Мобильная версия

Украинский журнал хирургии 1-2 (30-31) 2016

Ультрасонографічна діагностика та моніторинг лікування тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок

Авторы: Василюк С.М., Клим’юк В.М. - ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет», м. Івано-Франківськ, Україна

Рубрики: Хирургия

Разделы: Клинические исследования

Проведено обстеження та хірургічне лікування 94 хворих на тромбоз глибоких вен нижніх кінцівок. У всіх пацієнтів з метою верифікації діагнозу й моніторингу ефективності антикоагулянтної терапії проводили ультрасонографію глибоких вен від моменту надходження до 90-ї доби лікування (усього 6 візитів). Встановлено, що компресійна ультрасонографія дозволяла з високою ймовірністю діагностувати тромбоз глибоких вен: у 100 % спостережень візуалізували тромб у вені, збереження її просвіту при компресії, збільшення вени в діаметрі, набряк перивазальної клітковини (48,6 %) та розмитість контурів судинного пучка (37,1 %). Ультрасонографічне дослідження дозволяє встановити тривалість тромбозу глибоких вен до моменту звернення пацієнта за медичною допомогою та провести диференціальну діагностику з патологією з подібною клінічною картиною. Встановлено, що найшвидше венозна гемодинаміка відновлювалася в пацієнтів з гострим тромбозом глибоких вен.

Проведено обследование и хирургическое лечение 94 больных тромбозом глубоких вен нижних конечностей. У всех пациентов с целью верификации диагноза и мониторинга эффективности антикоагулянтной терапии проводили ультрасонографию глубоких вен от момента поступления до 90-х суток лечения (всего 6 визитов). Установлено, что компрессионная ультрасонография позволяла с высокой вероятностью диагностировать тромбоз глубоких вен: в 100 % наблюдений визуализировали тромб в вене, сохранение ее просвета при компрессии, увеличение вены в диаметре, отек перивазальной клетчатки (48,6 %) и размытость контуров сосудистого пучка (37,1 %). Ультрасонографическое исследование позволяет установить продолжительность тромбоза глубоких вен до момента обращения пациента за медицинской помощью и провести дифференциальную диагностику с патологией со сходной клинической картиной. Установлено, что быстрее всего восстановление венозной гемодинамики происходило у пациентов с острым тромбозом глубоких вен.

A survey and surgical treatment of 94 patients with deep vein thrombosis of the lower limbs were carried out. All patients underwent ultrasonography of the deep veins from the time of admission to day 90 of treatment (6 visits in total) in order to verify the diagnosis and to monitor the effectiveness of anticoagulant therapy. It was found that compression ultrasonography allowed with high probability to diagnose deep vein thrombosis: in 100 % of cases we have visualized a blood clot in a vein, preserving its lumen upon compression, the veins increase in diameter, swelling of perivascular fibers (48.6 %) and blurring of the contours of the vascular bundle (37.1 %). Ultrasonography allows you to set the duration of deep vein thrombosis before patient sought medical care and to conduct a differential diagnosis with pathologies with a similar clinical picture. It was determined that rapid restoration of venous hemodynamics took place in patients with acute deep vein thrombosis.

Ключевые слова

тромбоз глибоких вен, ультрасонографія, антикоагулянтна терапія.

тромбоз глубоких вен, ультрасонография, антикоагулянтная терапия.

deep vein thrombosis, ultrasonography, anticoagulant therapy.

Статтю опубліковано на с. 18-21

Вступ

Особливість клінічного перебігу тромбозу глибоких вен (ТГВ) нижніх кінцівок залежить від стадійності формування тромбу в просвіті вени [1]. Під впливом консервативної терапії тромб може лізуватися й повністю зникнути або організуватися. Найбільш частою є ситуація, коли частина тромбу організовується, а частина — лізується. Тромб при лізисі швидко руйнується під впливом фібринолітичних компонентів крові. Однак плазміноген адсорбується фібрином при формуванні кров’яного згустку, і тому лізис часто буває локальним. При організації тромб проростає клітинними елементами й щільно фіксується до стінки вени. Цей процес залежить від багатьох факторів: співвідношення діаметра тромбу й товщини стінки вени; рівня клітинної активності венозної стінки; рівня клітинної та капілярної інвазії; інтравенозного тиску і його рівня в вені вище і нижче від зони тромбозу. Ці фактори також визначають можливість і швидкість подальшої реканалізації тромбу. При цьому процесі проходить розвиток щілин між тромбом і стінкою вени. Якщо інтравенозний тиск є високим, щілини збільшуються, забезпечуючи відновлення просвіту вен [2].

Це вказує на важливість раннього початку антикоагулянтної терапії в пацієнтів з тромбозом глибоких вен. Якщо лікування розпочинається в пізні терміни, висока ймовірність того, що в зонах організації тромбу розвинеться фіброз — сформується колаген, його волокна переплетуться та інтимно зафіксуються з м’язовими волокнами вени. Цей стан призведе до появи в подальшому в пацієнта проявів хронічної венозної недостатності [3].

