Журнал «Медицина неотложных состояний» 4 (75) 2016

У розвинених країнах проблема антибіотикорезистентності зараз настільки гостра, що її обговорюють не тільки на рівні керівництва систем охорони здоров’я, але й на рівні ВООЗ та урядів країн. Так, пошук за ключовими словами Antimicrobial resistance на сайті Європейської комісії http://ec.europa.eu лише за останній рік видав понад 70 повідомлень та публікацій. Основна причина антибіотикорезистентності — необґрунтоване та неадекватне використання антибіотиків. У Європі та США найбільш ефективними засобами поліпшення ситуації є визначення поширеності антибіотикорезистентності і особливо впровадження в лікарнях програми Antibiotic Stewardship (керування/нагляд за використанням антибіотиків). Ці програми є комплексними та залучають усі ланки, починаючи від відділення та госпіталю та закінчуючи країною, Євросоюзом, а також глобальні програми трансатлантичної співпраці TATFAR та європейсько-азіатської співпраці CESAR. Ключові елементи програми Antibiotic Stewardship (керування/нагляд за використанням антибіотиків) полягають: 1) у призначенні в лікарні відповідального (лідера), який є спеціалістом як із внутрішньолікарняних інфекцій, так і з використання антибіотиків; 2) співпраці/кооперації лідера програми з клініцистами (передусім лікарями відділення інтенсивної терапії та хірургічних відділень), клінічними фармакологами й клінічними епідеміологами, медсестрами, мікробіологами і поліпшенні роботи як кожної служби окремо, так і координації роботи служб; 3) призначенні антибіотиків кожному конкретному пацієнту відповідно до локальних протоколів, що впроваджуються на основі національних стандартів та регулярно переглядаються; жорсткий контроль дотримання цих протоколів (чек-лісти, звіти, моніторинг, аудит і на їх основі організаційні рішення); це зводить до мінімуму елемент упередженості та дозволяє суттєво скоротити частоту необґрунтованого застосування антибіотиків; 4) впровадженні стандартизованих форм епідконтролю та комплексної форми звітності на рівні госпіталю і країни загалом: а) за поширеністю найбільш вагомих нозокоміальних інфекцій (пневмонія, септицемія та сепсис — blood stream infections, інфекції сечовидільної системи, інфекції хірургічних ран та ін.); б) визначенням структури збудників, що викликають вказані інфекції, та частоти виявлення серед них антибіотикорезистентності; в) виявленням структури антибіотиків, що застосовуються при лікуванні найбільш тяжких та найбільш поширених нозокоміальних інфекцій, та тривалістю антибіотикотерапії; г) комплексний аналіз перерахованих вище пунктів порівняння даних, що подають окремі госпіталі та країни, оцінка їх якості та валідності, розширений аналіз та перевірка їх відповідності даним із найбільш якісних наукових досліджень. Якщо перші 3 пункти цієї програми в розвинених країнах вже понад десятиліття впроваджуються в клінічну практику, а їх застосування дало неабиякі результати, то 4-й пункт все ще перебуває на етапі розробки та становлення. Саме цьому аспекту і була цілком присвячена 3-денна конференція «Контроль поширеності кінцевих точок із нозокоміальних інфекцій і використання антибіотиків» (Point prevalence survey of healthcare-associated infections and antimicrobial use). Ця конференція проходила в жовтні 2015 р. під егідою Європейського центру з попередження і контролю захворювань (ЕСDС) у Стокгольмі. Її основною метою були доопрацювання, розробка та затвердження протоколу всеєвропейського обсерваційного дослідження, що планується провести в кінці 2016 р. та в 2017 р. Відмінними рисами цього протоколу є його складність та комплексність, висока кількість кінцевих точок, інформація за якими потребує збору та внесення в електронні бази даних, а також необхідність їх кодування за передустановленими абревіатурами тощо. Крім того, дані кожного пацієнта (!) потребують валідації (перевірки відповідності первинній документації та формам кодування) спеціально призначеними незалежними (від персоналу госпіталю) координаторами. І незважаючи на це, такий протокол планується запустити в більше ніж 1000 госпіталів у всіх країнах ЄС, а також країнах — кандидатах до вступу в ЄС. У кожний госпіталь заплановано включити не менше ніж 50 хворих. Керівники цього проекту декілька разів підкреслювали, що як за якістю методологічних аспектів, так і за обсягом вибірки цей проект у галузі інфекційного контролю є найбільшим і наймасштабнішим у Європі, а може, і у цілому світі. 

Українська делегація активно брала участь в обговоренні цього протоколу і відповідно до деяких пропозицій у протокол були внесені зміни та доповнення. Завдяки такій активній роботі Україну, як виключення, було внесено до списку країн — учасників дослідження, єдину серед інших країн — учасниць програми добросусідських відносин із ЄС, представники яких були присутні на мітингу як гості та спостерігачі. Для лікарень, що будуть виконувати цей протокол, це може бути поштовхом до швидкого поліпшення ефективності роботи в галузі контролю нозокоміальних інфекцій та антибіотикорезистентності. Зокрема, буде відкритий доступ до тренінгів та будуть надані відповідні матеріали, буде відкритий доступ до електронної системи внесення та обробки даних і, що не менш важливо, до баз даних інших країн та глобальної бази даних. Разом із тим рішення про участь України хоч і розглядається як аванс та крок назустріч нашим прагненням до удосконалення системи охорони здоров’я, воно не є остаточним і потребує значної підготовки, проведення пілотних проектів та демонстрації їх результатів та готовності виконувати цей складний протокол. Хоча в Україні вже кілька років активно працює Українська асоціація інфекційного контролю (www.infectioncontrol.org.ua), на сьогодні в Україні актуальність цієї проблеми ще не визнана ні на рівні практичних лікарів, ні на рівні керівництва закладів охорони здоров’я. Не реалізований ще жодний перерахований вище ключовий елемент програми Antibiotic Stewardship. Зокрема, найбільш важливі нозокоміальні інфекції, такі як нозокоміальна пневмонія, септицемія та сепсис, не виставляються як діагноз на титульній сторінці історії хвороби і не включаються в перелік тих захворювань, що підлягають визначенню їх поширеності. Далеко не за всіма нозологіями нозокоміальних інфекцій існують затверджені національні стандарти лікування, а локальні протоколи майже повсюди відсутні. Антибіотики призначаються безсистемно, і частота необґрунтованого призначення антибіотиків під виправданням «антибіотикопрофілактика» надзвичайно висока. Програми з керування/нагляду за використанням антибіотиків не розроблені, а тим більше не впроваджені в роботу практично в жодній лікарні, а спеціалісти, які могли б це робити, взагалі відсутні. Тому на сьогодні в Україні, як на рівні областей, так і на рівні держави, не існує жодної обґрунтованої та валідної інформації з поширеності нозокоміальних інфекцій, їх збудників, частоти антибіотикорезистентності і даних про спектр антибіотиків, що використовують для їх лікування. Такий стан речей і є неусвідомленою, проте реальною загрозою для здоров’я населення і для ефективного функціювання системи охорони здоров’я країни. Тому вирішення цієї проблеми вимагає залучення широкого кола фахівців та управлінців і застосування комплексного підходу на основі міжнародного досвіду та даних доказової медицини. 

Висновки. Актуальність проблеми антибіотикорезистентності в Україні все ще не визнана ні на рівні практичних лікарів, ні на рівні керівництва закладів охорони здоров’я. Залучення українських учених та закладів охорони здоров’я до міжнародних проектів у цій галузі може бути тим локомотивом, що дасть необхідне прискорення для вирішення цієї проблеми.