей дитячого організму.

За даними Т.В. Кобець, В.П. Місник, О.В. Ковальського [22, 23], для дітей із низькою масою тіла при народженні характерні найбільш висока захворюваність та смертність у перинатальному періоді, факторами ризику в них є: вік матері (15–19 років), наявність гестозів І та ІІ половини вагітності; у таких дітей вірогідно частіше реєструються зниження вмісту CD₃, CD₄, CD₈, CD₇₂, а також показники спонтанного та індукованого НСТ-тесту, високий рівень імуноглобулінів А, G, що сприяє розвитку пневмоній, ГРІ та бронхітів у даної групи дітей.

ДЧХ хворіють не тільки частіше (18,5 % дітей другого року життя та 12,4 % дітей третього року життя хворіють 8 і більше разів протягом року [3]), але й тяжче, ніж ДЕХ: ускладнений перебіг гострих респіраторних вірусних інфекцій (ГРВІ) відзначається в них у 74,2 % випадків, тоді як у дітей, які епізодично хворіють, — у 32,3 % випадків [45].

Проведені І.Р. Сагаль та співавт. дослідження [41] показали, що в дітей, які часто хворіють, виявляються різні відхилення в ранньому онтогенезі: анемія та ГРІ під час вагітності, гестози вагітності, що призводять до тривалої гіпоксії плода та перешкоджають дозріванню функціональних систем; пізнє прикладання дітей до грудей матері, раннє штучне вигодовування, незбалансоване харчування після року, погані житлово-побутові умови, низький освітній рівень та шкідливі звички батьків. Перебіг ГРВІ в дітей, які часто хворіють, відбувається на несприятливому преморбідному фоні: відставання у фізичному розвитку (44 %), хронічні вогнища інфекції (26 %), алергічно змінена реактивність організму (56 %), залізодефіцитна анемія (47 %) та ін. [41, 45].

У проведеному О.Є. Абатуровим [1] популяційному дослідженні показаний взаємозв’язок низької резистентності організму та фізичного розвитку дитини. На думку автора, фізіологічні механізми, що обумовлюють оптимальний рівень резистентності дитячого організму до респіраторних інфекційних агентів, детерміновані, а можливо, й кодоміновані з відповідними процесами соматоморфоутворення і статевою диференціацією.

Зв’язок між характером вигодовування дитини протягом першого року життя та формуванням зниженої резистентності до інфекційних агентів простежується в багатьох працях. За даними А.П. Юрцева та співавт. [10] встановлено, що частота природного вигодовування серед дітей, які не хворіють, була у 2 рази вищою, ніж серед ДЧХ, а частота штучного вигодовування серед ДЧХ була у 3 рази вищою, ніж грудного. Авторами доведена чітка залежність стану антиінфекційної резистентності від тривалості грудного вигодовування дітей (за рахунок лактаційного імунітету). Так, протягом першого місяця раннє штучне вигодовування реєструвалося у 41,8 % ДЧХ проти 12,6 % випадків у дітей, які епізодично хворіють. При ускладненому перебігу ГРІ частота природного вигодовування була вдвічі нижчою, ніж при неускладненому, а серед дітей із ГРІ, ускладненою інфекційно-токсичним шоком, 82,3 % одержували грудне молоко не більше одного місяця. Показано, що в дітей, які знаходилися на штучному вигодовуванні, спостерігалося пригнічення Т-ланки імунної системи, що поєднувалося з дисрегуляторними змінами і розвитком гіперсупресорного варіанта імунодефіциту та проявлялося зниженням загальної резистентності [42].

Результати комплексного клініко-соціального дослідження стану здоров’я дітей, які часто хворіють на гострі респіраторні захворювання [45], показали, що у виникненні повторних респіраторних захворювань важлива роль належить соціальним факторам: погані житлово-побутові умови, низький рівень освіти матері, малозабезпеченість сім’ї, шкідливі звички матері, відвідування дитячих дошкільних закладів. Серед факторів медико-біологічного характеру, що зумовлювали формування групи ДЧХ, переважали такі: вік матері понад 30 років, перенесені під час вагітності ГРІ, анемія або гестози вагітності; діти зі зниженою резистентністю частіше хворіли на рахіт, залізодефіцитну анемію, гіпотрофію, ексудативний діатез; перший епізод ГРІ у 82 % спостережень було зареєстровано на першому році життя.

Вищенаведені групи факторів ризику, що детермінують формування гетерогенної групи ДЧХ за рахунок зниження рівня протиінфекційного захисту, досить вагомі й підтверджуються даними досліджень, проведених рядом авторів: А.О. Андрущук, О.В. Тяжкою [4], О.І. Сiренко [47, 48], І.Р. Сагаль та співавт. [41, 45], Н.К. Богуцькою [8], Ю.В. Марушко, П.С. Мощич [33].

Контингентом, що реалізує формування хронічних захворювань та підвищений рівень сумарної захворюваності дитячого населення, є група ДЧХ [53]. За даними М.М. Корєнева та співавт. [25], в останні роки відмічається прогресивне збільшення хронічних форм соматичної патології в дітей на фоні органічних та функціонально-метаболічних змін.

