Журнал «Здоровье ребенка» 1(10) 2008

В клинической педиатрии Украины золотым стандартом традиционно является полное обследование ребенка по органам и системам с установлением предварительного клинического диагноза, последующим лабораторно-инструментальным обследованием пациента с проведением дифференциальной диагностики и затем установлением клинического диагноза. Лишь после этого возможна разработка статегии лечения, выполнение соответствующих терапевтических мероприятий, динамическое наблюдение за состоянием ребенка.

Однако в середине 1990-х годов Всемирной организацией здравоохранения в сотрудничестве с Детским фондом ООН ЮНИСЕФ и многими другими организациями, институтами и частными лицами для решения этой задачи была разработана стратегия, названная «Integrated Management of Childhood Illness» — «Интегрированное ведение болезней детского возраста» (ИВБДВ), ее приоритетное направление — первичная медико-санитарная помощь.

Несмотря на то что основной причиной для разработки стратегии ИВБДВ была необходимость оказания больным клинической помощи, стратегия также уделяет внимание таким аспектам, как питание, иммунизация и другие важные элементы профилактики заболеваний и пропаганды здорового образа жизни. Целью стратегии ИВБДВ является снижение частоты и тяжести заболеваний, инвалидности и смертности, а также вклад в улучшение роста и развития детей [1].

При ИВБДВ анализ клинического состояния ребенка начинается с целевой оценки, включающей определение признаков опасности, затем проводится оценка основных клинических симптомов, обязательный анализ статуса питания, прививочного статуса и др. Только после этого проводится классификация: нужна ли немедленная госпитализация, необходимо ли срочное оказание неотложной помощи или же возможна организация лечения на дому. После госпитализации ребенка будут проведены дифференциальная диагностика и соответствующее лечение. В любом случае крайне важно консультирование и наблюдение в динамике.

Всемирный банк расценивает ИВБДВ как одну из стратегий, способных оказать наибольшее влияние на глобальное бремя заболеваемости. При этом ИВБДВ входит в десятку наиболее экономичных мероприятий для стран как с низким, так и средним доходом.

Для стран с ограниченными ресурсами Всемирной организацией здравоохранения также разработан ряд руководств, в частности «Карманное пособие по стационарному лечению детей. Рекомендации по лечению часто встречающихся заболеваний в условиях ограниченных ресурсов» (2005) [2].

В пособии представлены современные клинические рекомендации, основанные на анализе имеющихся опубликованных доказательств, которые были  получены специалистами при амбулаторном и стационарном лечении в небольших больницах, оснащенных основными лабораторными мощностями, лекарственными препаратами и недорогими медикаментами. Пособие посвящено прежде всего стационарному лечению заболеваний, являющихся основными причинами детской смертности, — пневмонии, диареи, серьезного нарушения питания, малярии, менингита, кори, ВИЧ-инфекции и сопутствующих расстройств. В пособии освещаются заболевания новорожденных и хирургические заболевания детей, которые можно лечить в небольших больницах. Основной акцент в пособии сделан на рекомендации по лечению, а обзор общих вопросов и фактических данных, на которых основаны эти клинические рекомендации, содержится в монографии «Серьезные проблемы детства в странах с ограниченными ресурсами» [3].

Данная монография предназначена для студентов медицинских институтов, учреждений по подготовке медсестер и других учреждений здравоохранения и содержит обзор базовых технических вопросов и фактических данных, на которых основаны клинические рекомендации, представленные в сопроводительном пособии. В ней рассматриваются этиология, патофизиология, клинические особенности и лечение заболеваний, являющихся основными причинами детской смертности. Кроме того, в работе дается обобщение данных, показывающих связь этих факторов с высокими/низкими результатами медицинских мероприятий, и доказательства того, что медицинское вмешательство может воспрепятствовать действию фактора и/или повысить результат.

