Журнал «Медицина неотложных состояний» 4 (75) 2016
Вернуться к номеру
Опыт лечебно-диагностической тактики при тяжелых вирусно-бактериальных пневмониях в условиях отделений интенсивной терапии на фоне эпидемии гриппа 2009–2010 и 2016 г.
Авторы: Клигуненко Е.Н.(1), Киреева Т.В.(1), Корпусенко В.Г.(2), Болтянский С.В.(2)
1 - ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины», г. Днепр, Украина
2 - КУ «Днепропетровская КОСМП» ДОС», г. Днепр, Украина
Разделы: Медицинские форумы
Версия для печати
Лечение тяжелой вирусно-бактериальной пневмонии в условиях эпидемии гриппа является одной из сложных задач, стоящих перед отделениями интенсивной терапии. В настоящий момент организационные и лечебно-диагностические мероприятия, проводимые при данной патологии, регламентированы распоряжениями МЗ Украины: приказ № 813 от 11.11.2009 и информационный лист № 3.22/2155 от 28.01.2016. Эти документы регламентируют распределение потоков больных, лечебную тактику, в том числе и при лечении тяжелой пневмонии, в условиях отделения анестезиологии и интенсивной терапии (ОАИТ). Опыт лечения значительного количества больных с дыхательной недостаточностью, поступающих в ОАИТ Днепровской области на фоне эпидемий гриппа, неоднозначность существующих организационных и лечебно-диагностических подходов, а также неудовлетворенность результатами лечения данной категории больных послужили основанием для попытки расширения существующих рекомендаций и создания системного подхода к решению данной проблемы.
На основании анализа результатов нашей работы в условиях эпидемии гриппа мы предлагаем следующий организационно-лечебно-диагностический алгоритм.
1. На базе ОАИТ организуются респираторные центры, в которых концентрируются больные с данной патологией. При формировании таких центров учитываются принципы территориальности, доступности и оснащенности.
2. Все поступающие в ОАИТ больные с внебольничными пневмониями делятся на 3 группы:
— внебольничная пневмония, в том числе и у лиц с отягощенным преморбидным фоном (хроническое обструктивное заболевание легких (ХОЗЛ), сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь и др.);
— внебольничная вирусная или вирусно-бактериальная пневмония;
— внебольничная пневмония на фоне иммунодефицита (ВИЧ).
3. О наличии у больного вирусно-бактериальной пневмонии свидетельствуют:
— данные о распространенности гриппа (острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ)) на данной территории в настоящий момент;
— данные эпиданамнеза (не всегда);
— стадийность заболевания (развитие пневмоний на 5–6-е сут. заболевания при эпидемии гриппа/ОРВИ в 2009–2010 гг. и на 8–9-е сут. в 2016 г.);
— однотипность клинических (признаки воспаления + паренхиматозная дыхательная недостаточность), рентгенологических (массивные полисегментарные поражения) и лабораторных проявлений (лейкопения со снижением количества лейкоцитов ≤ 3,5 × 109/л, лимфопения, резкий сдвиг лейкоформулы влево, ферментемия);
— непредсказуемость динамики прогрессирования дыхательной недостаточности, несмотря на проводимую терапию и длительность сохранения дыхательной недостаточности при позитивном течении заболевания;
— отсутствие существенного улучшения газовых (О2, СО2) характеристик артериальной крови при переводе больного на ИВЛ в стандартных режимах;
— отсутствие реакции на гипоксию и гипертермию со стороны сердечно-сосудистой системы в виде увеличения частоты сердечных сокращений (не всегда);
— однотипность изменений на электрокардиограмме (формирование отрицательного Т в I, II, V3–V6 отведениях у больных без «коронарного» анамнеза), отрицательный тропониновый тест (не всегда);
— при неблагоприятном исходе заболевания — внезапная асистолия или асистолия через электромеханическую диссоциацию, резистентная к проведению реанимационных мероприятий, не сопровождающаяся грубыми патоморфологическими изменениями миокарда.