У дослідженнях А.О. Бєлоусової [7] рівень захворюваності ЛОР-органів ДЧХ протягом останніх 5 років збільшується за рахунок хронічного фарингіту, синуситу, хронічних захворювань тонзил, хронічних отитів. За даними О.Ф. Мельникова [34], у дітей, які мають прояви хронічного тонзиліту або ознаки ураження мигдаликів, реєструється зниження імунокомпетентності лімфоїдних структур, що може підтримувати послаблення протиінфекційного бар’єру слизових та потребує проведення імунореабілітаційних заходів у цих дітей.

Імунореабілітологія як наука виникла у кінці ХХ століття і вивчає процеси відновлення функціональної спроможності імунної системи до фізіологічної норми під впливом комплексу лікувально-профілактичних засобів для досягнення повного одужання хворого (при гострому перебігу захворювання) або стійкої клініко-імунологічної ремісії при зникненні або мінімалізації рецидивів [46].

За даними О.І. Сіренко [48], Є.О. Бейсембаєва [5], відсутність своєчасних реабілітаційних заходів у дітей із високою кратністю та тривалістю гострих респіраторних інфекцій призводить до того, що у старшому шкільному віці у 52–70 % з них формуються хронічні захворювання, серед яких провідне місце посідає оториноларингологічна та бронхолегенева патологія.

Імунореабілітація дітей із високою кратністю та тривалістю гострих респіраторних інфекцій є багатокомплексною та повинна враховувати цілий ряд причин, що призводять до зниження протиінфекційного захисту [5].

На думку Р.М. Хаїтова, Б.М. Пінегіна [52], наявність вторинних імунодефіцитів, що проявляються частими рецидивними інфекціями різної локалізації, потребує проведення імунореабілітаційних заходів, ефективність яких може становити 100 % при адекватному лікуванні.

Реабілітаційні заходи щодо дітей, які часто хворіють, включають чотири основні напрямки: 1) організація оптимального режиму дня; 2) раціональне харчування; 3) фізичне виховання та загартовування; 4) медична реабілітація, що включає санацію хронічних вогнищ запалення, фізіотерапевтичні методи профілактики та фармакологічну терапію [14, 24].

Частіше у практичній медицині використовується фармакологічна імунна корекція, хоча застосування всього комплексу профілактично-оздоровчих заходів веде до зниження інфекційної захворюваності та відновлення транзиторних порушень імунної системи, що викликані високою кратністю та тривалістю ГРІ.

У працях різних авторів показана клініко-імунологічна ефективність препаратів нуклеїнових кислот за рахунок стимуляції лейкопоезу, фагоцитозу, підсилення кооперації Т- та В-лімфоцитів [20, 24].

У наш час багато уваги приділяється імуномодулюючій терапії. На сьогодні у клінічній практиці серед імуномодуляторів найбільш широко використовуються три групи препаратів, що відрізняються за механізмом дії:

1) препарати мікробного походження;

2) препарати ендогенного походження, серед яких виділяють імуномодулятори тимусного походження, кістково-мозкового походження та цитокіни;

3) хімічно чисті, синтетичні препарати, серед яких вирізняють лікувальні препарати з визначеними імуномодулюючими ефектами, аналоги препаратів ендогенного походження та синтетичні препарати [5, 29, 56].

Поява в останні роки бактеріальних препаратів (ІРС 19, Бронхо-муналу, рибомунілу), що мають неспецифічний імуностимулюючий і специфічний вакцинуючий ефекти, заслуговує на особливу увагу [6, 15, 29].

Підвищена увага до цього виду терапії пов’язана з останніми даними про особливу роль лімфатичного глоткового кільця в забезпеченні й контролі за мукозальним імунітетом не тільки дихальних шляхів, але й травного тракту. Лікування препаратами ліофілізованих лізатів бактерій дозволяє забезпечувати формування імунної відповіді практично щодо всіх значимих збудників як гострих, так і хронічних захворювань ЛОР-органів і верхніх дихальних шляхів. Доцільність використання очищених бактеріальних лізатів найбільш розповсюджених бактеріальних збудників респіраторних інфекцій визначається необхідністю активного раннього формування імунної відповіді в дітей для підготовки входження їх у дитячі колективи. Відомо, що до 30 % таких дітей мають селективний дефіцит IgА, IgG і низький рівень секреторного IgA в зовнішніх секретах вуха, синусів, глотки й носоглотки [37, 38, 55].

Серед імуномодуляторів мікробного походження можна виділити препарат Бронхо-мунал компанії «Сандоз», що містить ліофілізований лізат бактерій Streptococcus pneumoniae, Streptococcus viridans, Streptococcus piogenes, Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae, Klebsiella ozaenae, Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis. Препарат випускається в капсулах по 7 мг (Бронхо-мунал) та по 3 мг лізату бактерій (Бронхо-мунал П). Препарат призначають вранці, натще 1 раз на добу, у гострий період захворювання протягом 10–30 днів, для профілактики вживають протягом 10 днів, курс повторюють 3 рази (10 днів на місяць упродовж 3 місяців). Дітям віком від 6 міс. до 12 років призначають Бронхо-мунал П, дітям віком понад 12 років — Бронхо-мунал. Побічні дії зустрічаються рідко (диспептичні прояви, підвищення температури тіла) [11, 19, 24, 26, 29, 52].