Статистические данные показывают: в странах с ограниченными ресурсами семь из десяти детей умирают от острых респираторных инфекций (в основном от пневмонии), диареи, кори, малярии или нарушений питания. Ежедневно миллионы родителей обращаются за помощью к работникам здравоохранения, и по крайней мере трое из четырех таких детей страдают от одного до пяти заболеваний, включенных в стратегию ИВБДВ.

Нередко у больных детей присутствуют признаки и симптомы, относящиеся сразу к нескольким из вышеперечисленных заболеваний, что затрудняет постановку диагноза. Программы по охране здоровья детей не должны ограничиваться контролем одного заболевания, они должны заниматься здоровьем и благосостоянием детей в целом. Поскольку у многих детей наблюдаются сразу несколько накладывающихся друг на друга признаков и симптомов различных заболеваний, выбор одного диагноза может быть затруднен. Это особенно актуально для медицинских учреждений первого уровня, где обследование проводится с помощью небольшого количества инструментов, с незначительным объемом или при отсутствии лабораторных исследований, а также при отсутствии рентгенологического исследования. Таким образом, интегрированный подход к ведению больных детей становится необходимым по мере того, как деятельность программ по охране здоровья детей выходит за рамки одного заболевания и занимается здоровьем ребенка в целом.

Для достижения успешных результатов в снижении детской смертности недостаточно одного только обеспечения населения медицинской помощью, которую оказывает хорошо обученным персонал. Поскольку семьи несут ответственность за уход за своими детьми, эффективное внедрение ИВБДВ требует установления взаимоотношений сотрудничества между семьями и медицинскими работниками. Улучшение практики ухода за ребенком в семье и обществе является одной из основных частей стратегии ИВБДВ, разработанной и внедряемой Департаментом ВОЗ «Здоровье и развитие ребенка и подростка» и ЮНИСЕФ. Целью этого компонента стратегии является установление, закрепление и обеспечение в семье практики жизнестойкости, необходимой для выживания, роста и развития ребенка. Другие компоненты стратегии ИВБДВ, направленные на улучшение системы здравоохранения и навыков медицинских работников, также включают элементы оказания поддержки семьям по уходу за их детьми.

В рамках стратегии ИВБДВ были разработаны ключевые аспекты практики в семье, важнейшие из которых: поддержка физического и психического здоровья и развития детей (исключительно грудное вскармливание до достижения ребенком возраста 6 месяцев, введение прикорма с 6-месячного возраста, микронутриенты (железо, витамин А, йод), оптимальное психосоциальное развитие); профилактика заболеваний (в том числе приучение к мытью рук); правильное лечение на дому (особенно правильное лечение инфекций у ребенка); обращение за адекватной помощью (раннее распознавание необходимости обращения за квалифицированной медицинской помощью, обращение к соответствующим специалистам) и др.

Многие широко известные стратегии профилактики и лечения уже доказали свою эффективность в деле спасения детских жизней. Например, общеизвестно, что вакцинация в детском возрасте позволила успешно снизить смертность от кори, оральная регидратационная терапия способствовала значительному снижению смертности от диареи, эффективные антибактериальные препараты спасли миллионы детей от пневмонии.

Клинические руководства ИВБДВ разработаны для детей в возрасте младше 5 лет — это возрастная группа, подверженная наибольшему риску смертельного исхода вследствие наиболее распространенных детских болезней, ведь 90 % смертей в возрасте до 18 лет приходится на первые 4 года жизни. Ежегодно в мире умирает около 11 миллионов детей в возрасте до 5 лет, или 1200 детей каждый час. 99 % умерших детей приходится на развивающиеся страны. Уровень детской смертности варьирует от 4 до 300 на 1000 родившихся живыми.

И большинства из  этих миллионов смертей можно достаточно просто избежать путем вакцинации, использования антибиотиков, обеспечения населения безопасной водой и соблюдения других санитарно-гигиенических норм. Поэтому была поставлена конкретная задача: за 1990–2015 годы сократить на две трети смертность среди детей в возрасте до пяти лет [4, 5].

