Газета «Новости медицины и фармации» 1(232) 2008

Репродуктивное здоровье мужчин и женщин определяет в конечном итоге национальную безопасность страны. Анализ информации дает основания утверждать, что проблема разработки стандартов диагностики, в частности спермограммы, и контроля специфической токсичности лекарственных средств (ЛС) на репродуктивную функцию мужских половых желез (МПЖ) по ряду причин недостаточно изучена и является актуальной в настоящее время и на перспективу. В связи с этим комплекс задач нуждается в изучении и оптимальном решении.

Существующие в настоящее время варианты спермограммы в структуре классификации фертильности спермы мужчин имеют определенные недостатки. В лабораторной части приводится несколько основных показателей микроскопического исследования спермы, а в диагнозе патологическое состояние оценивается в зависимости от одного — двух признаков (олигоспермия, астеноспермия, тератоспермия и пр.), а не комплексно, с учетом коррелятивной связи, что неубедительно с позиций доказательной медицины. Нередко лабораторные показатели представлены в крайних величинах, без математической обработки, что не соответствует современным требованиям статистической достоверности результатов. Не представлены данные основных биохимических исследований спермы.

Необходимость создания современного стандарта спермограммы в структуре классификации фертильности спермы человека с оптимальным охватом значимых лабораторных показателей определила целесообразность проведения научного поиска в этом направлении.

Материал и методы исследования

Доказательная база современного стандарта спермограммы сформирована нами по результатам исследований спермы с применением новых и усовершенствованных методов микроскопических и биохимических анализов эякулятов [2–4, 5, 9, 10–12]. Изучены показатели 3970 различных исследований проб спермы (417 эякулятов) при обследовании 235 мужчин в возрасте 23–40 лет с различными нарушениями репродуктивной функции (мужское бесплодие). Изучение первичной медицинской документации, анамнеза и клинико-лабораторных данных в каждом конкретном случае позволило подтвердить достоверность диагноза.

По данным лабораторного исследования, показатели фертильности спермы были следующими: 114 эякулятов — субфертильная сперма 1-й степени; 120 — субфертильная сперма 2-й степени; 109 — субфертильная сперма 3-й степени; 39 — инфертильная сперма (группа А); 35 эякулятов — инфертильная сперма (группа 0). Контрольную группу (30 человек) составили мужчины репродуктивного возраста с нормальными показателями фертильности спермы. Группировка и отбор проводились с помощью метода прямой слепой рандомизации. Результаты обработаны стандартными методами вариационной статистики [1, 14].

Результаты и обсуждение

Предложен современный стандарт спермограммы (табл. 1–4) в структуре классификации фертильности спермы человека. Фертильная сперма. Нормальная плодовитость. Субфертильная сперма 1-й степени. Пониженная плодовитость. Субфертильная сперма 2-й степени. Сомнительная плодовитость. Субфертильная сперма 3-й степени. Клиническое бесплодие. Инфертильная сперма (группа А). Абсолютное бесплодие. Инфертильная сперма (группа 0). Абсолютное бесплодие.

Представлена комплексная характеристика показателей в норме и при различных видах патологии в пределах доверительного интервала (М ± 3m), что достоверно характеризует как величину каждого отдельного показателя, так и весь эякулят комплексно и создает условия для достоверной оценки коррелятивной связи.

Основные показатели нормальной и патологических спермограмм (концентрация сперматозоидов, количество активноподвижных, структурно нормальных и живых сперматозоидов) имеют высокую прямую коррелятивную связь (от r + 0,768 до r + 0,905). При сопутствующих заболеваниях предстательной железы, семенных пузырьков, желез Литтре и Купера отмечается снижение коррелятивной связи между концентрацией сперматозоидов в единице объема и содержанием активноподвижных, структурно нормальных и живых сперматозоидов за счет более интенсивного ухудшения показателей последних. При изолированном снижении одного из показателей необходимо исключить возможность ошибок при получении и доставке эякулята, а также при проведении исследований.

Между показателями активности гиалуронидазы и концентрацией сперматозоидов в единице объема имеется выраженная прямая зависимость (r + 0,833), что может служить диагностическим критерием в структуре спермограммы. Гиалуронидаза понижает вязкость гиалуроновой кислоты, входящей в состав лучистого венца и прозрачной оболочки, окружающей женскую яйцеклетку, что способствует оплодотворению. Для деполимеризации гиалуроновой кислоты и последующего приближения сперматозоидов к яйцеклетке необходимо такое количество гиалуронидазы, которое находится в 8 млн сперматозоидов. По данным спермограммы, это критический уровень и при такой концентрации сперматозоидов фиксируется клиническое бесплодие.

Спермограмма при субфертильной сперме 1–3-й степени характеризуется достоверными (р < 0,05) изменениями показателей белковых фракций спермоплазмы и содержанием альбуминов в спермоплазме (r – 0,627). Между основными показателями спермограммы при патологии и содержанием α-, β и γ-глобулинов имеется заметная прямая зависимость (от r + 0,563 до r + 0,688). Содержание этих фракций увеличивается при более выраженных нарушениях фертильности спермы (субфертильная сперма 2–3-й степени) и в большей мере за счет γ- и β-глобулинов, грубодисперсных и малоподвижных в электрическом поле фракций белков спермоплазмы. Этот факт может служить диагностическим критерием в структуре спермограммы.

При инфертильной сперме (группы А и 0) отмечены выраженные сдвиги состава белковых фракций. Фореграммы в некоторых случаях отличаются от нормальных двумя дополнительными фракциями, которые не идентифицировались с белками сыворотки крови. На фореграммах отмечали почти полное исчезновение α-глобулиновой фракции. Этот полиморфизм показателей при инфертильной сперме (группы А и 0) не получил пока четкого научного обоснования.

При наличии в сперме слизи, агглютинации сперматозоидов, лейкоцитов (более 15–20 в поле зрения), трихомонад, гонококков ухудшается фертильность спермы, понижается коррелятивная связь между основными показателями спермограммы. Фиксируются более выраженные изменения показателей подвижности и морфологии сперматозоидов (p < 0,05). В таких случаях спермограмма и диагноз формируются с учетом этих нарушений, а степень тяжести заболевания следует относить к пограничной, худшей по классификации группе.

Инфертильная сперма (группа А) — к спермограмме отнесены эякуляты при концентрации сперматозоидов менее 2 млн/мл спермы, основных показателях спермограммы (количество и соотношение активноподвижных, слабоподвижных и неподвижных сперматозоидов, живых и мертвых, нормальной структуры и деформированных сперматозоидов, клеток сперматогенеза) ниже минимальной границы доверительного интервала (М ± 3 m) для субфертильной спермы 3-й степени, а также эякуляты, в которых при отсутствии сперматозоидов имелись клетки сперматогенеза.

Инфертильная сперма (группа 0) — к спермограмме отнесены патологические эякуляты, в которых нет сперматозоидов (необходим контроль центрифугата) и нет клеток сперматогенеза.

При экспертной оценке спермограммы и классификации фертильности спермы необходимо комплексно учитывать результаты микроскопического исследования и основные физиологические и биохимические показатели.

Выводы

1. В современном стандарте спермограммы и классификации фертильности спермы диагноз базируется на комплексной оценке основных лабораторных показателей с учетом значимых результатов исследований.

2. В спермограмме показатели представлены в пределах доверительного интервала (М ± 3 m), что достоверно характеризует величину каждого отдельного показателя и весь эякулят комплексно.

3. Доказательная база спермограммы, исходные лабораторные показатели, полученные с применением более точных, новых и усовершенствованных методов исследования спермы, при статистической обработке являются достоверными.