Журнал «Медицина неотложных состояний» 4 (75) 2016

В 2016 году оказана помощь пациентам 33 и 68 лет с тяжелым токсическим эпидермальным некролизом, синдромом Лайелла токсико-аллергического генеза. Особенностью лечения заболевания у обоих пациентов являлась длительность заболевания до начала патогенетического лечения: 45 дней в одном и 62 дня в другом случае. Проявления полиорганной дисфункции имели место в обоих случаях. Кожные поражения сопровождались вторичным инфицированием, выраженным болевым синдромом при тактильном раздражении. Площадь кожных поражений составляла 80 % в одном случае и 100 % в другом. При поступлении общий белок и альбумин составляли в первом случае 42  и 24 г/л соответственно, во втором — 45 и 26 г/л. Почечная дисфункция проявлялась гиперпродукционной азотемией: 24 и 41 ммоль/л. Гиперкреатининемия: 354 мкмоль/л, 633 мкмоль/литр. В первом случае лейкоцитоз 17,9 • 109/л, нейтрофилез, палочкоядерный сдвиг. Во втором случае лейкопения — 2,4 • 109/л, анемия 78 г/л. Пациентам был назначен курс глюкокортикоидной терапии, начиная с пульс-терапии солумедролом 1000 мг/сут, глюкокортикоиды местно на участки кожи без инфицирования. Системная антибактериальная терапия линезолидом. Невсасываемые антибактериальные препараты местно. Коррекция водно-электролитных расстройств сбалансированными растворами. Коррекция гипопротеинемии раствором альбумина, предпочтение 20% раствору. Восстановление диуреза. Антигистаминные препараты, сорбенты, аналгезия с использованием центральных аналгетиков — раствор фентанила дробно, титровано. Через 48 часов лечения в обоих случаях, учитывая отсутствие положительной динамики после проведенной коррекции гипопротеинемии до показателей 57 г/л и 59 г/л соответственно, принято решение о проведении плазмообмена — 150 % объема циркулирующей плазмы с целью снижения количества циркулирующих иммунных комплексов, уровня гиперглобулинемии. Использовался аппарат мембранного плазмафереза PRIZMA, Set TPE 2000. Антикоагулянт — гепарин болюс 2500 Ед, с последующим введением 250–300 Ед/час, под контролем АЧТВ на уровне достигнутого целевого показателя — 45–50 с. В обоих случаях расчет замещающих сред проводился по следующей схеме: объем СЗП составлял 50 % эффлюента для восполнения циркулирующего белка и факторов свертывания. Объем раствора альбумина из расчета с коэффициентом 1,2 на количество удаленного белка, последующих 50 % эффлюента. Длительность плазмообмена в первом случае составила 9 часов, в объеме 4620 мл на 80 кг массы тела, замещение СЗП — 2300 мл, альбумина 10% — 1500 мл, стерофундин 1000 мл, водный баланс + 180 мл. Общий белок и альбумин после процедуры — 64 и 35 г/л соответственно. Длительность плазмообмена во втором случае составила 10 часов, в объеме 5500 мл на 100 кг сухого веса, с замещением СЗП 2800 мл, альбунорм 20% 900 мл, мультибик 2 + 1900 мл, водный баланс + 100 мл. Общий белок и альбумин после процедуры составили 60 и 34 г/л. 

Состояние обоих пациентов улучшилось после процедуры. Первый пациент после 12 дней лечения переведен в аллергологию, выписан спустя 6 дней. У второй пациентки на фоне тяжелой сопутствующей патологи — ИБС, сахарный диабет, ожирение 4-й степени — на 3-й день развился трансмуральный инфаркт миокарда, через сутки пациентка умерла. 

Использование плазмообмена в данных клинических случаях позволило прервать патологический каскад сложных иммунологических нарушений.