Эта цель была поставлена в сентябре 2000 года на Генеральной Ассамблее ООН (Саммите тысячелетия). В Декларации выражается озабоченность проблемами безопасности дальнейшего развития мира и делается вывод, что прогресс может быть достигнут только на основе принципов устойчивого развития при экономическом росте, сфокусированном на решении проблемы бедности и обеспечении прав человека. Было выделено несколько основных взаимосвязанных целей развития, которые в дальнейшем получили название «Цели развития тысячелетия» (Millenium Development Goals, MDG). Лидеры стран договорились об установлении привязанных к конкретным срокам и поддающихся оценке целей и показателей в области борьбы с нищетой, голодом, болезнями, неграмотностью, ухудшением состояния окружающей среды и дискриминацией в отношении женщин. И все страны — члены ООН (191 государство) взяли на себя обязательство достичь этих целей к 2015 году.

Средством достижения поставленной цели является, в частности, основанный на фактах синдромный подход ИВБДВ. Ядром стратегии является интегрированное ведение болезней детского возраста с акцентом на наиболее распространенные причины смертельного исхода.

Стратегия включает три основных компонента: 1) улучшение навыков ведения больных у медицинского персонала путем предоставления руководств по интегрированному ведению болезней детского возраста, адаптированных к местным условиям, и проведения мероприятий по пропаганде их использования; 2) общее улучшение системы здравоохранения, необходимое для эффективного ведения болезней детского возраста; 3) улучшение практики ведения больных в семье и обществе.

Принципы ИВБДВ следующие:

1. Все больные дети должны быть обследованы на наличие «общих признаков опасности», которые указывают на необходимость срочного направления или приема на стационарное лечение. Степень чувствительности и специфичности определяет диагностическую ценность клинического признака по сравнению с так называемым золотым стандартом, который по определению имеет 100% чувствительность и 100% специфичность.

2. Всех больных детей следует рутинно оценивать по основным симптомам (для детей в возрасте от 2 месяцев до 5 лет: кашель или затрудненное дыхание, диарея, лихорадка, проблемы с ухом; для младенцев в возрасте от 1 недели до 2 месяцев: бактериальная инфекция и диарея). Также необходимо рутинно проводить оценку статуса питания, прививочного статуса, проблем кормления, а также других возможных проблем у детей.

3. Необходимо принимать во внимание только ограниченное количество тщательно выбранных клинических признаков, основываясь на фактах их чувствительности и специфичности для выявления заболевания.

4. Сочетание отдельных признаков приводит к классифицированию заболевания ребенка, а не сразу к диагнозу. При этом обращают особое внимание на степень тяжести заболевания. На основании вышеизложенного принимают решение о необходимости выполнения определенных действий, основываясь на том, должен ли ребенок быть срочно направлен для оказания ему медицинской помощи на другом уровне системы здравоохранения, нуждается ли ребенок в проведении специального лечения или же ребенка можно безопасно вести на дому.

5. Руководства ИВБДВ охватывают почти все (за редким исключением) основные причины, по которым больной ребенок поступает в медицинское учреждение. Ребенок, поступающий в медицинское учреждение с хронической проблемой или менее распространенным заболеванием, может нуждаться в специальном лечении. В руководствах не описываются ведение травм или другие наиболее срочные виды неотложного лечения, необходимые при несчастных случаях и повреждениях. Процедуры ведения больных ИВБДВ предусматривают использование ограниченного числа основных лекарственных препаратов и поощряют активное участие ухаживающих за детьми в процессе лечения детей.

6. Одним из основных компонентов руководств ИВБДВ является консультирование людей, ухаживающих за детьми, по вопросам ведения больных на дому, включая вопросы кормления, приема жидкостей, а также то, когда следует вернуться в медицинское учреждение.