4. Для определения динамики заболевания и коррекции лечебно-диагностической тактики данные больные при поступлении и ежесуточно в дальнейшем подлежат стратификации по шкалам PORT, SOFA, а при возможности — APACHE II.
5. С целью верификации возбудителя заболевания, а также выявления резистентных штаммов микроорганизмов обязательно проведение микробиологического (бактериальный посев мокроты, бронхиальный смыв) и вирусологического исследований как при поступлении в отделение, так и в последующем. Кратность выполнения повторных микробиологических исследований при неэффективности (неполной эффективности) антибактериальной терапии — не реже, чем 1 раз в 3–5 сут.
6. Проведение антибиотикотерапии основывается на инструкции по лечению внебольничной пневмонии у взрослых, утвержденной Приказом МЗ Украины № 128 от 19.03.2007, с учетом местных особенностей микрофлоры (возбудители, чувствительность), сезонности (ОРВИ, грипп), профессии (медработники, лица, контактирующие с антибактериальными средствами), нахождения в стационаре в течение последних трех месяцев, наличия сопутствующей патологии (ХОЗЛ, нарушения ритма с удлинением периода QT, сахарный диабет), предварительной неэффективной терапии антибактериальными препаратами.
7. Рутинное определение прокальцитонина при старте/смене режима антибиотикотерапии, а также через 24 ч в случае исходно высокого значения последнего позволяют на ранних этапах определить эффективность/неэффективность проводимой анти–бактериальной терапии. Определение прокальцитонина на последующих этапах позволяет регламентировать ее продолжительность.
8. Небулайзерная терапия как неотъемлемая часть интенсивной терапии тяжелых пневмоний, для чего дифференцированно используются препараты только в небулированных формах.
9. Наиболее эффективно и экономически выгодно использование для кислородотерапии масок высокой концентрации (с резервуаром). Применение для подачи кислорода назальных катетеров неэффективно.
10. Использование неинвазивной вентиляции легких возможно и эффективно только у высококомплайенсных больных, находящихся в ясном сознании, без психомоторного возбуждения и на фоне стабильных показателей гемодинамики.
11. Сохраняющаяся на фоне неинвазивной ИВЛ (при адекватной клинической ситуации и фракции кислорода более 50 %) артериальная гипоксемия требует перевода больных на инвазивную ИВЛ с полным выключением спонтанной дыхательной активности больного на начальном этапе.
12. Позднее начало инвазивной ИВЛ (фатальные нарушения ритма, нестабильность гемодинамики, острый гипоксический психоз) в свете современных представлений является грубой тактической ошибкой.
13. Сложность респираторной поддержки у данной категории больных, частое наличие у них «трудных» дыхательных путей, необходимость повторных переинтубаций трахеи по мере обструкции эндотрахеальной трубки, с одной стороны, и опасность их выполнения в условиях низкого кислородного паттерна, непредсказуемость длительности проведения ИВЛ и кратности санации трахеобронхиального дерева (в том числе и бронхоскопической) — с другой являются показанием для проведения ранней (2–3 сут.) трахеостомии.
14. Инвазивная ИВЛ на начальном этапе может осуществляться в любом принудительном режиме, обеспечивающем стабильную оксигенацию. Однако оптимальным стартовым режимом ИВЛ, видимо, является вентиляция с паттерном VC-CMVcVt = 7–8 мл/кг, f = 15–17 в 1 мин, РЕЕР ≥ 5 см вод.ст., FiO2 = 1,0 при Ppeak ≤ 35 см вод.ст., Pplato ≤ 30 см вод.ст., Pmean ≤ 20 см вод.ст. Целью первого этапа проведения ИВЛ является достижение Vt ≤ 6 мл/кг, FiO2 ≤ 0,6 при SaO2 ≥ 88–90 %. Использование на данном этапе вспомогательных режимов вентиляции недопустимо.