Виходячи з цього, у динаміці лікування хворих на тромбоз глибоких вен важливим є питання моніторингу розмірів лізису тромбу і, відповідно, якості й швидкості відновлення інтравенозного кровотоку. Уперше з цією метою у 1982 році Steve Talbot запропонував техніку компресійної ультрасонографії, що дозволяє повною мірою оцінити ступінь оклюзії просвіту вени [4].

Метою нашої роботи було оцінити ефективність ультрасонографічного моніторингу залежно від тривалості захворювання на ТГВ.

Матеріал і методи

Нами піддано клінічному, лабораторному і інструментальному обстеженню та хірургічному лікуванню 94 хворих на тромбоз глибоких вен нижніх кінцівок різної локалізації, які перебували на стаціонарному лікуванні в клініці кафедри хірургії № 1 ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет». Серед обстежених хворих були 52 (55,3 %) чоловіки і 42 (44,7 %) жінки. Середній вік хворих становив 56,9 ± 13,8 року. У 38 (40,4 %) пацієнтів тромбоз глибоких вен розцінювали як індукований, а в 56 (59,6 %) в анамнезі не було факторів, що могли б спричинити тромбоз глибоких вен, тому його розцінювали як неіндукований.

У 57 хворих тривалість ТГВ на час надходження до стаціонару не перевищувала трьох діб, тому його розцінювали як гострий. У 29 пацієнтів відмічали підгострий ТГВ (до 14 діб), а у 8 — хронічний (понад 14 діб).

При аналізі частоти основних ознак ТГВ згідно зі шкалою Wells нами було встановлено, що ознаками, які зустрічаються вірогідно (р < 0,001), незалежно від локалізації й індукції ТГВ, були: набряк усієї кінцівки, набряк хворої литки більше ніж на 3 см та симптом ямки при пальпації ураженої кінцівки.

У всіх пацієнтів з метою верифікації діагнозу й моніторингу якості терапії проводили компресійне ультрасонографічне дослідження в В-режимі на час надходження в стаціонар, на 5, 10, 30, 60 і 90-ту добу лікування. Цей метод вважали найбільш інформативним для діагностики та проводили його у три етапи: компресія глибоких вен, двовимірне сканування та кольорове дуплексне картування. При проведенні першого етапу ультрасонографічного дослідження візуалізували лінійним датчиком 4–7 МГц у пахвинній ділянці загальну стегнову вену. Вона виявлялась у вигляді округлої тіні діаметром від 6 до 8 мм поряд із стегновою артерією. Проводили компресію судинного пучка датчиком і оцінювали ступінь стискання стінок вени. Аналогічним чином по медіальній поверхні стегна оцінювали ступінь компресії стегнової вени, а в підколінній ямці — підколінної вени та зони її розгалуження.

Результати та обговорення

Компресійна ультрасонографія дозволяла з високою ймовірністю діагностувати проксимальний тромбоз глибоких вен нижніх кінцівок. У 17 хворих, які надійшли в клініку в перші три доби після появи клінічних ознак, за рахунок дуже м’якої консистенції тромбу спостерігалось часткове зникнення просвіту вени при компресії просвіту датчиком, що могло спричинити помилку в діагностиці. Однак навіть при наявності свіжого, з дуже м’якою консистенцією, тромбу у вені спостерігались побічні ознаки тромбозу: розмитість контуру судинного пучка, перивазальний набряк, збільшення діаметра вени тощо.

При ультрасонографічному дослідженні на час надходження пацієнта в стаціонар у 100 % випадків візуалізували наявність тромбу у вені, збереження просвіту вени при її компресії, збільшення вени у діаметрі та зміну ехогенності стінки вени та її товщини. Часто візуалізували набряк перивазальної клітковини (48,6 %) та розмитість контурів судинного пучка (37,1 %).

Ультрасонографічна картина залежала від давності тромбозу глибоких вен. У 60,6 % хворих з гострим ТГВ діаметр тромбованої вени був збільшений, стінка вени — потовщена. Тромб візуалізувався як пухке гіпоехогенне однорідне утворення, слабко фіксоване до стінки вени. У 30,8 % спостережень двотижневого ТГВ відмічали незначне збільшення діаметра вени, у просвіті якої знаходився гіперехогенний, неоднорідний і щільно фіксований тромб. Якщо ж термін ТГВ перевищував 14 діб (8,5 %), то тромб візуалізувався як однорідний утвір з високою щільністю та ознаками кальцифікації (табл. 2).