Процедура проведения оценки для ребенка в возрасте от 2 месяцев до 5 лет включает несколько важных этапов, которые должны быть выполнены медицинским работником: 1) сбор анамнеза и общение с ухаживающим за ребенком по проблеме у ребенка; 2) проверка на наличие общих признаков опасности; 3) проверка на наличие основных симптомов; 4) проверка статуса питания; 5) оценка кормления ребенка; 6) проверка прививочного статуса; 7) оценка по другим проблемам.

Проверка на признаки опасности больного ребенка в возрасте от 2 месяцев до 5 лет:

1) судороги;

2) летаргия/без сознания;

3) не может пить/сосать грудь;

4) рвота.

Оценка основных симптомов:

1) кашель/затрудненное дыхание;

2) диарея;

3) лихорадка;

4) проблема с ушами.

Например, для оценки больного ребенка с кашлем или затрудненным дыханием используются следующие три клинических признака:

1) частота дыхания, которая позволяет отличить детей с пневмонией от детей, у которых нет пневмонии;

2) втяжение нижней стенки грудной клетки, которая указывает на тяжелую пневмонию;

3) стридор, который позволяет выявить больных с тяжелой пневмонией, нуждающихся в приеме на стационарное лечение.

Ни один клинический признак не обладает лучшим сочетанием чувствительности и специфичности для выявления пневмонии у детей в возрасте младше 5 лет, чем частота дыхания, а именно учащенное дыхание. Даже аускультация, проведенная экспертом, менее эффективна, чем один этот признак. Пороговые значения для определения учащенного дыхания (значение, начиная с которого частое дыхание расценивается как учащенное) зависят от возраста ребенка: от 2 до 12 мес. — 50 дыхательных движений в минуту и более, от 12 мес. до 5 лет — частота дыхания 40 в минуту и более.

Термин «втяжение нижней стенки грудной клетки» обозначает движение вовнутрь костной структуры стенки грудной клетки во время вдоха и является важным признаком тяжелой пневмонии. Этот признак более специфичен, чем «межреберное втяжение», который включает только втяжение мягких тканей между ребер без участия костной структуры стенки грудной клетки. У ребенка втяжение грудной клетки определяется только тогда, когда этот признак постоянно наблюдается в покое. Возбужденное состояние, заложенный нос или сосание груди, — все это может вызвать временное втяжение грудной клетки.

Стридор — это хрипящий звук при вдохе ребенка. Дети со стридором в покое подвержены повышенному риску обструкции и должны быть направлены в стационар. У некоторых детей с легким крупом стридор наблюдается только тогда, когда они плачут или возбуждены. Это не должно служить причиной для неоправданного направления таких детей в стационар. В некоторых случаях при выдохе ребенка (когда ребенок выдыхает) слышен астмоидный звук, это не стридор.

Основываясь на сочетании перечисленных выше признаков, детей с кашлем или затрудненным заболеванием можно классифицировать по трем следующим категориям:

1. Дети, нуждающиеся в направлении в стационар с возможной тяжелой пневмонией или очень тяжелым заболеванием. Эта группа включает детей с любым общим признаком опасности, или втяжением нижней стенки грудной клетки, или стридором в покое. Дети с тяжелой пневмонией или очень тяжелым заболеванием, вероятнее всего, инфицированы инвазивными бактериальными организмами и страдают заболеваниями, которые могут представлять опасность для жизни. Это оправдывает использование инъекционных антибактериальных препаратов.

2. Дети, нуждающиеся в амбулаторном лечении с помощью антибактериальных препаратов вследствие высокой вероятности наличия у них бактериальной пневмонии. Эта группа включает всех детей с учащенным для своего возраста дыханием. Признак учащенного дыхания, как  считает ВОЗ, позволяет выявить около 80 % детей с пневмонией, которые нуждаются в лечении с помощью антибактериальных препаратов. Было доказано, что лечение, основанное на данной классификации, снижает смертность [6].