15. При неэффективности стартового режима ИВЛ возможно применение рекрутмента давлением, а в случае неэффективности последнего — –объемом. Оптимально выполнение его в классическом варианте с прон-позицией и шинированием диафрагмы и плечевого пояса. Однако данный вариант маневра «открытия легких» возможен только при стабильных параметрах гемодинамики.
16. Альтернативой и/или дополнением к рекрутменту является проведение ИВЛ в инвертированном режиме (IRV) и использование протокола ARDSnet с достижением (при необходимости) максимального PEEP (до 24 см вод.ст.). Ограничением степени инверсии дыхания при IRV служит развивающийся респираторный ацидоз с pH ≤ 7,2 и рост auto-PEEP, приводящий к увеличению total-PEEP ≥ 12 см вод.ст.
17. При стабилизации состояния больного ИВЛ на последующих этапах проводится по алгоритму → VC-CMV → РС-CMV → РC-SIMV + → PSV с постепенным уменьшением количества аппаратных вдохов до 0; → PSV (BIPAP) с постепенным снижением Ppeak (Phigh) до уровня PEEP (baseline) → PC-CSV (CPAP, PS или PV) → спонтанное дыхание. Перевод на спонтанное дыхание осуществляется при позитивных критериях успешного отлучения от ИВЛ, после оценки работоспособности дыхательной мускулатуры (VC ≥ 30 мл/кг, Vt ≥ 6 мл, f ≤ 26 в 1 мин), оценке дыхательного драйва (P 0,1 ≤ 4,5 см вод.ст.), паттерна дыхания (f/Vt ≤ 100) и положительном тесте спонтанного дыхания.
18. В случае развития пневмоторакса выполняется дренирование плевральной полости. Дренажи при наличии деструкции легочной ткани или острого респираторного дистресс-синдрома не извлекаются до прекращения ИВЛ.
19. Мониторинг гемодинамики и метаболизма позволяет осуществлять дифференцированный подход к подбору препаратов для коррекции гемодинамических нарушений и их индивидуальных дозировок.
20. Инфузионная терапия проводится по рестриктивному типу. При возможности проведения энтерального питания внутривенно вводимые растворы используются только как «проводники» для других медикаментов.
21. Гипертермия купируется парацетамолом (в/в или через рот), при полном отказе от использования других нестероидных противовоспалительных препаратов. При сохранении выраженных признаков воспаления возможно использование парацетамола в дозе до 4 г/сут.
22. Нутритивная поддержка начинается не позднее чем через 24 ч после поступления в отделение анестезиологии и интенсивной терапии (ОАИТ) и проводится в течение первых 3–5 сут. в гипокалорическом режиме (11–17 ккал кг/сут), с последующей коррекцией по метаболическому мониторингу для достижения положительного азотистого баланса.
23. Санационная бронхоскопия с использованием небулайзерных форм препаратов эффективна у больных, находящихся на ИВЛ. Подход к использованию данной методики у больных с сохраненным спонтанным дыханием, компенсация гипоксии у которых происходит за счет оксигенотерапии, индивидуален вследствие возможности срыва компенсации гипоксии в перипроцедурном периоде.
24. Рекомендовано использование ацетилцистеина, ингибиторов протонной помпы и антикоагулянтов (низкомолекулярный гепарин, нефракционированный гепарин).
Результаты лечения больных в респираторных центрах, организованных на базах ОАИТ лечебных учреждений г. Днепра в 2016 году, представлены в табл. 1.
/183-1.jpg)
Выводы. Использование стандартизированного системного подхода в организации и проведении лечебно-диагностических мероприятиях у пациентов данной группы позволяет оптимизировать тактические действия лечебного персонала на этапах лечения, что приводит к снижению летальности, уменьшению стоимости как одного койко-дня, так и всего этапа интенсивной терапии, снижает продолжительность нахождения больных в ОАИТ.