Дослідження G. Paupe імунологічних механізмів дії Бронхо-муналу в пацієнтів із захворюваннями дихальних шляхів і носоглотки показали, що дана терапія супроводжувалася підвищенням рівнів сироваткових IgM, IgA, що зберігалося 100–150 днів, зниженням кількості CD₈⁺, підвищенням CD₄⁺/CD₈⁺, підвищенням функціональної активності Т-клітин у реакції бласттрансформації з ФГА [57].

Здатність очищених бактеріальних лізатів не тільки підвищувати специфічну імунну відповідь, але й активізувати неспецифічний захист організму [15, 49] дозволяє успішно застосовувати їх у групі ДЧХ, у яких вірусно-бактеріальний синергізм призводить до затяжного рецидивного перебігу інфекцій із чергуванням уражень верхніх дихальних шляхів, нижніх відділів дихальної системи [21, 32, 40, 43, 52].

За даними експериментів in vitro, Бронхо-мунал активує перитонеальні й кістково-мозкові макрофаги, що сприяє знищенню інфекційних агентів. Цей препарат стимулює секрецію простагландину Е2 і IL-1 альвеолярними макрофагами, підвищує активність макрофагів проти інфекційних агентів і клітин пухлини, підсилює секрецію фактора некрозу пухлини та IL-2 й активує природні кілери. Препарат підсилює експресію молекул адгезії на макрофагах, зокрема LFA-1, MAC-1, p150 і ICAM-1 на моноцитах і гранулоцитах [58, 59].

Бронхо-мунал підсилює синтез і секрецію фібробластами легень IL-6 і IL-8, які беруть участь в активації та кооперативних взаємодіях Т-клітин, а IL-6 також підсилює синтез IgА [54].

За даними Т.П. Маркової та співавт. [32], механізм дії Бронхо-муналу в групі ДЧХ складається зі специфічної й неспецифічної дії. До специфічної дії можна віднести збільшення синтезу IgА, що фіксується на слизових, підтримує їхню бар’єрну функцію, взаємодіє зі специфічними антигенами бактерій. Неспецифічна дія пов’язана з активацією клітинного імунітету (CD₃⁺; CD₄⁺; CD₃⁺HLA-DR⁺; CD₃⁺CD₁₆⁺; CD₃^-CD₁₆⁺; підвищення функціональної активності макрофагів) і виробленням ряду цитокінів і медіаторів (IL-6, IL-8, IL-2, ФНП-α, γ-ІФН).

Клініко-імунологічна ефективність використання Бронхо-муналу П у профілактиці та лікуванні епізодів ГРІ доведена в працях Г.М. Насрулаєвої [38], Л. А. Кожевникової, Л.І. Дручиної [24], Т.П. Маркової, Д.Г. Чувірова, Т.І. Гаращенко [32], а в працях Л.В. Кузнецової, Є.В. Кравченко [9] показана ефективність терапії Бронхо-муналом у дітей із бронхіальною астмою.

Ж.Ю. Гореловою, І.Б. Резник [13] отримана позитивна ефективність терапії Бронхо-муналом при лікуванні обструктивних бронхітів у дітей раннього віку.

За даними О.В. Тяжкої, О.О. Леус, у дітей із лімфатичним діатезом при лікуванні Бронхо-муналом відзначено виражений клінічний (скорочення кількості гострих захворювань, їх тривалості, менш тяжкий перебіг епізодів хвороби) та імунологічний (висока чутливість лімфоцитів у тестах спонтанного й активного Е-розеткоутворення до дії Бронхо-муналу, зменшення кількості «нульових» лімфоцитів, збільшення відносної кількості Т-хелперів, В-лімфоцитів, зменшення Т-супресорів, підвищення фагоцитарного показника, зниження показника НСТ-тесту фагоцитів) ефекти, що дозволяють рекомендувати препарат як ефективний профілактичний і лікувальний засіб у ДЧХ із лімфатичним діатезом [26, 27, 49, 50].

На думку Л.С. Намазової, Н.І. Вознесенської [37], препаратами вибору при частих ГРІ повинні бути бактеріальні вакцини.

Отже, вибір засобів для проведення імунореабілітації дітей, які часто хворіють, залежить від багатьох факторів і в першу чергу від характеру імунних порушень, клінічних проявів, характеру перебігу патологічного процесу. Препаратами вибору при частих ГРІ в дітей, у яких немає значних порушень імунної системи, можуть бути бактеріальні вакцини. Бронхо-мунал («Сандоз») є досить ефективним засобом профілактики вірусно-бактеріальних інфекцій у дітей, які часто хворіють.