3. Дети, у которых просто кашель или простуда и которые не нуждаются в лечении с помощью антибактериальных препаратов. Такие дети могут нуждаться в лечении с помощью безопасного средства для того, чтобы облегчить кашель. Ребенок с кашлем или простудой обычно выздоравливает через одну или две недели. Однако ребенок с хроническим кашлем (более 30 дней) нуждается в дополнительной оценке (и если необходимо, в направлении в стационар) для того, чтобы исключить наличие туберкулеза, астмы или другой проблемы.

Пероральные лекарственные препараты. Всегда начинайте лечение с лекарственного препарата первого ряда. Эти препараты, обычно менее дорогостоящие, более доступные в данной стране, и их легче назначать больным. Используйте лекарственный препарат второго ряда (обычно более дорогостоящий и менее доступный) только в тех случаях, если лекарственный препарат первого ряда отсутствует или заболевание ребенка не реагирует на лечение с помощью препарата первого ряда. Медицинский работник должен также обучить мать или ухаживающего за ребенком, как давать оральные лекарственные препараты на дому. Выбор антибактериального препарата должен быть основан на том факте, что большинство пневмоний бактериальной природы у детей вызываются Streptococcus pneumoniae или Haemophilus influenzae.

Безопасное средство для лечения кашля и простуды. Не существует фактов, доказывающих, что коммерческие средства для лечения кашля и простуды являются более эффективными, чем простые домашние средства для облегчения кашля или смягчения воспаленного горла. Нежелательно пытаться подавить кашель, поскольку кашель — это физиологический рефлекс для выведения выделений из нижней части дыхательных путей. Грудное молоко само по себе является эффективным средством для смягчения горла.

Консультирование матери или ухаживающего за ребенком. Осмотренный в медицинском учреждении ребенок нуждается в продолжении лечения, кормления и приема жидкостей на дому. Очень важно наладить эффективное общение с матерью или лицом, ухаживающим за ребенком. Мать или ухаживающий за ребенком должны уметь определять, улучшается состояние ребенка или ухудшается. Успех проведения лечения на дому зависит от того, насколько хорошо мать или ухаживающий за ребенком умеют проводить лечение, понимают его важность и знают, когда следует вновь посетить медицинского работника. Некоторые советы очень простые; другие рекомендации включают обучение матери или ухаживающего за ребенком тому, как выполнять определенные действия. При обучении матери лечению ребенка используйте три основных этапа обучения: предоставьте информацию; покажите пример; предоставьте матери возможность попрактиковаться.

При обучении матери или ухаживающего за ребенком: 1) используйте слова, понятные матери; 2) используйте знакомые ей вспомогательные средства; 3) обеспечивайте обратную связь, хвалите за то, что было сделано правильно, и вносите необходимые изменения; 4) предоставьте возможность для дополнительной практики, если необходимо; 5) просите мать или ухаживающего за ребенком задавать вопросы и отвечайте на них. В заключение очень важно проверить, как мать или ухаживающий за ребенком поняли ваши объяснения. Содержание конкретных рекомендаций будет зависеть от состояния ребенка.

Ниже перечислены основные элементы, которые необходимо включить в процесс консультирования матери или ухаживающего за ребенком.

1. Дайте совет продолжать кормление и увеличить объем потребляемых жидкостей во время болезни.

2. Обучите, как давать оральные лекарственные препараты или как лечить местную инфекцию.

3. Консультируйте по проблемам кормления (если есть).

4. Дайте совет, когда следует вновь посетить медицинское учреждение.

Глубоко убеждены, что стратегию интегрированного ведения болезней детского возраста в первичной медико-санитарной помощи детям целесообразно внедрять в преподавание педиатрии на до- и последипломном этапе и широко использовать в практике педиатрии и семейной медицины Украины.