При проведенні ультрасонографічного моніторингу ефективності консервативної терапії нами була встановлена залежність регресії патологічних змін від давності ТГВ. Зменшення діаметра вени на 10-ту добу відмічали у 52,6 % хворих на гострий ТГВ, у 32,0 % — на підгострий ТГВ та 12,5 % — на хронічний ТГВ. На 60-ту добу ці показники становили 81,2; 72,8 та 50,0 % відповідно. У 94,7 % пацієнтів з гострим ТГВ відмічалось зменшення діаметра вени через 90 діб. Зменшення тромбу в діаметрі у хворих із гострим ТГВ через 30 діб спостерігалося у 35,1 % випадків, тоді як при підгострому — у 13,8 %, а при хронічному — у 12,5 %. Навіть через 60 діб у хворих з хронічним ТГВ відмічали зменшення тромбу тільки у 25,0 % випадків. Аналогічні результати були отримані при оцінці протяжності тромбу у вені. Якщо через 60 діб у хворих з гострим ТГВ вірогідне зменшення було у 68,7 % випадків, то у пацієнтів з підгострим — у 59,1 %, а з хронічним — у 33,3 % (табл. 3).

Ультрасонографічне обстеження є провідним інструментальним методом у діагностиці ТГВ різної локалізації. Основними його завданнями повинні бути: аналіз анатомічних особливостей венозної гемодинаміки, оцінка прохідності глибоких вен, будова венозної стінки й спроможність клапанного апарату та виявлення патологічних рефлексів [5]. Повертаючись до табл. 1, можна помітити, що клінічні ознаки, які зустрічаються вірогідно (р < 0,001) при ТГВ різної локалізації, є типовими й для іншої патології: бешихи, лімфедеми, кисти Беккера, глибоких абсцесів кінцівки тощо.

Труднощі в клінічному встановленні діагнозу найбільш часто виникають у пацієнтів з неіндукованим підгострим та хронічним ТГВ. Саме в цієї категорії хворих компресійна ультрасонографія дозволяє чітко встановити діагноз і показання до початку антикоагулянтної терапії. Однак це можливо тільки при оцінці стану глибоких вен на всіх стандартних рівнях (стегнові, підколінна, литкові вени, сафено-феморальне та сафено-поплітеальне співустя та пронизні вени нижньої третини стегна й на гомілці). Під час проведення ультрасонографії обов’язковими є вимірювання діаметра вени й оцінка стану клапанної системи. На нашу думку, ретроградний кровотік у вертикальному положенні пацієнта понад одну секунду слід однозначно розцінювати як патологічний [6]. Як вказують отримані нами дані, ефективність лікування ТГВ чітко залежить від організації тромбу, що найменш виражена при гострому ТГВ.

Висновки

1. При аналізі частоти основних ознак ТГВ згідно зі шкалою Wells вірогідно (p < 0,001) зустрічаються набряк усієї кінцівки, набряк хворої литки більше ніж на 3 см та симптом ямки при пальпації ураженої кінцівки, а ліжковий режим понад три доби чи велика операція в попередні 4 місяці є невірогідною ( p > 0,05) ознакою.

2. Ультрасонографічне дослідження дозволяє в 100 % випадків візуалізувати ознаки ТГВ, про що свідчить: збереження просвіту вени при її компресії, збільшення вени в діаметрі, зміна ехогенності стінки вени, набряк перивазальної клітковини та розмитість контуру судинного пучка.

3. У хворих на гострий ТГВ відновлення венозної гемодинаміки на фоні антикоагулянтної терапії відбувається швидше, ніж у пацієнтів з підгострим та хронічним ТГВ.

4. Перспективними в плані подальших наукових розробок є систематизація та напрацювання клінічних та інструментальних критеріїв відновлення венозної гемодинаміки в пацієнтів з ТГВ у динаміці лікування.

Список литературы

1. Heather L. Gornik, MD, MHS et al. Duplex Ultrasound in the Diagnosis of Lower-Extremity Deep Venous Thrombosis // Circulation. — 2014. — 129. — 917-921.

2. Woo K.C., Goertz J.K. Diagnosis And Management Of Deep Venous Thrombosis // The Emergency Department. Emergency medicine practice. — March 2015. — Vol. 17, № 3.

3. Bates S.M., Jaeschke R., Stevens S.M. et al. Diagnosis of DVT: antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American College Of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines // Chest. — 2012. — 141 (2 Suppl.). — e351S-e418S (Practice guidelines).

4. American Institute of Ultrasound in Medicine. AIUM practice guideline for the performance of peripheral venous ultrasound examinations // J. Ultrasound Med. — 2011. — 30(1). — 143-150 (Practice guidelines).

5. Horner D., Hogg K., Body R. et al. Single whole-leg compression ultrasound for exclusion of deep vein thrombosis in symptomatic ambulatory patients: a prospective observational cohort study // Br. J Haematology. — 2014. — 164(3). — 422-430.

6. Wang B., Lin Y., Pan F.S. et al. Comparison of empirical estimate of clinical pretest probability with the Wells score for diagnosis of deep vein thrombosis // Blood Coagul. Fibrinolysis. — 2013. — 24(1). — 76-81.